Пятилетний анализ эффективности вакцинации пневмококковой инфекции у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Аннотация:

Резюме: В статье приводятся данные об анализе клинической и фармакоэкономической эффективности применения конъюгированной пневмококковой вакцины у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на протяжении 5 лет наблюдения. Материалы и методы. В исследование включены пациенты мужского пола (n=394) с диагнозом ХОБЛ. Основными конечными точками наблюдения для оценки эффективности явились динамика показателей по модифицированной шкале одышки (Modified Medical Research Council — mMRC), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, количества обострений, госпитализаций, числа пневмоний. Рассчитан также прогностический оценочный индекс BODE. У всех пациентов проведен анализ медикаментозной терапии. Для вакцинопрофилактики использовались пневмококковая конъюгированная 13-валентная вакцина (ПКВ-13) Превенар-13 и пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина (ППВ-23) Пневмо-23. Результаты. Установлено, что при включении в план ведения пациентов с ХОБЛ вакцинопрофилактики ПКВ-13 уменьшается степень одышки и стабилизируются основные функциональные показатели респираторной системы не только в краткосрочный период, но и на протяжении как минимум 5 лет наблюдения. Показано, что вакцинация ПКВ-13 наряду с бронходилатацией может рассматриваться в качестве базисной терапии. При вакцинопрофилактике Превенар-13 уменьшается риск неблагоприятных событий при ХОБЛ и повышается выживаемость пациентов. Заключение. Продемонстрировано, что вакцинация с применением ПКВ-13 за счет сохранения эффекта на протяжении 5 лет наблюдения позволяет минимизировать число обострений ХОБЛ, заболеваемость пневмонией и расходы системы здравоохранения, при этом экономия бюджета может достигать в среднем 409,9 млн руб. в год. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, вакцинопрофилактика, конъюгированная вакцина. Вакцинопрофилактика пневмококковых инфекций остается актуальной проблемой в течение длительного периода. В первую очередь это обусловлено ростом распространения различных форм пневмококковой инвазии, их утяжелением, появлением устойчивых к большинству антибактериальных препаратов серотипов, поиском новых инструментов для ведения пациентов с различными пульмонологическими диагнозами, прежде всего — с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Приоритет признается не только пульмонологами, но и специалистами смежных специальностей; из года в год перечень нозологий, при которых необходима вакцинация, увеличивается. Так, в клинических рекомендациях по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (2016) указано: «К универсальным рекомендациям, независимо от типа и выраженности ХСН, относится вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной». В публикациях, касающихся лечения больных с хронической почечной недостаточностью, хронических гломерулонефритов, особенно перед подготовкой к трансплантации органа, также большое значение уделяется вакцинопрофилактике, в частности против пневмококковой инфекции. Приоритет отдается инактивированным вакцинам, т.к. их побочные эффекты минимальны и ограничены. Также при использовании пневмококковых вакцин у больных различных категорий имеется множество не до конца изученных моментов и открытых вопросов. Это, прежде всего, касается пациентов с коморбидной патологией, к примеру, при сочетанном течении ХОБЛ и ишемической болезни сердца. В доступной литературе таких публикаций ограниченное количество и их явно недостаточно для полного понимания не только механизмов действия вакцин при данных нозологиях, но и влияния на исходы и прогноз заболеваний. К тому же к настоящему времени накоплен определенный объем информации о влиянии вакцинации на основные моменты течения ХОБЛ, в частности о возможности снижения количества связанных с этим обострений, уменьшения госпитализаций, сокращения числа развития пневмоний, стабилизации основных клиникофункциональных показателей, в связи с этим можно говорить не просто о добавлении вакцинации к базисной терапии, а именно как об одном из основных ее компонентов. Когда речь заходит о вакцинопрофилактике пневмококковыми вакцинами, нельзя не отметить экономическую составляющую. В подавляющем большинстве проведенных и опубликованных исследованиях показана экономия как бюджетных, так и личных средств граждан при применении вакцин. Кроме того, подчеркивается необходимость постоянных исследований в этой области, т.к. важно использовать данные, касающиеся актуальных экономических реалий, а не только ссылаться на относительно устаревшие показатели, даже 5-летней давности. Вопросам профилактики пневмококковыми вакцинами на кафедре терапии Института дополнительного профессионального образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации уделяется повышенное внимание с 2006 г. До появления конъюгированных вакцин применялась и изучалась 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППВ-23); с 2012 г. приоритет отдается изучению эффективности вакцинации 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ-13). В настоящее время группа вакцинированных пациентов с ХОБЛ составляет > 500 человек, из них с 2012 г. наблюдаются больные (n=150), вакцинированные ПКВ-13 и ППВ-23 (n=32). Период наблюдения составляет 5 лет, когда можно уже делать реальные выводы об эффективности той или иной вакцины, а также о приоритетах их использования в отдельно взятых клинических ситуациях. Целью исследования явился анализ проспективной клинической и экономической эффективности вакцинопрофилактики при использовании ПКВ-13 у больных ХОБЛ за 5 лет. Материал и методы. В исследование включены пациенты мужского пола (n=394; средний возраст - 63,32 (56,56; 70,41) года), получавшие в 2012—2017 гг. лечение или наблюдение в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Областная клиническая больница № 4» и Городском консультативно-диагностическом пульмонологическом центре (Челябинск). Характеристика возрастного состава пациентов по группам приведена в табл. 1. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев постановки диагноза Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD, 2011). Всем больным проведено клинические и инструментальные исследования (пульсоксиметрия; спирография на аппарате Microlab (Micro Medical Ltd, Великобритания), общая бодиплетизмография на приборе Master Screen Body (Erich Jaeger, Германия). Для оценки эффективности основными конечными точками наблюдения в течение 5 лет явились динамика баллов по шкале одышки (Modified Medical Research Council — mMRC), показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), число обострений, госпитализаций, пневмоний. Проведен анализ медикаментозной терапии у всех пациентов. Степень одышки оценивалась по шкале Медицинского исследовательского центра (Medical Research Consil Seal, MRC, С. Fletcher, 1952) в баллах от 0 до 4. Проводился 6-минутный шаговый тест (6-МШТ). Рассчитывались индекс массы тела (ИМТ) по стандартной формуле: масса тела (кг)/рост (м)2, а также прогностический оценочный индекс BODE 1, 2, который широко применяется для оценки состояния пациентов с бронхолегочной патологией и представляет собой мультипараметрическую систему оценки состояния пациента с ХОБЛ, позволяющую предсказывать риск летального исхода от любой причины и легочной патологии. Индекс BODE включает оценку следующих параметров: ограничение воздушного потока (ОФВ1); пройденная дистанция при выполнении 6-МШТ; степень одышки по шкале mMRC; ИМТ. Расчет индекса BODE производится следующим образом: определяются величина каждого показателя и соответствующий этой величине балл, затем все баллы суммируются; итоговое значение может быть в диапазоне от 0 до 10. Для вакцинопрофилактики использовались ПКВ-13 Превенар-13 и ППВ-23 Пневмо-23. После подтверждения диагноза ХОБЛ пациенты были разделены на 3 группы наблюдения: 1-ю (n=150) составили больные, вакцинированные ПКВ-13; 2-ю — пациенты с ХОБЛ, наблюдавшиеся в Городском консультативно-диагностическом пульмонологическом центре (Челябинск), но по различным причинам не прошедшие вакцинацию пневмококковыми вакцинами; 3-ю (n=32) — вакцинированные ППВ-23. Группу наблюдения составили 212 больных. Для статистической обработки полученных результатов использовались программа Statistica для Windows 13 и 3-хвостовой t-test с неравными дисперсиями. При анализе связей внутри групп применялся линейный парный коэффициент корреляции Пирсона. Результаты и обсуждение. В обеих группах преобладали тяжелые формы заболевания и фенотип частых обострений. Группы были сопоставимы по возрастному составу и структуре степени тяжести заболевания. В группах наблюдения прежде всего была проанализирована смертность. Среди невакцинированных пациентов отмечено 9(0,04%) летальных исходов; в группе вакцинированных ППВ-23 умерли 3(0,09%), в группе вакцинированных ПКВ-13 — 2(0,013%). Все случаи смерти у вакцинированных пациентов были связаны с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. В группе невакцинированных пациентов 2 смерти были ассоциированы с развитием тяжелой внебольничной пневмонии. Основными клинико-функциональными показателями, оцениваемыми в баллах по шкале mMRC в течение 5 лет, были уровень одышки и динамика ОФВ1 при исследовании функции внешнего дыхания. Данные показатели являются достаточно чувствительными для динамического анализа состояния респираторной системы пациента. У больных, вакцинированных ПКВ-13, одышка статистически достоверно снизилась к 1-му году наблюдения, практически оставаясь таковой через 5 лет (табл. 2). Вероятно, это связано с регрессом воспалительного процесса в легочной ткани, уменьшением системного воспаления и относительным восстановлением проходимости бронхов. Данные о влиянии вакцинации на уровень маркеров системного воспаления были продемонстрированы в предыдущих публикациях. Улучшение показателей бронхиальной обструкции видно из динамики ОФВ1 на протяжении 5 лет наблюдения: к 1-му году после вакцинации ПКВ-13 наблюдается статистически значимое увеличение данного показателя с сохранением положительной динамики к 5-му году (см. табл. 2). У пациентов, вакцинированных ППВ-23, отмечена положительная динамика индекса одышки только к 1-му году наблюдения. Через 5 лет уровень одышки практически не отличался от исходного, в т.ч. не выявлено различий от данного показателя у невакцинированных. Отмечена позитивная динамика ОФВ, в 1-й год, затем зафиксировано его ежегодное падение, вплоть до снижения ниже исходного значения к 5-му году наблюдения. Таким образом, исходя из динамики представленных клинико-функциональных показателей, видно, что отсутствие формирования клеток памяти иммунного ответа при вакцинации неконъюгированной полисахаридной вакциной к 5-му году наблюдения практически сводит на нет все положительные эффекты и требуется ревакцинация. Однако исходя из данных литературы, ревакцинация ППВ-23 практически всегда сопровождается эффектом гипореспонсивности 1-2. Следующими контрольными точками наблюдения явились частота обострений и пневмоний, а также количество связанных с ними госпитализаций. Частые обострения ХОБЛ на момент обращения наблюдались в среднем у 70% пациентов. Среди вакцинированных 1-й и 3-й групп через 1 год наблюдения отмечается снижение числа обострений в 6,5 раза — со 130(866 на 1 тыс. пациентов) до 25(166,7 на 1 тыс. пациентов) случаев в группе ПКВ-13 и с 25 (750,0 на 1 тыс. пациентов) до 4 (125,0 на 1 тыс. пациентов) случаев в группе ППВ-23. У вакцинированных ПКВ-13 через 5 лет количество обострений по сравнению с 1-м годом после вакцинации значимо не изменилось и составило 33 случая (220,0 на 1 тыс. пациентов) — в 4 раза ниже показателей до начала иммунизации; данные показатели говорят о том, что эффективность вакцинации ПКВ-13 сохраняется как минимум в течение 5 лет наблюдения. В то же время во 2-й группе наблюдения (невакцинированные пациенты) увеличилось число обострений ХОБЛ — 188 случаев (734,4 на 1 тыс. пациентов) в 5-й год наблюдения по сравнению со 178 исходно. У вакцинированных ППВ-23 данный показатель достоверно снизился только в 1-й год наблюдения, затем отмечается возвращение к исходным значениям — 26 эпизодов обострения ХОБЛ (812 на 1 тыс. пациентов) к 5-му году vs 24 (750,0 на 1 тыс. пациентов) случаев исходно. Таким образом, через 5 лет наблюдения у больных ХОБЛ, привитых ПКВ-13, отмечено в 3,3 раза меньше обострений в сравнении с непривитыми, и в 3,7 раза — в сравнении с привитыми ППВ-23 (рис. 1). Количество госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ, выглядело следующим образом: к 1-му году наблюдения в обеих группах вакцинированных отмечалось значительное снижение числа госпитализаций — 25 vs 143 при вакцинации ПКВ-13 (0,16 на 1 пациента) и 6 vs 28 — при вакцинации ППВ-23 (0,18 на 1 пациента). Однако к 5-му году в группе ПКВ-13 этот показатель составил 0,21 на 1 пациента, а в группе ППВ-23 - 0,96. Таким образом, показатель госпитализации при вакцинации конъюгированной вакциной в 4,6 раза меньше по сравнению с неконъюгированной полисахаридной вакциной. Одним из основных показателей эффективности вакцинации было количество пневмоний на фоне течения ХОБЛ. В течение 1-го года наблюдения после вакцинации ПКВ-13 отмечалось снижение числа случаев заболеваемости в 6,3 раза — 8 эпизодов (26,7 на 1 тыс. пациентов) vs 25 случаев (166,7 на 1 тыс. пациентов) исходно. К 5-му году наблюдения зарегистрировано 7 случаев внебольничной пневмонии (из них 3 амбулаторных), в 4 случаях потребовалась госпитализация в стационар, показатель заболеваемости составил 46,7 на 1 тыс. пациентов и был в 3,6 раз ниже довакцинального уровня, однако эти больные принимали ингаляционные глюкокортикостероиды, что в разы увеличивало риск развития у них пневмонии. При микробиологической диагностике мокроты либо не отмечалось роста (62%), либо фиксировалась флора ротоглотки в недиагностических титрах. У больных без вакцинации число пневмоний составило 28 случаев в 1-й год (132,1 на 1 тыс. пациентов), к 5-му году наблюдения отмечалось увеличение числа госпитализаций по поводу пневмоний на 30%, показатель заболеваемости составил 212,3 на 1 тыс. пациентов. У вакцинированных ППВ-23 число пневмоний снизилось в 4 раза к 1-му году наблюдения, однако через 5 лет превышало исходный уровень практически в 2 раза (13 случаев — прирост на 88%) (406,3 на 1 тыс. пациентов) vs 8 случаев (250,0 на 1 тыс. пациентов), причем во всех случаях потребовалась госпитализация (табл. 3). Таким образом, в группе привитых вакциной ПКВ-13 показатель заболеваемости пневмониями был в 4,5 раза ниже, чем в группе невакцинированных и 8,5 раза ниже — по сравнению с привитыми ППВ-23 (рис. 2). Кроме того, в исследовании был рассчитан и проанализирован прогностический оценочный индекс BODE до и после вакцинации. Индекс BODE имеет большую предсказательную точность, чем ОФВ1, На основании данного показателя можно прогнозировать выживаемость пациентов с XOБЛ. Градации риска следующие: низкий (0—3 балла), средний (4—6 баллов) и высокий (7—10 баллов) (табл. 4). Итак, у вакцинированных ПКВ-13 установлено достоверное снижение прогностического индекса до 2,41 в 1-й год, к 5-му году этот показатель отмечался на уровне 2,54, т. е. сохранялся низкий риск неблагоприятных исходов по причине ХОБЛ, в отличие от невакцинированных пациентов и вакцинированных ППВ-23, когда к 5-му году показано увеличение данного индекса до средних уровней риска неблагоприятных исходов. Экономическая оценка применения ПКВ-13. На основании полученных данных о частоте обострений ХОБЛ, заболеваемости пневмонией и числа госпитализаций оценена экономическая эффективность применения вакцинации ППВ-23 и ПКВ-13. В результате анализа эффективности профилактики обострений ХОБЛ установлено, что применение ППВ-23 в целом было эффективно в течение первых двух лет после вакцинации, статистически значимо сокращая число госпитализаций и амбулаторных обращений по причине ХОБЛ. Аналогичные результаты получены для схемы профилактики, включающей ПКВ-13, однако несмотря на более выраженный по сравнению с ППВ-23 эффект, статистически значимого преимущества не достигнуто. В то же время на 3-м году после вакцинации отмечается потеря эффекта от вакцинации с применением ППВ-23 — число госпитализаций по причине ХОБЛ (относительный риск (relative risk — RR) — 0,84; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) — 0,68—1,03) и пневмоний (RR - 1,71; 95%-ный ДИ - 0,86-3,38) значимо не отличались от таковых в группе без вакцинации. На 4-й год после профилактики в группе пациентов, вакцинированных при помощи ППВ-23, по сравнению с группой без вакцинации, не наблюдалось отличий с точки зрения эпизодов обострения ХОБЛ (RR - 0,95; 95%-ный ДИ - 0,86-1,04), но отмечалось значимое повышение числа обращений по причине пневмонии (RR — 2,01; 95%-ный ДИ — 1,24—3,27). Согласно данным, полученным на 5-й год наблюдения, продемонстрировано, что в группе вакцинированных ППВ-23 также отмечается статистически значимое увеличение числа госпитализаций по причине пневмонии (RR — 2,50; 95%-ный ДИ — 1,61—3,89). В свою очередь, при вакцинации с применением ПКВ-13 эффект сохранялся на протяжении всех 5 лет наблюдения, при этом значимо сокращалось число обращений по причине как ХОБЛ, так и пневмонии, что достоверно превосходило таковые в группе ППВ-23, начиная с 3-го года после вакцинации (табл. 5). Учитывая различия в клинической эффективности по предотвращению обострений ХОБЛ и заболеваемости пневмонией, для каждой группы были рассчитаны прямые затраты, связанные с издержками на вакцинацию, госпитализации и амбулаторные обращения к врачу. Расчеты проводились согласно тарифному соглашению территориального отделения обязательного медицинского страхования Челябинской области: стоимость 1 законченного случая стационарного лечения ХОБЛ составляет 16 500 руб.; лечения пневмонии — 22 000 руб.; амбулаторного лечения ХОБЛ или пневмонии — 450 руб. Стоимость вакцин была определена согласно результатам конкурсных торгов в Челябинской области, составив 1 400 и 1 550 руб. за 1 дозу ППВ-23 и ПКВ-13 соответственно. Как видно из данных, представленных на рис. 3, в 1-й год вакцинаций издержки системы здравоохранения сокращаются в среднем на 11 420 руб. (68—72%) для каждого больного ХОБЛ без значимых различий между вакцинами. Схожие результаты получены при анализе прямых затрат системы здравоохранения во 2-й год после вакцинации — экономия в сравнении с отсутствием профилактики достигала 11 596 руб. (65%) в случае применения ППВ-23 до 15 510 руб. (87%) - для ПКВ-13. Однако на 3-й год после вакцинации на фоне потери эффекта от профилактики с применением ППВ-23 расходы для данной альтернативы не отличались от отсутствия профилактики (18 031 и 18 063 руб. соответственно), в то время как при вакцинации ПКВ-13 эффект сохранялся, достигнув экономии до 14 352 руб. (79%) в год на 1 пациента. Применение ППВ-23 было связано с ростом расходов системы здравоохранения, достигавших 23 123 руб. в 4-й год, что на 13% выше, чем при отсутствии профилактики и на 8 023 руб. (37,5%) — на 5-й год после вакцинации. Данные дополнительные расходы в первую очередь связаны с большим числом госпитализаций по причине пневмонии, в то время как профилактика с применением ПКВ-13 позволяла экономить до 17 126 руб. (80%) в год. С учетом числа зарегистрированных больных ХОБЛ в Челябинской области (около 27 600 человек в год) установлено, что профилактика с применением вакцин ППВ-23 и ПКВ-13 в 5-летнем горизонте позволит значительно сократить текущие издержки системы здравоохранения — на 13,5 и 78,9% соответственно. При этом максимальная экономия бюджетных средств отмечается на фоне вакцинации с применением ПКВ-13 — за счет большей эффективности в предотвращении эпизодов обострений ХОБЛ и максимального сокращения числа госпитализаций без «ускользания» эффекта данная альтернатива позволит сократить издержки системы здравоохранения Челябинской области на 2 049,9 млн руб. в течение 5 лет или в среднем — на 409,9 млн руб. в год. Заключение. На основании изложенного сделаны следующие выводы: включение вакцинопрофилактики ПКВ-13 в план ведения пациентов позволяет уменьшить степень одышки и стабилизировать основные функциональные показатели респираторной системы не только в краткосрочный период, но и на протяжении как минимум 5 лет наблюдения; вакцинация ПКВ-13 может рассматриваться как базисная терапия наряду с бронходилатационной; в случае вакцинопрофилактики ПКВ-13 уменьшается риск неблагоприятных событий при ХОБЛ и увеличивается выживаемость пациентов; вакцинация с применением ПКВ-13 позволяет минимизировать число обострений ХОБЛ, заболеваемость пневмонией и расходы системы здравоохранения за счет сохранения эффекта на протяжении всех 4 лет наблюдения, при этом экономия бюджета может достигать в среднем 409,9 млн руб. в год.

Авторы:

Издание: Пульмонология
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.185-192. Библ. 12 назв.
Просмотров: 210