Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

МАЛЯРИЯ


Аннотация:

Приводятся сведения о малярии, выяснении патогенеза заболевания с целью разработки новых методов диагностики, лечения, профилактики и ухода за больными. Более 1/3 населения земли подвержены риску заражения малярией, что относит эту проблему к ряду самых значительных вопросов мирового здравоохранения. Ключевые слова: малярия, лихорадка, малярийный плазмодий. Малярия (итал. mala aria - «плохой воздух», ранее известная как «болотная лихорадка») - заболевание, вызванное простейшими паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium. В настоящее время описано более 150 их видов, способных заражать млекопитающих, птиц и рептилий. Несмотря на наличие такого большого количества хозяев, в целом возбудители малярии являются специфическими для хозяина. Например, люди являются естественными хозяевами для 5 видов: Р. vivax - возбудитель 3-дневной малярии, P. malariae - возбудитель 4-дневной малярии, P. falciparum -возбудитель тропической малярии, P. ovale - возбудитель 3-дневной овалемалярии и P. mowlesi, ранее относившаяся к зоонозам. В жизненном цикле Plasmodium участвуют комары рода Anopheles, которые и являются переносчиками заболевания. Первые детальные описания малярии как самостоятельного заболевания принадлежат женевскому врачу R. Morton («Pyretologiae opera medica»,1696) и итальянцу F. Torti (1712), которые отметили положительный эффект от использования для лечения больных «перуанской коры». Импульсом к более глубокому изучению малярии стали работы выдающегося английского врача Т. Sydenham (1624-1689), который подробно описал приступы малярии и отметил особую тяжесть приступов, идентифицируемых как тропическая малярия. Он указал на сезонное появление заболевания в летнее время, установил терапевтический эффект 6-кратного приема порошка из хинной коры и возможность его применения для дифференциальной диагностики малярии и других лихорадок. Итальянский исследователь G. Lancisi обосновал связь малярии с заболоченной местностью, где имеется много комаров. Стоит отметить, что клиническая симптоматика отсутствует в момент размножения плазмодий в печени и ярко выражена в период эритроцитарного цикла, продолжительность которого зависит от их вида. У P. knowlesi самый короткий цикл, приблизительно 24 ч, тогда как у P. falciparum, P. vivax и P. ovale он составляет приблизительно 48 ч, а у P. malariae - уже 72 ч. Поэтому без адекватного лечения количество плазмодий будет увеличиваться примерно каждые 24, 48 или 72 ч в зависимости от их вида. Эпидемиология: Группы риска заражения - беременные женщины, маленькие дети, пожилые люди, лица с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ-инфицированных). Они являются группой риска развития тяжелой малярии P. falciparum. Стойкий иммунитет может быть приобретен после длительного повторного воздействия инфекции P. falciparum (например, у жителей Мозамбика, Малави, Танзании, Республики Конго и Уганды). В Южной Африке заражение малярией, как правило, происходит в период между маем и сентябрем. Поскольку симптомы малярии очень неспецифичны, высокий уровень настороженности - самое важное условие правильной диагностики. Малярию следует подозревать у любого человека с острым фебрилитетом и любым из перечнеленных ниже симптомов, а также при факте выезда из эндемичного района или проживания в нем. Не исключены и случаи транспортировки инфицированных москитов в неэндемичные районы. Патогенез: Малярийная инфекция развивается после укуса комара Anopheles, зараженного паразитами Plasmodium в форме спорозоитов, которые попадают в кровоток. Спорозоиты мигрируют в печень, и беспорядочно размножаются в следующие 7-10 дней. Это время принято считать инкубационным периодом без симптомов заболевания. Затем паразиты в форме мерозоитов выходят из клеток печени и в везикулах проникают в капилляры легких. Везикулы в конечном счете распадаются в капиллярах, высвобождая мерозоиты, которые вторгаются в эритроциты и размножаются в них. Когда клетки крови разрываются от перенаполнения, паразиты вторгаются в большее количество эритроцитов. Клинические симптомы этого периода - фебрильная лихорадка, синхронизированная с разрывом инфицированных эритроцитов и высвобождением из них паразитов. В некоторых инфицированных клетках крови вместо того, чтобы беспорядочно реплицироваться, мерозоиты развиваются в половые формы (гаметоциты), которые циркулируют в кровотоке и вновь захватываются комарами во время укусов. Захваченные комарами гаметоциты развиваются в зрелые половые клетки (гаметы) и, пройдя цикл развития, доходят до слюнных желез комара. Цикл заражения человека начинается снова, когда москит кусает другого человека. Как уже отмечалось, симптомы заболевания связаны с разрывом инфицированных эритроцитов и высвобождением малярийных токсинов, которые активируют мононуклеарные клетки периферической крови и стимулируют выделение цитокинов. Считается, что баланс между воспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами, факторами роста и эффекторными молекулами определяет тяжесть заболевания. Исследования показали увеличение уровней интерлейкинов (ИЛ)-1В, ИЛ6, ИЛ8 и фактора некроза опухоли на поздних стадиях и при тяжелом течении. Малярийная инфекция сопровождается снижением концентрации витамина А в сыворотке крови с in 20 до <70 мкмоль/л. Доказано, что P. falciparum выборочно поглощает витамин А из тканей хозяина. Селективное поглощение витамина А было показано Y. Mizuno в исследовании, в котором стандартный изолят паразита культивировался с меченым витамином А в концентрациях витамина, обычно присутствующего в сыворотке человека. Меченый витамин А накапливался у паразитов в зависимости от уровня паразитемии. Предполагается, что симптомы малярии вызываются эндогенной формой интоксикации витамина А, вызванной паразитами после их выхода из печени. Согласно этой гипотезе, паразиты выделяются из печени, заполненной витамином А, и используют его в качестве дестабилизатора клеточной мембраны, чтобы вторгнуться в эритроциты, вызывая гемолиз и анемию. Другие симптомы заболевания - лихорадка, головная боль, мышечные боли, желудочно-кишечные симптомы, судороги, кома, респираторный дистресс-синдром и ретинопатия - также могут отражать индуцированную паразитом токсичность витамина А в головном мозге и других органах после транспортировки эритроцитов и высвобождения токсичных доз витамина А. Необходимо отметить, что рети-ноиды в низких концентрациях действуют как факторы роста, а в высоких концентрациях являются прооксидантными, цитотоксическими, мутагенными и тератогенными элементами, особенно когда они не связаны с белком. Клиническая картина: Симптомы и признаки малярии могут появляться уже через 7 дней после инфицирования; обычно это происходит в период с 10-го до 21-го дня после укуса зараженного комара. Пролонгация инкубационного периода может возникать у пациентов после неадекватной антибиотикотерапии. Редкое исключение - затяжной инкубационный период для Р. Falciparum, который может продлиться от 6 до 18 мес, а малярия, вызванная P. vivax, P. ovale или P. malariae, может затянуться до 12 мес, до момента первых клинических проявлений. К типичным симптомам малярии можно отнести лихорадку, озноб, потливость, судороги (с холодным потом и дрожью), головную боль, боли в мышцах и суставах, общее недомогание, летаргию, усталость, потерю аппетита (у детей старшего возраста и взрослых), дискомфорт в области живота, диарею, тошноту и рвоту, кашель (у маленьких детей) и гепато- и спленомегалию. Дифференциальная диагностика этого заболевания представляет определенные трудности, так как любая форма малярии очень изменчива и может имитировать множество других заболеваний, включая грипп, вирусный гепатит, менингит, энцефалит, сепсис, брюшной тиф и т.п. Поскольку возможно быстрое прогрессирование заболевания, необходим мониторинг пациента в течение, как минимум, первых 24 ч. Сигналами к обязательной госпитализации являются тяжелое течение малярии, а также такие опасные симптомы, как отказ от воды, повторная и многократная рвота, наличие судорог, летаргическое состояние, слабость, не позволяющая сидеть или стоять. Пациенты, входящие в группу риска -беременные женщины и кормящие матери, дети грудного и раннего возраста, люди старше 65 лет, лица с перенесенной ранее спленэктомией и синдромом иммунодефицита. Отметим, что почечная недостаточность, как правило, является ранним осложнением тяжелой малярии и гораздо чаще встречается у взрослых пациентов, чем у детей. Почечная дисфункция при малярии развивается вследствие гиповолемии, внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурии и секвестрации зараженными эритроцитами почечной сосудистой сети, что может привести к острому трубчатому некрозу и острой почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность при малярии обычно обратима, требуется надлежащее лечение. Диагностика: После того как малярия заподозрена по клиническим признакам, необходимо получить лабораторное подтверждение наличия паразитов малярии в организме пациента. Диагноз малярии может быть поставлен путем прямого выявления паразитов в мазках крови. Традиционно используют 2 типа мазков - тонкий и толстый (так называемую толстую каплю). Тонкий мазок более специфичен и позволяет определить разновидность малярийного плазмодия, поскольку внешний вид паразита (форма его клеток) при данном типе исследования лучше сохраняется. Данный простой, но при этом эффективный стандартный метод позволяет напрямую зафиксировать клетку плазмодия. Помимо этого, достоверный способ диагностики - обнаружение нуклеиновой кислоты паразита в крови благодаря полимеразной цепной реакции (ПЦР). Новые чувствительные иммунологические методы обнаружения антигенов плазмодия дали многообещающие результаты, облегчающие индивидуальную диагностику малярии. Специфические антитела серологическим методом выявить удается редко, но если таковые имеются, они тоже могут способствовать успеху скрининговых эпидемиологических исследований. Прямая диагностика заражения малярией была и остается краеугольным камнем эффективности выявления и своевременного лечения малярии с 1880 г., когда французский армейский хирург А. Лаверан впервые выявил и описал паразитов малярии в крови у ряда солдат в Алжире. Стоит отметить, что при ранней диагностике в большинстве случаев в рутинных анализах крови наблюдаются тромбоцитопения, анемия и снижение гематокрита без существенных изменений лейкоцитарной формулы. Лечение: Выбор метода лечения больного малярией зависит от вида возбудителя с учетом его возможной устойчивости к противомалярийным препаратам (в случае завоза - определение эндемичного очага по данным анамнеза), клинической картины, степени тяжести заболевания, наличия осложнений. Лечение малярии предусматривает постельный режим и медикаментозное лечение: средства этиотропной терапии, патогенетической терапии, симптоматической терапии. Рассмотрим наиболее важный элемент лечения малярии. Рекомендовано максимально быстрое начало этиотропной терапии противомалярийными препаратами: аминохинолинами, хинолинметанолами или производными артемизинина. Существует ряд эффективных комбинированных противомалярийных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике. Следует подчеркнуть, что задержка начала этиотропного лечения повышает риск смерти. Лечение должно быть начато, как только малярия диагностирована. Если диагноз малярии не может быть подтвержден (недоступность ПЦР и микроскопии или отрицательный результат теста, несмотря на отягощенный эпидемический анамнез), решение о начале эмпирической этиотропной терапии должно базироваться на клинических признаках. В большинстве случаев мазок крови или экспресс-анализ малярии, вероятно, дадут положительный результат. Однако не исключен и отрицательный результат в случае анализа мазка при типичной симптоматике из-за секвестрации зараженных эритроцитов. У пациентов, которым необходима эмпирическая терапия по поводу малярии, необходимо взять кровь на анализ до лечения противомалярийными препаратами и продолжать искать альтернативные диагнозы, наблюдая за пациентом. Выбор химиотерапии при малярии основан на: дифференцировке паразита (хотя первоначальное лечение не различается при любых видах паразита, а назначается пролонгированный, дополнительный 14-дневный курс примахином для эрадикации P. ovale и P. vivax); характеристике пациента (возраст, беременность, сопутствующие заболевания, аллергия, сопутствующие лекарства); наличии или отсутствии рвоты (повторная рвота указывает на необходимость парентерального лечения). Принципиально важно знать, что через 1 сут после начала этиотропного лечения уровень паразитемии должен снизиться на >25%, на 3-й день не должен превышать 25% от исходного. Если через 48 ч от начала лечения паразитемия существенно не уменьшается, необходимо сменить препарат или схему лечения. В первые часы приема препарата больному необходимо наблюдение врача, поскольку возникновение рвоты в ответ на прием препарата достаточно широко распространено среди больных малярией. Лечение необходимо продолжать, а при невозможности приема энтеральных форм препаратов переходить на парентеральные. Рвота - одна из самых распространенных причин неудачи лечения установленной малярии. Стертая клиническая картина может привести к недооценке тяжести заболевания, снижению дозы препарата и спровоцировать ряд осложнений, несмотря на проводимую химиотерапию. Помимо проведения этиотропной терапии, необходимо контролировать реакцию организма на лечение и корректировать состояние пациента, в частности психическое, дыхательную функцию, диурез и эктеричность кожных покровов. Регидратация и нормализация водно-электролитного состояния должны быть неотъемлемой частью лечения. При необходимости купирования лихорадки назначают антипиретики (парацетамол). Следует с осторожностью относиться к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов и аспирина, поскольку они способны увеличить риск развития почечной и печеночной недостаточности у пациентов с малярией. Индивидуальная профилактика заболевания у лиц, находящихся в эндемичных очагах, складывается из химиопрофилактики и защиты от комаров (применение репеллентов, засетчивание окон и т.д.). Прием химиопрепаратов начинают за 4-5 дней до въезда в малярийный район, продолжают на протяжении всего периода пребывания в нем и, что особенно важно, в течение 4-6 нед после выезда из очага. В эндемичных очагах, где отсутствует хлорохинустойчивая малярия, применяют делагил по 0,5 г в неделю. В очагах, где риск встречи с хлорохинустойчивой малярией незначителен, используется комбинация делагила с прогуанилом (бигумалем). В высокоэндемичных зонах, где широко распространена хлорохинустойчивая тропическая малярия (Таиланд, Филиппины), применяют комбинацию мефлохина с доксициклином. Существенная задача эффективной борьбы с малярией - преодоление диагностических трудностей в эндемичных областях с целью обнаружения паразитов у бессимптомных лиц, которые являются резервуарами инфекции и могут ее передать. При безусловной эволюции методов диагностики за последние несколько десятилетий, микроскопия все еще является наиболее широко используемым методом, несмотря на ее низкую чувствительность и специфичность в случае малярии. Более дорогие методы исследования типа ПЦР невозможно включить в число скрининговых, что побуждает к разработке экспресс-тестов, оптимальных по всем параметрам.

Авторы:

Скворцов В.В.
Кулинич А.В.
Мирзоян С.К.

Издание: Медицинская сестра
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.28-31. Библ. 10 назв.
Просмотров: 459

Рубрики
Ключевые слова
anopheles
falciparum
in
knowlesi
malariae
medica
plasmodium
vivax
адекватность
активирующие
алжир
аллергия
альтернативная
аминохинолины
анализ
анамнез
английский
анемия
антибиотикотерапия
антиген
антипиретик
антитела
аппетит
артемизин
аспирин
базы
баланс
белковая
беременностей
беременных
бессимптомное
болезни
болеющие
боль
больной
больные
больными
большая
борьба
брюшные
быстрое
бытовые
везикула
везикулы
вероятность
взрослые
взятие
видовая
вирусные
витамины
внешний
внутрисосудистая
вода
водное
возбудители
воздействие
воздух
возможности
возникновения
возраст
вопрос
воспалительные
впервые
врачи
время
вследствие
вспомогательная
второй
входной
выбор
выборочные
выдающиеся
выделение
вызванные
вызывать
выражение
высвобождение
высвобождения
высокий
выходного
выявление
гамета
гематокрит
гемоглобинурия
гемолиз
гепатит
гиповолемический
гипотеза
глубокая
голова
горы
госпитализации
грипп
грудная
групп
даль
данные
данных
девиво
действия
делагил
детей
дети
детям
диагноз
диагностика
диагностическая
диагностических
диарейный
дистресс-синдром
дисфункции
диурез
дифференциальная
дифференцировки
длительная
дозы
доксициклин
дополнительные
дороги
доход
дрожь
другого
другому
дыхательная
естественная
желез
желудочного
женщин
живот
жизненно
жители
заболевания
зависимости
задач
задержка
заражение
затяжной
захвата
защита
здравоохранение
зона
зоонозы
идентификация
изменение
изменчивое
изоляты
изучение
ил6
иммунитет
иммунодефицит
иммунологическая
импульсов
индивидуального
индуцированная
инкубация
интерлейкин
интоксикация
инфекцией
инфекционные
инфицирование
инфицированная
иска
исключение
использование
исследование
исследователя
исход
камни
капилляров
капли
картина
качества
кашель
кислот
клетка
клетки
клеток
клеточная
клиническая
ключ
кожного
количество
кома
комары
комбинации
комбинированная
конго
конечные
контроль
концентрация
кормящие
коротким
коры
крови
кровоток
кровь
культи
купирование
курсов
лабораторная
легкая
лейкоцитарный
лекарство
лет
летаргический
летнее
лечение
лихорадка
лихорадкаку
лица
лицами
людях
мазки
максимальная
малави
малого
малярийные
малярия
матери
медикаментозная
мембран
менингит
мерозоит
местность
метод
методов
мефлохин
меченый
микроскопия
мирового
млекопитающие
мозамбик
мозге
молекула
момент
мониторинг
мононуклеарная
москиты
мутагенная
мышечная
мышца
наблюдение
назначение
наличия
население
настой
настоящие
начала
неадекватный
недостаточность
некроз
немая
необходимости
нескольким
неспецифические
нестероидные
неудача
низкие
новые
нормализация
нуклеиновые
областей
обнаружение
обратимая
общей
обязательного
одного
опасные
описание
определение
определенного
оптимальное
опухолей
орган
организм
ослабленный
осложнение
основания
особый
острая
остром
ответ
отказ
отрицательное
отсутствие
отягощенность
очага
паразит
паразитарные
паразитемия
параметр
парацетамол
парентеральное
патогенез
патогенетическая
патогенность
пациент
первая
перед
перенесенный
переносчик
переход
период
периферическая
печени
печеночная
печень
плазмодий
повторная
повторного
поглощение
поглощенные
пожилой
поза
поздние
покровов
пола
полимеразная
полового
положительные
порошки
после
послед
постельные
потери
потливость
потомки
почечная
правила
правильная
практика
преодоления
препараты
прием
признаки
применение
принадлежащие
принцип
принятия
приобретения
приступы
причина
проблема
проведение
проводимая
прогрессирование
прогуанил
продолжительности
проживания
производные
пролонгация
пролонгированная
прооксидантная
простая
простейшие
противовоспалительные
противомалярийные
профилактика
проявление
прямая
психическая
птиц
путем
пцр
работа
развитие
различие
размножение
разработка
разрыв
район
раннего
распада
распространенный
рвота
реакцией
реакция
регидратация
редкие
режим
резервуар
результата
репелленты
респираторная
республика
ретиноиды
ретинопатия
решение
риск
родами
роста
рутин
ряда
самостоятельной
своевременная
связей
сезонная
секвестрация
селективная
сепсис
серологические
сети
сигнал
симптом
симптоматика
симптоматическая
синдромы
синхронизированная
склады
скрининговые
слабости
след
слова
случаев
слюнная
смены
смерти
снижение
солевая
сопутствующие
состав
состояние
сосудистая
специфическая
специфичность
спленомегалия
спленэктомия
спорозоит
способ
способность
среда
средства
стадии
стандартные
старше
степени
стимулирующее
судорога
сустав
схема
счета
сыворотка
таиланд
танзания
терапевтическая
терапия
тератогены
теста
течения
типа
типичный
типу
тиф
ткань
токсин
токсичность
токсичные
толстая
тонкая
тошнота
традиционная
транспортировка
тромбоцитопения
тропическая
трубчатая
трудности
тяжелая
тяжести
увеличение
увеличить
указ
укус
уровень
уровни
условия
успехе
усталость
устойчивости
ухода
участники
учет
фактор
факторы
фебрильные
филиппины
форм
форма
формула
формы
французская
функции
характеристика
хемокины
химиопрепараты
химиопрофилактика
химиотерапия
хинная
хинолины
хирург
хлорохин
хозяин
холодный
хороший
целом
целью
цепная
цикл
цикла
циркулирующий
цитокинового
цитокины
цитотоксическая
частная
часть
часы
человек
число
чувствительность
чувствительные
широкая
эволюция
экспресс-анализ
экспрессии
элементы
эмпирическая
эндемические
эндогенная
энтеральная
энцефалит
эпидемиологическая
эпидемиология
эпидемический
эритроцит
эритроцитарная
этиотропная
эффект
эффективность
эффективный
эффекторный
южный
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 18.97.14.87)
Яндекс.Метрика