Экстракорпоральная детоксикация при абдоминальном сепсисе у онкологических больных

Аннотация:

Цель исследования - оценить детоксикационные эффекты использования колонок с полимиксиновым сорбентом и фильтрационной детоксикации с использованием мембраны из полиметилметакрилата при абдоминальном сепсисе у онкологических больных. Материал и методы. Обследовали 226 больных онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, послеоперационный период у которых осложнился абдоминальным сепсисом. В 50-и случаях регистрировали развитие септического шока. У 173-х больных в структуре органных нарушений диагностировали острое почечное повреждение (ОПП), у 61-го - в сочетании с острым респираторным дистресс синдромом (ОРДС). Тяжесть состояния по шкале APACHE-II была 26,3±3,3 балла, SOFA - 10,2+2,5 баллов, qSOFA -4,3±1,8 балла. Микробиологическую идентификацию получили в 155-и (68,6%) случаях. Полимиксиновую сорбцию применили у 86-и больных через 2-6 часов после диагностики сепсиса при ЕАА выше 0,5. Скорость кровотока — 80-150 мл/мин, длительность - 120-240 мин, кратность — 2-3 сеанса с интервалом 24 часа. При развитии ОПП и ОРДС 144-м больным в комплекс лечения включали фильтрационную детоксикацию с использованием диализатора с мембраной из полиметилметакрилата. Детоксикацию проводили в течение 8-12 часов со сменой диализатора каждые 4 часа. Результаты. После завершения сорбционного лечения отметили статистически значимое снижение гипертермии, лейкоцитоза, нейтрофилеза, прокальцитонина, показателей ЕАА-теста. Регистрировали нормализацию гемодинамики, увеличение индекса оксигенации, снижение SOFA на 5,6±2,1 баллов (р<0,05). Через 60 минут после завершения фильтрационной детоксикации РСТ и IL-6 в крови снизились от 6,7±2,7 нг/мл до 2,3±0,6 нг/мл и от 7300±7700 пг/мл до 860+180 пг/мл соответственно (р<0,05). Индекс SOFA уменьшился на 4,1±1,1 балла (р<0,05). Заключение. Применение полимиксиновой сорбциии и фильтрационной детоксикации с использованием мембраны из полиметилметакрилата способствует улучшению результатов лечения абдоминального сепсиса у онкологических больных. Ключевые слова: абдоминальный сепсис; полимиксиновая сорбция; диализная мембрана из полиметилметакрилата. Введение: «Сепсис - угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дисрегуляторный ответ организма на инфекцию...». Развитие сепсиса сопровождается неконтролируемым каскадом изменений в системах воспаления, коагуляции и фибринолиза, происходящих одновременно, как цикл автоматического наложения взаимообусловленных процессов с последующими нарушениями микроциркуляции и тканевой оксигенации, развитием митохондриальной дисфункции и метаболических расстройств. В результате комбинации клеточных, сосудистых, метаболических нарушений формируется полиорганная недостаточность. В этих условиях при угнетении функций физиологических защитных систем организма экстракорпоральная детоксикация становится одним из основных компонентов интенсивного лечения сепсиса. Липополисахарид (LPS) является важным инфекционным триггером воспаления. Доказана корреляция между концентрацией LPS в системном кровотоке, частотой и степенью выраженности органных нарушений, а также уровнем летальности при грамотрицательном сепсисе. В последние годы в целях купирования системного воздействия LPS применяют методы его избирательного экстракорпорального удаления, к которым относится полимиксиновая сорбция. В ряде многоцентровых исследований показано, что включение в комплекс лечения абдоминального сепсиса сорбции с использованием колонок с полимиксином способствовало снижению активности индуцированного эндотоксином воспаления, росту выживаемости у данной категории больных. Вместе с тем, в разных исследованиях существуют расхождения в оценке клинических эффектов метода, что может быть связано с разнородностью групп больных. Формирование органных нарушений при генерализованном воспалении сопровождается накоплением и распространением по водным секторам организма токсических эндогенных субстанций при неспособности их адекватного выведения физиологическими системами детоксикации. Это определяет необходимость включения в комплекс лечения фильтрационных методов детоксикации. Особый интерес при этом представляет использование диализной мембраны из половолоконного полимера полиметилметакрилата (РММА). Структура мембраны РММА симметрична и одинакова по всей толще, что обеспечивает участие в детоксикации всей поверхности мембраны и реализации трех механизмов: диффузии, конвекции и сорбции. Эффективность мембраны РММА при сепсисе и септическом шоке отмечена в ряде исследований. Так О. Nishida et al. (2011) представили результаты применения фильтрационной детоксикации с использованием мембраны РММА у 55 больных. Показано снижение IL-6 после перфузии через фильтр одного объема циркулирующей крови, значительное уменьшение дозы прессорных аминов в случаях развития септического шока, увеличение РаС>2/ТЮ2 при сепсис-индуцированном остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Taka-aki Nakadaet et al. (2011) при использовании мембраны РММА у больных сепсисом регистрировали уменьшение концентрации IL-6 в крови, улучшение показателей гемодинамики, купирование гипоксии, увеличение диуреза. В ряде исследований показана эффективность удаления провоспалительных цитокинов из системного кровотока, что приводило к скорейшему восстановлению гомеостаза при септическом шоке, а также противовоспалительных цитокинов (IL-10), что способствовало оптимизации цитокинового баланса, в том числе, и при «иммунном параличе», ассоциирующемся со снижением моноцитарного HLA-DR. Эти данные имеют рациональное объяснение с точки зрения «гипотезы пиковой концентрации», «цитокиновой теории» сепсиса и «цепной реакции повреждения». В настоящее время сепсис признан наиболее частой причиной нозокомиального ОПП. Госпитальная летальность при сепсисе и ОПП достигает 70%, что почти в 2 раза выше, чем у больных без ОПП. В последние годы на основании экспериментальных и клинических исследований уточнены патогенетические механизмы ОПП при сепсисе. Развитие ОПП является следствием нарушения гемодинамики почек с формированием корковой гипоперфузии и медуллярного переполнения; прямого взаимодействия LPS с клеточными структурами почек; активации иммунных клеток, сопровождающейся массивным выбросом воспалительных цитотоксических молекул; эндокринной дисрегуляции; взаимоотягощающих перекрестных воздействий системного воспаления, полиорганных нарушений и ОПП. Это определяет патогенетическую обоснованность начала применения фильтрационной детоксикации на ранних этапах сепсис-ассоциированного ОПП, а также выбора метода и диализной мембраны с учетом патогенетических механизмов его развития. Однако в настоящее время эти вопросы остаются предметом научных дискуссий, а их решение требует дальнейших научных исследований. Цель исследования - оценить детоксикационные эффекты использования колонок с полимиксиновым сорбентом и фильтрационной детоксикации с использованием мембраны из полиметилметакрилата при абдоминальном сепсисе у онкологических больных. Материал и методы: В исследование включили 226 больных (136 мужчин и 90 женщин) онкологическими заболеваниями органов брюшной полости в возрасте 54,3±8,7 лет, послеоперационный период у которых осложнился абдоминальным сепсисом. У 50 больных регистрировали развитие септического шока. В 173 случаях в структуре органных нарушений диагностировали острое почечное повреждение (ОПП), в 61 - в сочетании с острым респираторным дистресс синдромом (ОРДС). Тяжесть исходного состояния по шкале APACHE-II была 26,3±3,3 балла, SOFA - 10,2±2,5 баллов, qSOFA - 4,3±1,8 балла. Микробиологическую идентификацию получили в 155-и (68,6%) случаях. Грамотрицательная инфекция была представлена Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species. У 146 (64,6%) больных диагностировали инфекционный процесс смешанной этиологии. В 82 (36,3%) случаях были выделены проблемные штаммы. Все больные получали стандартизированную терапию. Дополнительно 86 больным в комплекс лечения была включена полимиксиновая сорбция с использованием колонки с иммобилизированным полимиксином-В «Toraymyxin PMX-20 R» («Тогау Industries», Япония). Полимиксиновую сорбцию проводили через 2-6 часов после диагностики сепсиса при ЕАА выше 0,5. Скорость кровотока была 80-150 мл/мин, длительность - 120-240 мин, кратность 2-3 сеанса с интервалом 24 часа. При развитии ОПП и ОРДС 144-м больным в комплекс лечения была включена фильтрационная детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация) с использованием диализатора с мембраной из полиметилметакрилата серии «ВК-1,6 F», диаметр пор 100А («Тогау Industries», Япония). Детоксикацию проводили на аппарате Мультифильтрат («Fresenius», Германия). Сосудистый доступ - v. subclavia/v. femoralis. Скорость перфузии - 150 мл/час. Скорости потоков субституата и диализата составляли 1000-1200 мл/час. Гепаринизация - нефракционированный гепарин в дозе, рассчитанной с учетом показателей активированного частичного тромбопластинового времени. Детоксикацию проводили в течение 8-12 часов со сменой диализатора каждые 4 часа, что было связано с высокой, но ограниченной временем сорбционной активностью и появлением признаков тромбоза диализатора. Наряду с общеклиническим обследованием исследовали прокальцитонин (PCT) и активность эндотоксина в крови. Прокальцитонин определяли количественным методом (Brahms Diagnostica GmbH, Германия). Тест на активность эндотоксина (ЕАА) выполняли хемилюми-несцентным методом на люменометре Smart Line Tube II-luminometer («Berthold Detection Systems GmbH», Германия) с использованием набора иммунодиагностических реагентов ЕАА™. Исследования проводили при диагностике сепсиса, до начала экстракорпоральной детоксикации, через 1 и 24 часа после завершения детоксикационного лечения. Дополнительно в целях изучения детоксикационных эффектов диализной мембраны PMMA серии «ВК-1,6 F» провели ретроспективный анализ фильтрационной детоксикации асцитической жидкости больных раком яичников, которая была выполнена для получения ее белкового концентрата, как биосреды для внутрибрюшинной химиотерапии. Изучили результаты биохимического, иммунологического исследований асцитической жидкости и ее компонентов - белкового концентрата и фильтрата, полученных путем ее фильтрационной детоксикации; морфологической структуры белковых фаций асцитической жидкости и ее белкового концентрата. Содержание молекул средней массы (МСМ254 и МСМ280) изучили методом прямой спектрометрии депротеинизированного супернатанта, полученного после осаждения белков раствором трихлоруксусной кислоты, при длинах волн 254 и 280 нм. Общую (ОКА) и эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) с вычислением резервной связывающей способности альбумина (ЭКА/ОКА • 100%), позволяющей судить о степени сорбции токсических лигандов, определяли флюориметрическим методом. Коэффициент интоксикации, отражающий баланс между накоплением и связыванием токсических лигандов, рассчитывали по формуле: КИмсм/эка = (МСМ254/ЭКА) • 1000. Концентрацию цитокинов IL-1a, IL-6, TNF-a, IL-10, IFN-y исследовали иммуноферментным методом с использованием тест-систем («Цитокин», Санкт-Петербург). Общее количество белка определяли биуретовым методом. Цитокины являются веществами белковой природы с более низкой молекулярной массой, чем альбумин и глобулины, и содержатся в биологических жидкостях в значительно меньших количествах (измеряются в пг/мл, тогда как альбумин и глобулины в г/л). Учитывая тот факт, что общее количество белка в асцитической жидкости больных в значительной мере индивидуально и может варьировать в широких пределах, в каждой пробе асцитической жидкости, белкового концентрата и фильтрата провели пересчет концентрации цитокинов на общее количество белка и получили значения их удельного содержания. Морфологическое исследование структуропостроения твердотельных фаций (пленок) выполнили методом клиновидной дегидратации. Микроскопирование провели в световом и поляризационном режимах микроскопом leicaDMLS2. Статистическую обработку результатов провели с использованием программы «Statistica 6.0» с вычислением критерия достоверности Стъюдента (t). Достоверным считали различие при р<0,05. Результаты и обсуждение: Полимиксиновую сорбцию включили в комплекс интенсивного лечения у 86-и больных. В основу метода положена нейтрализация при полимиксиновой сорбции биологической активности эндотоксина путем связывания липида А, который является облигатным компонентом молекулы LPS, а также сорбции активированных нейтрофилов и проапоптических факторов. У 78-и больных провели 2 сеанса сорбции с интервалом 24 часа, в 8 случаях - 3, что было обусловлено сохранением выраженности эндотоксемии. Анализ клинических результатов свидетельствовал о положительном воздействии полимиксиновой сорбции на течение генерализованного воспаления при абдоминальном сепсисе у онкологических больных. При ее включении в основное лечение в 68-и (79,1%) случаях через 24 часа после завершения отмечали снижение суточного фебрилитета от 38,7±0,3°С до 37,4±0,4°С, лейкоцитов от 18,9+8,3х10 в 9 степени/л до 11,2±2,4х10 в 9 степени/л, нейтрофилов крови от 88,1±3,2% до 74,1±3,2%, индекса SOFA на 5,6±2,1 баллов (р<0,05). При этом наблюдали уменьшение РСТ от 7,1±2,6 нг/мл до 2,2±0,4 нг/мл, ЕАА от 0,62±0,10 до 0,36±0,01 (р<0,05). После завершения сорбционного лечения у 37-и (88,1%) из 42-х больных при исходно выявленных нарушениях со стороны сердечнососудистой системы диагностировали улучшение гемодинамических показателей. В 21-м случае дальнейшего применения вазопрессорных препаратов не требовалось, в 16-и - дозы прессорных аминов были снижены: допамин - на 68%, норадреналин+адреналин - на 75% (р<0,05). Только у 5-и больных инотропную/вазоактивную поддержку осуществляли в прежнем режиме. Включение в комплекс интенсивного лечения полимиксиновой сорбции оказывало положительное влияние на состояние метаболизма. У 63-х (73,3%) больных отмечали нормализацию лактата, а также значений РН и BE крови, что свидетельствовало об улучшении клеточной оксигенации и нормализации клеточного метаболизма. После экстракорпоральной элиминации эндотоксина наблюдали улучшение оксигенирующей функции легких. Диагностировали увеличение индекса оксигенации (Pa02/Fi02) от 239,3±46,2 до 317,3+14 (р<0,05). В 23-х (37,7%) из 61-го случая после окончания сорбционного лечения больные, которым проводили ИВЛ, были переведены на спонтанное дыхание. Применение в комплексе лечения абдоминального сепсиса полимиксиновой сорбции приводило к улучшению функционального состояния почек. Так у 49-и (92,5%) из 53-х больных при исходной олигоанурии более 6-и часов и повышении креатинина крови в среднем до 246 мкмоль/л (210-270) наблюдали восстановление объема почасового диуреза с последующим снижением креатинина. Только в 4-х (7,5%) случаях отмечали прогрессирование ОПП и необходимость применения заместительной почечной терапии. Полученные результаты согласуются с данными литературы, свидетельствующими о выраженном нефропротекторном эффекте полимиксиновой сорбции, связанном с подавлением системной проапоптозной активности путем удаления липополисахарида грамотрицательных бактерий. Через 60 минут после окончания фильтрационной детоксикации содержание РСТ и IL-6 в крови снизилось с 6,7±2,7 нг/мл до 2,3±0,6 нг/мл и с 7300±7700 пг/мл до 860±180 пг/мл соответственно (р<0,05). Показатели ЕАА-теста статистически значимых изменений не претерпевали. Отмечали уменьшение концентрации лактата крови от 5,6±2,3 мг/мл до 1,9±0,9 мг/мл (р<0,05). Индекс SOFA у этих больных снизился на 4,1±1,1 балла (р<0,05). При диагностике септического шока у 22-х (73,3%) из 30-и больных после проведения фильтрационной детоксикации значения катехоламинового индекса уменьшились с 5,2±1,2 до 2,1±0,6. При этом в 12-и случаях (40,0%) отмечали нормализацию гемодинамики и введение прессорных аминов было отменено. У 123-х (85,4%) из 144-х больных кратность проведения фильтрационной детоксикации составила от 1 до 4 сеансов. Только в 21-м (14,6%) случае характер течения ОПП потребовал длительного применения диализного лечения. Эффекты детоксикационного воздействия диализной мембраны РММА также изучили ретроспективно на основании полученных ранее данных фильтрационной детоксикации асцитической жидкости больных раком яичников (таблица). Анализ результатов этого исследования выявил высокую активность выведения при фильтрации субстанций средней молекулярной массы и деблокирование активных центров молекул альбумина, участвующих в физиологических механизмах детоксикации. В белковом концентрате содержание МСМ254 и МСМ280 было в 30 раз ниже, ЭКА альбумина и его связывающая способность в 1,7 раз выше, а коэффициент интоксикации - в 6,4 раза меньше, чем в асцитической жидкости и фильтрате (р<0,05). Содержание цитокинов в асцитической жидкости больных раком яичников и ее компонентах -белковом концентрате и фильтрате, полученных при фильтрации, представлено в таблице. В белковом концентрате регистрировали значительно более низкие концентрации в сравнении с асцитической жидкостью и фильтратом IFN-y, IL-1a, IL-6, IL-10 и отсутствие TNF-a. В фильтрате содержание IFN-y, IL-6, IL-10 было значительно ниже, чем в асцитической жидкости, a IL-1 а не определялся. При этом суммарная концентрация цитокинов в белковом концентрате и фильтрате, полученных при фильтрации, была статистически значимо меньше, чем в асцитической жидкости, что косвенно подтверждает присутствие механизма их сорбции мембраной диализатора. Морфоструктура фации асцитической жидкости и ее белкового концентрата, полученного после фильтрационной детоксикации с использованием мембраны РММА, была изучена в 15 пробах. Исследование морфологической картины твердотельных фаций позволяет делать видимой молекулярную организацию биологических жидкостей и выявлять конформационные изменения альбумина при различных патологических состояниях. При переходе биологической жидкости в твердую фазу формируется сухая пленка - фация (рис. а). Испарение связанной с белками воды приводит к свертыванию молекул белка, растяжению, сжатию пленки и образованию «трещин». В биологических жидкостях здоровых людей формирование «трещин» происходит через равные промежутки от периферии к центру, а концы радиальных «трещин», закругляясь, образуют «аркады» и «сектора», чем и завершается системный уровень самоорганизации. Подсистемная организация связана с дальнейшими мелкими разрывами белковой основы и формированием «отдельностей» - участков фации, ограниченных «трещинами». В центральной части «отдельности» формируется круговая зона солей, окруженная белковым кольцом - «конкреция». Таким образом, фация - сухая пленка с фиксированными круговыми «концентрационными волнами», «трещинами», «отдельностями», «конкрециями» является структурной нормой биологической жидкости в твердой фазе. Морфологические изменения фаций асцитической жидкости изученных проб характеризовались выраженными нарушениями системного и подсистемного структурного построения, накоплением патологических белков, токсических продуктов метаболизма. После фильтрации в белковом концентрате асцитической жидкости наблюдали восстановительную динамику как по системным типам фаций, так и по устойчивости физиологического ритма самоорганизации - восстановление круговых ауторитмов, радиальной и частично-радиальной симметрии «трещин» (рис. b, с). Эти данные отчетливо демонстрируют детоксикационные эффекты мембраны РММА.

Авторы:

Издание: Общая реаниматология
Год издания: 2018
Объем: 10с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.25-34. Библ. 32 назв.
Просмотров: 158