ГРИПП

Аннотация:

Рассмотрены этиология, патогенез, симптоматика гриппа, а также современные подходы к его лечению. Ключевые слова: грипп, интоксикационный синдром, гемагглютинин, нейраминидаза, препараты интерферона. Грипп (от фр. grippe) - острое инфекционное заболевание дыхательных путей, которое вызывает вирус гриппа. Грипп входит в группу острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и вместе с ОРВИ занимает 1-е место в мире по частоте и числу случаев заболевания; на долю гриппа и ОРВИ приходится 95% от всех случаев инфекционных заболеваний. Первое упоминание о гриппоподобном состоянии было сделано отцом медицины Гиппократом в 412 г. до н.э. В начале 1173 г. возникли первые массовые эпидемические вспышки гриппа, а первая глобальная пандемия гриппа произошла в 1580 г. В 1889-1890 гг. гриппом, в дальнейшем верифицированным как H2N8, переболели около половины населения Земли. В 1918-1919 гг. во время пандемии H1N1 (испанки) умерли приблизительно 50-100 млн человек, или 2,7-5,3% населения. Заразились гриппом около 550 млн человек, или около 30% населения. В 50-х годах XX века произошла эпидемия H2N2 - азиатского гриппа, повлекшая за собой более 70 тыс. летальных исходов. Этиология: Достоверно вирусная природа гриппа установлена в 1933 г. в Англии Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу, выделившими специфический пневмотропный вирус из легких хомячков, зараженных смывами из носоглотки больных гриппом, и обозначенный ими как вирус гриппа типа А. В 1940 г. Френсисом и Мэджилом был открыт вирус гриппа типа В. В 1947 г. Тейлор выявил новый вариант вируса гриппа - типа С. Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры, тогда как вирус гриппа типа А быстро меняется, образуя новые подтипы и антигенные варианты. Антигенная структура вирусов гриппа типа А за прошедшие годы претерпела значительные изменения. В 1946-1957 гг. выявлены новые варианты вируса гриппа А - А1 и А2, а выделенные в последующие годы вирусы значительно отличаются по антигенным свойствам от вируса гриппа А2. Вирусы гриппа представляют собой РНК-содержащие ортомиксовирусы с размерами частиц 80-120 нм. В состав вирусов гриппа входят различные антигены. В сердцевине вируса содержится одноцепочечная отрицательная цепь РНК, которая состоит из 8 фрагментов, кодирующих 10 вирусных белков. Фрагменты РНК состоят из общей белковой оболочки, которая объединяет их, образуя нуклеопротеид. Липидная оболочка снаружи покрывает вирус. За присоединение к клетке отвечает гемагглютинин, а способность вирусной частицы проникать в клетку-хозяина и выходить из клетки после размножения зависит от нейроминидазы. Нуклеопротеид или S-антиген имеет постоянную структуру и определяет тип вируса (А, В или С). Поверхностные антигены (такие, как гемагглютинин и нейраминидаза - V-антиген) изменчивы и определяют штаммы вируса одного типа. Патогенез: В патогенезе гриппа можно выделить 5 основных фаз патологического процесса: I - репродукция вируса в клетках дыхательных путей; II - вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции; III - поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе дыхательного тракта; IV - возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма; V - обратное развитие патологического процесса. Вирусы гриппа избирательно поражают эпителий респираторного тракта (чаще - трахеи). Они размножаются в клетках цилиндрического эпителия, вызывают в них дегенеративные изменения, используют содержимое эпителиальных клеток для синтеза новых вирусных частиц. Массированный выход уже зрелых вирусных частиц часто сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а развивающийся вследствие этого некроз эпителия способствует разрушению естественного защитного барьера и приводит к вирусемии. Вирусные токсины совместно с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают поражающее токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную (центральную и вегетативную) и другие системы организма. Инфекция, вызванная вирусом гриппа, подавляет иммунитет, а при попадании в организм вторичной бактериальной флоры через пораженную поверхность слизистой оболочки дыхательных путей может приводить к развитию осложнений. В основном инфекция передается воздушно-капельным путем. Иногда передача возбудителя осуществляется бытовым путем, через предметы обихода. Первый период заболевания сопровождается максимальной концентрацией вирусных частиц вокруг больного. Частицы размером >100 мкм (крупнокапельная фаза) быстро оседают. Рассеиваются они в радиусе не более 2-3 м. Инкубационный период длится от нескольких часов до 3 дней, в среднем - 1-2 дня. Классификация гриппа По тяжести течения выделяют: легкую форму гриппа; она характеризуется умеренной температурной реакцией (до 38°С), нерезко выраженными симптомами интоксикации (умеренная головная боль, слабость, недомогание, мышечные и суставные боли); катаральные симптомы могут отсутствовать; среднетяжелую форму: температура тела -в пределах 38,1-39,5°С, синдром общей интоксикации выражен; тяжелую форму - острейшее начало заболевания, температура тела - >40°С. Лихорадка длительная, с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингиальными симптомами); выражен геморрагический синдром. По течению выделяют: типичную форму; характерны типичные клинические проявления: высокая температура, озноб, головная боль, сухой кашель, першение или боль в горле, общая слабость, недомогание, боль в суставах и мышцах, одышка; длительность заболевания - 7-14 дней; атипичная форма, чаще встречающаяся в межэпидемический период и протекающая с клинической симптоматикой легкой формы гриппа без лихорадки и катаральных явлений; молниеносный грипп; характеризуется быстрым развитием интоксикации, геморрагического синдрома и вирусной пневмонии с отеком легких, быстрым течением (около 3 дней) и высокой вероятностью летального исхода. Клиническая картина Начало гриппа - острое, чаще всего заболевание начинается с озноба. В первые сутки температура достигает максимальных цифр (38,5-40°С). Клиника гриппа проявляется общим токсикозом и поражением респираторного тракта. Вместе с лихорадкой возникают головная боль, чаще - с локализацией в лобной области и в области надбровных дуг, адинамия, гипергидроз, апатичность, мышечная боль, слабость. Появляются и глазные симптомы: боль в глазных яблоках, сильнее проявляющаяся во время их движений или при надавливании на них, слезотечение, светобоязнь. Симтоматика поражения респираторного тракта сопровождается чувством першения в горле, сухим кашлем, заложенностью в носу и осиплостью голоса. При объективном обследовании выявляются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, блеск глаз, гипергидроз. Впоследствии может возникнуть герпетическая сыпь в области губ и носогубного треугольника. На слизистой оболочке зева выявляются гиперемия и мелкая зернистость. Со стороны системы органов дыхания наблюдаются ринит, фарингит и ларингит. Особенно характерно поражение трахеи, более выраженное, чем поражение других отделов респираторного тракта. Поражение легких (гриппозная пневмония) рассматривается как осложнение гриппа. В разгар болезни возможно появление выраженных менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), их длительность не превышает 1-2 дней. Цереброспинальная жидкость - без особенностей. Анализ крови при неосложненном гриппе характеризуется лейкопенией или нормоцитозом, нейтропенией, эозинопенией, относительным лимфомоноцитозом, а СОЭ - в пределах нормы. Как уже говорилось, по клиническому течению выделяют 3 формы гриппа: легкую (амбулаторную); средней тяжести; тяжелую. Легкая форма гриппа характеризуется поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей и развитием острого катарального риноларинготрахеобронхита, небольшим повышением температуры тела (до 38°С), умеренной головной болью и катаральными явлениями. Артериальное давление (АД) - в пределах нормы, частота сердечных сокращений (ЧСС) не превышает 90 в минуту, частота дыхательных движений (ЧДД) - 24 в минуту. Грипп средней тяжести характеризуется вовлечением в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол совместно со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей. Температура - фебрильная, достигает 38-40°С. Умеренно выражен синдром общей интоксикации. Частота пульса -90-120 в минуту. АД - ниже нормы, ЧСС - 100-110 в минуту, ЧДД >25 в минуту. Для этой формы гриппа типично наличие сухого кашля и загрудинной боли. Течение гриппа средней тяжести в целом благоприятное: полное выздоровление наступает через 2-3 нед. У ослабленных людей, стариков, детей, а также больных сердечно-сосудистыми заболеваниями пневмония может приобрести хроническое течение, явиться причиной сердечно-легочной недостаточности и смерти. Тяжелая форма гриппа. Существует 2 типа тяжелой формы гриппа: 1) гриппозный токсикоз; 2) грипп с преимущественными легочными осложнениями. При 1-м типе наиболее ярко проявляется выраженная общая интоксикация, обусловленная цитопатическим и вазопатическим действием вируса. Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, резким подъемом температуры (>40°) и длительной, трудно снижающейся лихорадкой с ярко выраженными интоксикационными симптомами (сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, бред, анорексия, тошнота, рвота, судороги, менингеальные симптомы, редко - энцефалитический синдром). Частота пульса - >120 в минуту, часто он слабого наполнения и аритмичен; систолическое АД <90 мм рт. ст., сердечные тоны глухие, ЧДД >28 в минуту. Кашель - мучительный, выраженный, не приносящий облегчения, резкие и длительные боли за грудиной; возможны носовые кровотечения. Постепенно степень воспалительно-деструктивных поражений нарастает от трахеи к бронхам и легким. Возможно наличие в гортани и трахее фибринозно-геморрагического воспаления с обширными участками некроза в слизистой оболочке и язвообразованием. Происходит вовлечение в патологический процесс всех слоев бронхов с развитием фибринозно-геморагического или язвенно-некротического панбронхита. В результате наличия диффузного бронхиолита возможно распространение воспалительного процесса на легочную ткань с развитием пневмонии. Лечение Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях, тяжелых и осложненных - в инфекционном стационаре. В период лихорадки больной гриппом должен соблюдать постельный режим, употреблять большое количество жидкости с высоким содержанием витаминов; особенно важны в этот период витамины С и Р (чаи, компоты, настои шиповника, фруктовые соки, морс, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно у пожилых людей с высокими цифрами АД, необходимо включать в рацион зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витамин Р (рутин, кверцетин) совместно с 300 мг/сут аскорбиновой кислоты. Для снижения сильных головных и мышечных болей, сокращения времени проявления токсикоза, а также ослабления воспалительных изменений в дыхательных путях используют комплексный препарат антигриппин (состав: ацетилсалициловая кислота - 0,5 г; аскорбиновая кислота - 0,3 г; кальция лактат - 0,1 г; рутин и димедрол - по 0,02 г) в течение 3-5 дней, по 1 порошку 3 раза в день. Возможен прием колдрекса или аспирина упса с содержанием витамина С либо анальгетиков - панадола, темпалгина, седалгина по 1 таблетке 2-3 раза в день. В комплексном лечении пациентов с тяжелыми формами гриппа применят этиотропную терапию вместе с симптоматической и патогенетической. Высокоэффективен противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин). Его необходимо вводить в ранний период болезни по 3-6 мл внутримышечно с интервалом 8-12 ч (детям - 0,15-0,2 мл/кг/сут) до появления выраженного терапевтического эффекта. Дезинтоксикационную патогенетическую терапию можно усилить введением внутривенно неокомпенсана (гемодеза) в дозе 200-300 мл, реополиглюкина - 400 мл, растворов 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой, рингерлактата (лактасоль) - всего до 1,5 л/сут на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса (фуросемида) - 2-4 мл для снижения вероятности развития отека легких и мозга. В качестве средств этиотропной терапии применяют 2 класса препаратов: ингибиторы нейраминидазы и ингибиторы М2 (производные адамантана). Отдельную группу составляют препараты интерферона, оказывающие выраженное противовирусное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Ингибиторы нейраминидазы - озельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Relenza), эффективность которых доказана при лечении гриппа. Они высокоактивны в отношении различных штаммов гриппа, в том числе «птичьего». Воздействуя на вирусы, они подавляют их распространение в организме, снижают тяжесть и выраженность симптомов заболевания, сокращают его продолжительность, снижают вероятность проявления вторичных осложнений. Однако имеются сведения, согласно которым названные препараты способны вызывать ряд побочных эффектов, среди которых - тошнота, рвота, диарея, а также психические расстройства: нарушение сознания, галлюцинации, психозы. Имеются также данные о возникновении устойчивости штаммов вируса гриппа к Тамифлю. Необходимо отличать противовирусный препарат Тамифлю от лекарственного средства Терафлю, которое позволяет лишь снять симптомы болезни. Ингибиторы М2 (амантадины). Действие амантадина и римантадина направлено на блокирование протоновых насосов и предотвращение попадания вируса гриппа в клетки. Препараты интерферона. При лечении и профилактике гриппа применяют препараты интерферона, а также индукторы интерферона. К ним относят такие препараты, как ингарон, гриппферон, амиксин, реаферон-ЕС липосомальный. Указанные препараты обладают как противовирусными, так и иммуностимулирующими свойствами. Их побочные эффекты связаны с воздействием высоких доз интерферона, применяемых в течение длительного времени, вводимых путем инъекций и используемых для лечения таких видов патологии, как гепатиты. Высокие дозы интерферона часто вызывают недопустимые побочные реакции, в связи с чем неоправданно их использование для лечения и профилактики ОРВИ. Для лечения и профилактики гриппа в России применяют интерферон в небольших дозах (во врачебной практике используются человеческий лейкоцитарный интерферон в ампулах, в виде сухого порошка или капель в нос «Гриппферон», которые содержат рекомбинантный интерферон); нет данных, насколько эффективна такая профилактика. Один из активных современных противогриппозных препаратов - Арбидол - оригинальный лекарственный препарат с прямым противовирусным действием. Используется для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ. Ему присущи мягкие иммуномодулирующие, интерферониндуцирующие и антиоксидантные эффекты. Арбидол был создан в 1974 г. во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте им. Серго Орджоникидзе (ВНИХФИ), на базе которого учреждено ОАО «ЦХЛС-ВНИХФИ». На разных этапах работы создание препарата проводилось совместно с НИИ медицинской радиологии АМН СССР (НИИМР) и Ленинградским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (ЛенНИИЭМ). Вещество, послужившее основой для препарата, оказывает противовирусное действие. Оно было получено группой ученых из ВНИХФИ и НИИМР - А.Н. Гриневым, Ф.А. Трофимовым, Н.Г. Цышковой, Г.Н. Першиным, Н.С. Богдановой и И.С. Николаевой. Изначально препарат предполагали применять для профилактики и лечения гриппа типа А и острых респираторных заболеваний. В 1986 г. во ВНИХФИ и ЛенНИИЭМ было изучено благоприятное действие препарата для лечения и профилактики гриппа типа В. Противовирусная активность Арбидола подтверждена независимыми лабораториями разных стран - США, Великобритании, Австралии, Франции, Китая. Показана его высокая эффективность в отношении как вирусов гриппа А и В, включая подтипы H1N1, H2N2, H3N2 и H5N1, так и ряда других возбудителей ОРВИ (аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, в том числе возбудитель атипичной пневмонии). Арбидол представляет собой наиболее изученный препарат из имеющихся на рынке отечественных противовирусных препаратов, активных в отношении как вирусов гриппа, так и ОРВИ. В доклиническом и клиническом испытании Арбидола принимали участие ведущие научные центры и клиники нашей страны: НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского, НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. Г.Н. Габричевского, НИИ гриппа, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Противовирусная активность Арбидола подтверждена в исследованиях in vitro и in vivo, выполненных в ведущих научных центрах России, независимых лабораториях США, Великобритании, Австралии, Франции, Китая и других стран. Был доказан положительный эффект препарата в отношении вирусов гриппа А и В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1) и A(H5N1), а также в отношении ряда других возбудителей ОРВИ (аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус и др.). Высокая активность Арбидола проявляется и в отношении римантадин- и осельтамивир-резистентных штаммов, что позволяет рассматривать его как препарат, эффективный в лечении гриппа, вызванного данными штаммами. В настоящее время сохраняется интерес к Арбидолу как у российских, так и у зарубежных вирусологов. В 2009 г. группа ученых из России и Англии опубликовала в журнале (Antiviral Research» результаты исследования, проводимого для изучения особенностей механизма противовирусного эффекта препарата Арбидол. Для детального изучения механизма этого эффекта использовали подход, применяющийся для исследования всех известных противогриппозных препаратов с доказанной противовирусной активностью, в том числе занамивира (Реленза) и осельтамивира (Тамифлю). Механизм противовирусного эффекта Арбидола: препарат воздействует на начальных стадиях вирусной репродукции и способствует слиянию вирусной липидной оболочки с клеточными мембранами, что предотвращает попадание вируса гриппа внутрь клетки. Мишенью, на которую оказывает влияние препарат, является поверхностный белок вируса гриппа гемагглютинин. Арбидол взаимодействует с гемагглютинином вируса гриппа, увеличивает его устойчивость к конформационным изменениям, которые индуцируются низким рН, и как следствие - ингибирует весь процесс слияния оболочки вируса с мембранами эндосом, предотвращая проникновение вируса внутрь клеток. Показательно, что шанс возникновения резистентности вируса гриппа к Арбидолу значительно ниже, чем таковой у таких противовирусных препаратов, как римантадин и амантадин. Результаты исследования и сам факт их публикации во всемирно известном научном издании - свидетельство международного признания Арбидола. Было проведено новое исследование с участием зарубежных авторов, результаты которого опубликованы в 2011 г. в «Journal of Medical Virology». Анализировалась противовирусная активность Арбидола в отношении вирусов гриппа A (H3N2) и В и ряда других вирусов, вызывающих инфекции респираторного тракта (респираторно-синтинциального вируса, вируса парагриппа человека 3-го типа, полиовируса 1-го типа, риновируса, вируса инфекционного бронхита птиц, вируса нейролимфоматоза птиц). Была доказана высокая противовирусная активность Арбидола ко всем группам вирусов, которые были заявлены в исследовании. В очередной раз был подтвержден и механизм прямого противовирусного действия препарата. При изучении активности Арбидола в отношении вируса гриппа A (H3N2) на клеточной линии Vero, имеющей генетический дефект в выработке интерферонов, выявлено, что противовирусная активность препарата не связана с индукцией синтеза интерферона-а; этот эффект обусловлен его прямым противовирусным действием на вирус гриппа. Арбидол включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также рекомендован Минздравсоцразвития Российской Федерации для профилактики и лечения гриппа, вызванного высокопатогенным вирусом типа A H1N1. Препарат выпускается в таблетках и капсулах по 50 и 100 мг. Арбидол дает иммуномодулирующий эффект, обладает интерферониндуцирующей активностью, оказывает стимулирующее влияние на гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную функцию макрофагов, вызывает повышение устойчивости организма к вирусным инфекциям, снижает вероятность развития осложнений, связанных с вирусной инфекцией, и обострений хронических бактериальных заболеваний. Его эффективность проявляется снижением выраженности общей интоксикации и клинических проявлений, укорочением продолжительности болезни. Он представляет собой препарат с низким токсическим действием (LD50 >4 г/кг). Отрицательного воздействия на организм при применении препарата в рекомендованных дозах не выявлено. Арбидол быстро абсорбируется и распределяется по органам и тканям. Наибольшая концентрация препарата в плазме крови достигается через 1,2-1,5 ч. Период его полувыведения -17-21 ч. Арбидол применяется в лечении и профилактике гриппа А и В, ОРВИ, при тяжелом остром респираторном синдроме (ТОРС, в том числе - осложненном бронхитом, пневмонией), при вторичных иммунодефицитных состояниях, в комплексной терапии хронического бронхита, пневмонии и рецидивирующей герпетической инфекции, для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и нормализации иммунного статуса, в комплексной терапии острых кишечных инфекций ротавирусной этиологии у детей старше 3 лет. Принимают Арбидол внутрь, до еды. Разовая доза: детям от 3 до б лет - 50 мг, от 6 до 12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым - 200 мг (2 капсулы по 100 мг или 4 капсулы по 50 мг). Для неспецифической профилактики: при непосредственном контакте с больными гриппом и другими ОРВИ - детям от 3 до б лет - 50 мг, от 6 до 12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым -200 мг 1 раз в день в течение 10-14 дней. Для лечения: при гриппе, других ОРВИ без осложнений детям от 3 до 6 лет - 50 мг, от б до 12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым - 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 ч) в течение 5 сут. При гриппе, других ОРВИ с развитием осложнений (бронхит, пневмония и др.) детям от 3 до 6 лет - 50 мг, от 6 до 12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым - 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 ч) в течение 5 сут, затем - разовая доза 1 раз в неделю в течение 4 нед. При лечении тяжелых форм гриппа с выраженными токсическими проявлениями применяют кортикостероидные препараты - предни-золон 90-120 мг/сут или эквивалентные дозы других глюкокортикостероидов, 10 000-20 000 ЕД контрикала, а также сердечные средства (0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина К 1 мл внутривенно в капельнице). Проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры. При учащенном дыхании (>40 в минуту) и нарушении ритма дыхания больных переводят на искусственную вентиляцию легких. Вакцинация - традиционный способ предупреждения заражения вирусом гриппа. Она проводится соответствующей ведущему штамму противогриппозной вакциной и содержит, как правило, антигены 3 ведущих штаммов вируса гриппа, отбирающихся на основе рекомендаций ВОЗ. Вакцины против гриппа делят на живые и инактивированные. Инактивированные вакцины подразделяются на цельновирионные, расщепленные и субъединичные. В России в последние годы наиболее часто используется субъединичная вакцина Гриппол.

Авторы:

Издание: Медицинская сестра
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.19-24. Библ. 8 назв.
Просмотров: 3032