Нарушение липидного обмена у новорожденных в раннем неонатальном периоде

Аннотация:

Цель работы. Исследование показателей липидного обмена у новорожденных для выявления общих закономерностей в зависимости от гестационного возраста. Материал и методы. Провели анализ течения беременности и ее исхода у 286-и женщин, от которых родилось 323 новорожденных ребенка, из них 89 детей от многоплодной беременности. Детей, в зависимости от их гестационного возраста, разделили на 4 группы. Проводили определение содержания холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности в центральной венозной крови сразу после рождения и на 5-е сутки жизни. Результаты. Для 31,3% новорожденных характерна гипотриглицеридемия менее 0,2 ммоль/л, содержание ТГ в крови в пределах 0,21—0,5 ммоль/л выявлено у 43,3% детей, т.е. у 76,6% снижена перинатальная продукция ТГ. Перинатальная продукция ТГ зависит от гестационного возраста ребенка, чем он меньше, тем ниже содержание ТГ в крови у новорожденных при рождении. При сроках гестации 25—33 недели перинатальная продукция ТГ низкая у большинства новорожденных. С увеличением срока гестации увеличивается перинатальная продукция исследуемого показателя липидного обмена. Содержание ТГ в крови быстро возрастает при достижении гестационного возраста 37 недель. Постнатальная продукция ТГ в крови новорожденных не имеет зависимости от гестационного возраста при сроке гестации от 31 неделя и более. При рождении у новорожденных всех групп определяли гипохолестеринемню, низкое содержание ЛПНП и ЛПВП, достоверных отличий между группами по исследуемым показателям не выявили (р>0,01). Заключение. Состояние липидного обмена у новорожденных в перинатальном периоде зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении. Низкая продукция ТГ характерна для глубоконедоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, что обусловлено физиологической незрелостью органов и систем. Особенности пренатального морфогенеза таковы, что полноценный липидный обмен возможен только к доношенному сроку гестации. Патологическое течение беременности нарушает нормальную продукцию триглицеридов, холестерина, липидов низкой и высокой плотности. Наибольшие изменения исследуемых показателей характерны для глубоконедоношенных детей с гестационным возрастом 25—31 неделя. Это возраст ассоциирован с высокой частотой развития респираторного дистресс-синдрома. На продукцию ТГ при рождении влияет дефицит буферных оснований, на содержание холестерина — величина рН и напряжение кислорода в крови при рождении. При увеличении срока гестации содержание продуктов липидного обмена увеличивается. Имеются индивидуальные особенности новорожденных, у которых при доношенном сроке беременности возможны перинатальные нарушения липидного обмена. Ключевые слова: новорожденные; гестационный возраст; триглицериды; холестерин; липиды низкой и высокой плотности. Введение: В настоящее время уделяется большое внимание изучению липидного обмена при беременности и у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Холестерин и триглицериды являются важнейшими компонентами липидного обмена, обеспечивающие необходимый липидный метаболизм, полноценное развитие эмбриона и плода. Изучение транспорта липидов от матери к плоду позволяет выяснить, способна ли дислипидемия матери вызывать нарушение функции органов у новорожденных в раннем постнатальном периоде. Некоторые авторы считают плаценту транспортным каналом для липидов от матери к плоду, на этот транспорт могут влиять материнские заболевания, в том числе связанные с липидным обменом. Отношения материнского липидного профиля с липидным профилем новорожденного до сих пор недостаточно изучены. Некоторые авторы сообщают о наличии переноса липидов через плаценту, но этого недостаточно, чтобы влиять на концентрацию липидов в плазме плода. Физиологические и биохимические механизмы переноса питательных веществ через плаценту довольно сложны. По мнению некоторых авторов, триглицериды не переносятся от матери к плоду. В ранних сроках гестации длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДПНЖК) могут накапливаться в материнском организме и становятся доступными для транспорта через плаценту в поздние сроки беременности. В это время скорость роста плода максимальна и требуется достаточное количество ДПНЖК для обеспечения его полноценного роста и развития. При этом возникает физиологическая гиперлипидемия, триациглицеридемия у матери, обусловленная повышенной липолитической активностью в жировой ткани. Наличие липопротеиновых рецепторов в плаценте позволяет осуществлять их плацентарный перенос. Выделенные жирные кислоты могут метаболизироваться и диффундировать в плазму плода. Холестерин имеет решающее значение для развития плода на протяжении всей беременности, т.к. он является неотъемлемой частью каждой клеточной мембраны. Поскольку большинство путей передачи сигналов необходимы для роста, пролиферации и метаболизма, ХС, обеспечивая мембранную функцию, необходим для нормального развития плода. Биосинтез фетального холестерина, а не перенос холестерина из материнских липопротеинов, по-видимому, является основным механизмом для удовлетворения потребностей плода в поздние сроки беременности. После того, как ХС секретируется, он вытекает с базальной стороны трофобласта и должен достичь, а затем проникнуть в эндотелиальные клетки фетоплацентарной сосудистой сети и попасть в плодовую циркуляцию крови. Используя человеческие плацентарные эндотелиальные клетки, было показано, что экзогенный ХС секретируется различными акцепторами. Этот процесс жестко регулируется клеточным ХС и активностью различных специфических рецепторов. Изменение материнского липидного профиля существенно не связано со средними концентрациями общего ХС, липопротеидов низкой и высокой плотности, а также ТГ у новорожденных. Триглицериды переносятся в кровь плода как липопротеины. Для этого необходим их гидролиз в свободные жирные кислоты, прежде чем они могут быть перенесены через синцитиотрофобласт плаценты. В плазматической мембране плаценты идентифицированы два типа гидролаз ТГ: специфическая для плаценты гидролаза и липопротеиновая липаза. При гестозе выражены изменения липидного метаболизма в тканевых структурах плаценты. Развитие гестоза вызывает нарушение тканевых структур хориона, в частности, его липидного спектра. Гестоз средней степени тяжести сопровождается дисбалансом липидов в ткани хориона: снижением уровня фосфолипидов (ФЛ) и холестерола, повышением удельного веса свободных жирных кислот. Изменения касаются не только общего ХС, но и моноацилглицеролов, диацилглицеролов и суммарных ФЛ. Аналогичные изменения выявлены в плазме крови, эритроцитах беременных с гестозом. Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше выражены расстройства липидного обмена не только в плазме крови, но и эритроцитах, плаценте, что обусловлено усилением процессов липопероксидации и активации фосфолипазы А2. Содержание липопротеидов в плазме крови здоровых новорожденных значительно ниже, чем у взрослых. Характерной особенностью является отсутствие хиломикронов и уменьшенное содержание липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Основной класс липопротеинов — это липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Выделяют врожденные дислипидемии, которые выявляются с первых месяцев жизни ребенка и обусловлены воздействием неблагоприятных факторов в перинатальном периоде. Критические показатели рН, лактата, дефицит буферных оснований крови гипотриглицеридемия, гипохолестеринемия являются патогномоничными для развития шока у новорожденных. Быстро формирующаяся дыхательная недостаточность, в сочетании с глубокими нарушениями метаболизма (гиперлактатемия, дефицит оснований, гипотриглицеридемия, гипохолестеринемия), резистентная к проводимой терапии, свидетельствует о тяжести и длительности антенатальной гипоксии, и являются показаниями для раннего проведения высокочастотной осцилляторной (ВЧО) искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При выборе режима ИВЛ необходимо учитывать степень декомпенсации метаболизма, обмена триглицеридов и холестерина у новорожденных. В настоящее время мало научных исследований, посвященных состоянию липидного обмена у новорожденных в перинатальном периоде. Не сформулированы общие закономерности их изменений у новорожденных в зависимости от гестационного возраста. Цель работы — исследование показателей липидного обмена у новорожденных для выявления общих закономерностей в зависимости от гестационного возраста. Материал и методы: Провели анализ течения беременности и ее исхода у 286 женщин, от которых родилось 323 новорожденных ребенка, из них 89 детей от многоплодной беременности. Детей, в зависимости от их гестационного возраста, разделили на 4 группы: группа «А» — от 54 матерей родилось 62 новорожденных с гестационным возрастом 25—30 недель; группа «В» — от 87 матерей родилось 99 детей со сроком гестации 31—33 недели; группа «С» — от 81 матери родилось 104 ребенка со сроком гестации 34—36 недель; группа «D» — от 56 матерей родилось 57 новорожденных с гестационным возрастом 37—41 неделя. Основные клинические характеристики новорожденных представлены в табл. 1. Новорожденные групп «А» и «В», по сравнению с детьми групп «С» и «D», имели достоверно меньшие гестационный возраст, массу тела при рождении (р<0,01). Оценка по шкале Апгар была достоверно ниже у новорожденных группы «А», по сравнению с детьми групп «С» и «D» (р<0,01). В группе «D» отмечали минимальную частоту оперативных родов, имелись достоверные отличия по сравнению с новорожденными других групп (р<0,01). У большинства новорожденных были светлые околоплодные воды. Мекониальные околоплодные воды достоверно чаще встречались у новорожденных группы «D» (р<0,01). В проведении ИВЛ достоверно чаще нуждались новорожденные группы «А», по сравнению с детьми групп «В» и «С» (р<0,01). В проведении ВЧО ИВЛ нуждалось около 10% новорожденных каждой группы, достоверных межгрупповых отличий не выявили (р>0,01). Также не выявили достоверных отличий в длительности ИВЛ и ВЧО ИВЛ (р>0,01). Критерии включения в исследование: неблагоприятное течение беременности, прогнозируемое тяжелое состояние ребенка при рождении. Критерий исключения: врожденные пороки развития у новорожденного. Факторы перинатального риска для новорожденного: преждевременные, стремительные или быстрые роды, аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение; аномалии плацентации и ее осложнения; преэклампсия и эклампсия; олигогидрамнион, полигидрамнион, мекониальные или окрашенные кровью околоплодные воды; многоплодная беременность, в том числе полученная с помощью экстракорпорального оплодотворения. При рождении новорожденным была оказана первичная или реанимационная помощь, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «неонатология». Всем беременным оказана квалифицированная медицинская помощь, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». В работе применяли следующие методы исследования: 1.Анализ анамнестических данных течения беременности, на основании которых выставляли высокий риск развития интранатальной гипоксии и рождения ребенка в тяжелом состоянии; 2.Клиническая оценка состояния ребенка при рождении, включающая оценку по шкале Апгар (OA) на 1-й и 5-й минутах после рождения; 3.Через 15—20 минут после оказания реанимационной помощи новорожденных переводили в отделение реанимации. Для проведения инфузионной терапии и лабораторных исследований, в асептических условиях выполняли катетеризацию v. Umbilicalis термопластичным катетером. Для полного биохимического исследования, включающего определение концентрации холестерина и триглицеридов, осуществляли забор крови в объеме 2 мл; 4.Определение концентрации триглицеридов в центральной венозной крови новорожденных в первые часы постнатальной жизни и на 5-е сутки жизни проводили на аппарате SAPPHIR400, версия 1.8 (Tokyo Boeki LTD, Japan). Использовали ферментативный фотометрический тест с глицерол-3-фосфатоксидазой, набор реагентов Triglycerides DiaS; 5.Определение концентрации холестерина в центральной венозной крови новорожденных в первые часы постнатальной жизни и на 5-е сутки жизни проводили на аппарате SAPPHIR 400, версия 1.8 (Tokyo Boeki LTD, Japan). Использовали ферментативный фотометрический тест «CHOD-РАР», набор реагентов Cholesterol DiaS; 6.Определение концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП, LDL) в центральной венозной крови 47 новорожденных в первые часы постнатальной жизни и на 5-е сутки жизни проводили на аппарате SAPPHIR 400, версия 1.8 (Tokyo Boeki LTD, Japan). Использовали ферментативный фотометрический тест «CHOD-РАР», набор реагентов BioSystems S.A.; 7.Определение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, HDL) в центральной венозной крови 47 новорожденных в первые часы постнатальной жизни и на 5-е сутки жизни проводили на аппарате SAPPHIR 400, версия 1.8 (Tokyo Boeki LTD, Japan). Использовали ферментативный фотометрический тест «CHOD-РАР», набор реагентов HDL-C Immuno FS*DiaS; 8.Статистическую обработку данных провели с помощью программы Statistaca 6 (USA). Отличия считали достоверными при уровне статистической значимости р<0,01. Результаты и обсуждение Данные лабораторных исследований у новорожденных представлены в таблице 2. При рождении у новорожденных всех групп отмечали гипотриглицеридемию, достоверно низкое содержание ТГ в крови у детей групп «А» и «В», по сравнению с пациентами групп «С» и «D» (р<0,01). Провели подробный анализ содержания ТГ в крови у детей (рис. 1). Выделили наиболее значимые референсные значения содержания ТГ в крови: менее 0,2 ммоль/л; 0,21—0,5 ммоль/л; 0,51—0,99 ммоль/л; более 1,0 ммоль/л. Критически низкое содержание ТГ (менее 0,2 ммоль/л) характерно для 50% новорожденных группы «А», у 30,6% детей этой группы концентрация ТГ находилась в пределах 0,21—0,5 ммоль/л, у 16,1% новорожденных исследуемый показатель определяли в пределах 0,51—0,99 ммоль/л и у 3,2% детей содержание ТГ в крови составляло более 1,0 ммоль/л. В группе «В» концентрация ТГ менее 0,2 ммоль/л была характерна для 42,4% детей, у 43,4% содержание ТГ находилось в пределах 0,21—0,5 ммоль/л, у 13,1% пациентов - 0,51—0,99 ммоль/л и в 1% случаев содержание ТГ было более 1,0 ммоль/л. В группе «С» содержание ТГ менее 0,2 ммоль/л зарегистрировали у 25% новорожденных, в 51% случаев величина исследуемого показателя составляла 0,21—0,5 ммоль/л, у 21,2% — триглицеридемия находилась в пределах 0,51—0,99 ммоль/л и у 2,8% — более 1,0 ммоль/л. В группе «D» критически низкое содержание ТГ отметили только у 3,5% новорожденных, у 43,9% детей содержание ТГ находилось в пределах 0,21—0,5 ммоль/л, для 35,1% детей было характерно содержание ТГ от 0,51 до 0,99 ммоль/л и у 17,5% содержание ТГ было более 1,0 ммоль/л. Выявили также, что для 31,3% новорожденных характерна гипотриглицеридемия менее 0,2 ммоль/л, содержание ТГ в крови в пределах 0,21—0,5 ммоль/л выявляли у 43,3% детей, т.е. у 76,6% была снижена перинатальная продукция ТГ. Проведенный корреляционный анализ показал наличие прямой связи средней силы между сроком гестации, массой тела и содержанием ТГ в крови новорожденных при рождении (г=0,35;р=0,0000). Исследование показало, что перинатальная продукция ТГ зависит от гестационного возраста ребенка, чем он меньше, тем ниже содержание ТГ в крови у новорожденных при рождении. При сроках гестации 25—33 недели перинатальная продукция ТГ низкая у большинства новорожденных. С увеличением срока гестации увеличивается перинатальная продукция исследуемого показателя липидного обмена. Содержание ТГ в крови быстро возрастает при достижении гестационного возраста 37 недель (рис. 2). Течение раннего неонатального периода характеризовалось увеличением продукции ТГ. (табл. 2). К 5-м суткам постнатального возраста у новорожденных всех групп произошел достоверный рост ТГ, по сравнению с 1-ми сутками жизни (р<0,01). Скорость прироста была различной. Наибольший прирост был характерен для новорожденных групп «В» и «С», у них содержание ТГ в крови увеличилось в 2,9 раза, у детей группы «А» концентрация ТГ увеличилась в 2,6 раза, наименьший прирост был у пациентов группы «D» — 2,1 раза. Для новорожденных группы «А» было характерно достоверно низкое содержание ТГ по сравнению с детьми других групп (р<0,01). Постнатальная продукция ТГ в крови новорожденных не имеет зависимости от гестационного возраста при сроке гестации от 31 неделя и более. При рождении у новорожденных всех групп определяли гипохолестеринемию, низкое содержание ЛПНП и ЛПВП, достоверных отличий исследуемых показателей между группами не выявили (табл. 2) (р>0,01). К 5-м суткам постнатального возраста у новорожденных всех групп произошел достоверный рост ХС, по сравнению с 1-ми сутками жизни (р<0,01). В конце раннего неонатального периода произошел достоверный рост ЛПНП и ЛПВП у новорожденных групп «В», «С» и «D» (р<0,01). Для новорожденных группы «А» характерна сниженная продукция ХС, ЛПНП и ЛПВП, выявлены достоверные отличия исследуемых показателей, по сравнению с детьми других групп (р<0,01). При проведении корреляционного анализа у новорожденных группы «А» выявлены корреляционные связи и получено уравнение регрессии: отрицательная корреляционная связь средней силы между длительностью ИВЛ и содержанием ТГ в плазме крови при рождении: г=-0,3032; р=0,0185; у=0,402943861-0,00079223749*х прямая корреляционная связь средней силы между дефицитом буферных оснований и уровнем ТГ при рождении: r=0,2806; p=0,0419; у=-7,27276485+4,70646887*х прямая корреляционная связь средней силы между уровнем ХС и парциальным напряжением кислорода в крови при рождении: r=0,4669; p=0,0004; у=13,8847761+32,8288816*х; прямая корреляционная связь средней силы между уровнем ХС и рН крови при рождении: г=0,3105; p=0,0251; у=7,22037229+ 0,0573416261*х. Заболеваемость новорожденных РДСН представлена на рис. 3. У подавляющего большинства новорожденных группы «А» развился респираторный дистресс-синдром (РДСН), другие заболевания составили лишь 8,1%. В группе «В» наиболее распространенным также был РДСН (57,8%), но у детей этой группы встречались и церебральная ишемия различной степени тяжести, врожденная пневмония, другие заболевания. С увеличением гестационного возраста РДСН теряет свою актуальность, в группе «С» на его долю приходилось только 11,5%, увеличивалась частота заболеваемости другими нозологическими формами. В группе «D» заболеваемость РДСН отсутствовала, в структуре заболеваемости преобладали: церебральная ишемия, неонатальный аспирационный синдром, другие болезни неонатального периода. Таким образом, заболеваемость РДСН достоверно снижалась от группы «А» к группе «D» (р<0,01). Если в группе «А» заболеваемость РДСН в группе «А» составила 91,9%, то у детей группы «D» данная нозологическая форма не встречалась (рис. 3). Пренатальный морфогенез ребенка происходит по определенным закономерностям, согласно которым развивается перинатальный обмен веществ. Физиологически трансплацентарный переход липидов от матери к плоду органичен, в связи с чем, в норме плод с ранних сроков гестации начинает синтезировать собственные липиды. Для чего плод использует ацетаты, которые свободно проникают от матери через плацентарный барьер. Антенатально синтез холестерина или диффузия свободного холестерина не происходит через плаценту. Относительные концентрации свободного холестерина и липопротеидов матери и плода не подтверждают наличие градиента концентрации, благоприятствующего диффузии свободного холестерина через плаценту. Этерификация свободного холестерина значительно снижена у матери и плода. Интенсивный синтез липидов происходит в конце нормально протекающей беременности, в связи с чем, недоношенные новорожденные испытывают дефицит липидов в раннем неонатальном периоде, что обусловлено высокими потребностями и низкими возможностями их синтеза. Малый гестационный возраст связан с низким содержанием в крови новорожденных ЛПНП и ЛПВН. На состояние липидного обмена плода и новорожденного влияют соматические заболевания матери. В остаточной пуповинной крови новорожденных, рожденных от матерей с гипертензией, наблюдаются повышенные уровни ТГ, обусловленные неблагоприятным перинатальным состояниям. Повышенные уровни ЛПНП и ТГ в остаточной пуповинной крови характерны для детей, рожденных от матерей с преэклампсией. Гипотриглидеридемия и гипохолестеринемия характерны для глубоконедоношенных новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию. Корме того, декомпенсированный лактат-ацидоз в сочетании с низкой продукцией ТГ и ХС являются патогномоничными для развития шока у новорожденных. Выявлена взаимосвязь между содержанием исследуемых показателей липидного обмена и длительностью ИВЛ. Отслойка плаценты, дискоординация родовой деятельности, повлекшие экстренное оперативное родоразрешение, влияют на перинатальную продукцию ТГ и ХС. Другим фактором, влияющим на концентрацию ТГ крови у новорожденных, являются гестационный возраст и масса тела при рождении. Наиболее низкие показатели ТГ характерны для новорожденных с гестационным возрастом 22—29 недель и экстремально низкой массой тела. Известно, что нейтральные липиды и холестерин составляют 10—20% от общего количества липидов легочного сурфактанта, фосфолипиды-80—90%, а ХС и ТГ являются важными компонентами сурфактанта. Холестерин играет важную роль в латеральной диффузии липидов и белков и в фазовой организации легочного сурфактанта. Так называемая «зрелость легких», связана с функцией легочного сурфактанта в ранний неонатальный период, что особенно актуально для недоношенных детей, ведь у них структура и функции сурфактанта еще не созрели. Респираторный дистресс-синдром новорожденного является наиболее частым заболеванием у недоношенных новорожденных, ассоциирован с первичным (качественным и количественным) дефицитом сурфактанта. Заключение: Состояние липидного обмена у новорожденных в перинатальном периоде зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении. Низкая продукция ТГ характерна для глубоконедоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, что обусловлено физиологической незрелостью органов и систем. Особенности пренатального морфогенеза таковы, что полноценный липидный обмен возможен только в доношенному сроку гестации. Патологическое течение беременности нарушает нормальную продукцию триглицеридов, холестерина, липидов низкой и высокой плотности. Наибольшие изменения исследуемых показателей характерны для глубоконедоношенных детей с гестационным возрастом 25-31 неделя. Это возраст ассоциирован с высокой частотой развития респираторного дистресс-синдрома. На продукцию ТГ при рождении влияют дефицит буферных оснований, на содержание холестерина - величина рН и порциальное напряжение кислорода в крови при рождении. При увеличении срока гестации продукция показателей липидного обмена увеличивается. Имеются индивидуальные особенности новорожденных, у которых при доношенном сроке беременности возможны перинатальные нарушения липидного обмена.

Авторы:

Издание: Общая реаниматология
Год издания: 2018
Объем: 12с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.13-24. Библ. 32 назв.
Просмотров: 494