Рентгенологические проявления туберкулеза легких, сочетанного с инфекцией вирусом иммунодефицита человека, при различной степени иммуносупрессии у лиц с девиантным поведением

Аннотация:

Резюме: Целью исследования явилось изучение характера рентгенологических проявлений туберкулеза легких (TЛ), сочетанного с инфекцией вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) при различной степени иммуносупрессии у лице девиантным поведением, находившихся на обследовании и лечении в противотуберкулезном пенитенциарном учреждении. Материалы и методы. Проведено обсервационно-аналитическое одноцентровое сплошное ретроспективное исследование, в котором приняли участие больные TЛ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (n=257). Результаты. Поражение легких туберкулезным процессом выявлено у 94,2% больных. При снижении уровня иммунитета отмечается увеличение внелегочных и генерализованых форм TЛ. Наибольшее число больных отмечено в возрастных группах 20—29 и 30—39 лет. Установлено, что особенностью рентгенологической картины явилось поражение корня легкого за счет внутригрудных лимфатических узлов у больных с количеством СD4-лимфоцитов < 100 клеток в 1 мкл. Отмечено увеличение числа пациентов с милиарной диссеминацией. Заключение. Наиболее часто встречающейся клинической формой независимо от уровня СD4-лимфоцитов является инфильтративный TЛ. При снижении количества СD4-лимфоцитов < 100 клеток в 1 мкл наиболее часто (22,0% случаев) определяется поражение > 3 долей легких, реже — поражение 1—2 сегментов (41,5% случаев). При снижении количества С04-лимфоцитов < 100 клеток в 1 мкл наиболее часто определяется выраженная степень инфильтрации легочной ткани (39,0%), а умеренная инфильтрация легочной ткани от уровня снижения иммунитета не зависит. Независимо от уровня снижения иммунитета наиболее часто определяются каверны в легких < 2 см (76,9—96,0%), чаще с правосторонней локализацией (36,4—53,8%). Ключевые слова: туберкулез, рентгенологические проявления, инфекция вирусом иммунодефицита человека. Федеральная служба исполнения наказаний. Лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы, отличаются от обычного населения не только социальными характеристиками. Распространенность инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и хронического гепатита С в тюрьмах — от 5—17—28 раз выше, чем в обычной популяции, поэтому в будущем в местах лишения свободы ожидается эпидемия ВИЧ, осложненного туберкулезом легких (TЛ). Изучение TЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией у лиц, освободившихся из мест лишения свободы, в гражданских учреждениях противотуберкулезной службы малопродуктивно: в силу особенностей своего поведения пациенты просто не доходят до врача-фтизиатра или поступают в стационар по экстренным показаниям. Этим и объясняются единичные опубликованные работы по данной тематике, следовательно, состояние граждан Российской Федерации указанной группы можно изучать только в пенитенциарном лечебном заведении. Целью обсервационно-аналитического одноцентрового сплошного ретроспективного исследования явилось изучение характера рентгенологических проявлений TЛ, сочетанного с ВИЧ-инфекций при различной степени иммуносупрессии у лиц с девиантным поведением, находившихся на обследовании и лечении в противотуберкулезном пенитенциарном учреждении. Статистический анализ данных выполнен лично автором. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистического пакета OpenEpi версия 2.3 (2009), т. к. она является мультиплатформенной (Windows, Linux, Unix и др.), мультиязычной с открытым исходным кодом и бесплатной, а также программой анализа данных AtteStat, версия 12.5 (дисперсионный анализ), также являющейся бесплатной. В основной статистике вычислялась медиана (Me), верхний и нижний квартили (LQ—UQ), доверительный интервал (ДИ) Me, максимальное (max) и минимальное (min) значения. Исследование взаимосвязи между группами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа таблиц сопряженности с использованием оценок критерия Пирсона (хи2). Для оценки достоверности различий 5 выборок вычислялся критерий хи2 для таблиц сопряженности 5x2 для числа степеней свободы df=4. Для оценки статистической значимости различия количественных непрерывных данных (пропорции — индекс массы тела — ИМТ) между группами использован функциональный аналог критерия Уилкоксона для 2 выборок в дисперсионном анализе — критерий Коновера, т.к. в исследовании 5 групп. Проверка на нормальность не проводилась, учитывая среднюю по размерам выборку и вероятное ненормальное распределение функции признака. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Материалы и методы Для изучения особенностей TЛ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в филиале «Туберкулезная больница» Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медсанчасть-43» Федеральной службы исполнения наказаний России пациенты в зависимости от исходного количества СD4-лимфоцитов (клеток в 1 мкл) были разделены на 5 следующих групп: 1-я (46 (17,9%)) — < 100; 2-я(41 (16,0 %))- 100-199; 3-я (51 (19,8%))-200-349; 4-я (55 (21,4%)) - 350-499; 5-я (64 (24,9%)) - > 500. Под наблюдением в данных подгруппах находились больные TЛ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (n=257), мужского пола, трудоспособного возраста (19—60 лет) находившиеся на обследовании и лечении (1999—2015) в филиале «Туберкулезная больница» Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медсанчасть-43» Федеральной службы исполнения наказаний России (Кирово-Чепецк). Всем пациентам проводилась флюорография грудной клетки в прямой и задней проекциях, при необходимости - в боковых проекциях (цифровая - с использованием приставки для цифровой флюорографии АПЦФ-01 — «АМИКО» (2015); пленочная — флюороаппарата формата 70х70; томограммы и рентгенограммы — с помощью рентгенодиагностического комплекса «Протон К-/130129»). Анализ рентгенограмм проводился 3 врачами-специалистами. Также проводился мониторинг рентгенологических проявлений в динамике с частотой согласно Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.03 № 109. Распределение больных в наблюдаемых группах по возрасту представлено в табл. 1. Как следует из табл.1, наибольшее число больных было в возрастных группах 20—29 и 30—39 лет. Различие между группами по возрасту статистически незначимо. ИМТ (min—max, Me; LQ—UQ) пациентов составил следующие значения: 1-я группа — 16,1—27,14; 20,85; 19,49-23,46; 2-я - 17,73-25,37; 22,28; 19,82-23,72; 3-я - 17,3-27,89; 21,63; 20,02-23,04; 4-я - 17,86-28,09; 21,95; 20,2-22,94; 5-я - 15,09-27,17; 22,15; 20,79—23,83 соответственно. При использовании дисперсионного анализа для сравнения ИМТ данных групп по критерию Коновера различие статистически значимо только между 1-й и 5-й группами (р=0,010819), по остальным сочетаниям групп статистической значимости различия не выявлено. Число судимостей (min—max; Ме; LQ—UQ) составляло: 1-я группа — 1—8; 3; 2—4; 2-я — 1—10; 2; 2—3; 3-я - 1-11; 3; 2-4; 4-я - 1-8; 3; 2-4; 5-я - 1-8; 3; 2—5 соответственно. Распределение больных в наблюдаемых группах по форме заболевания представлено в табл. 2. Как следует из табл. 2, при снижении уровня иммунитета у обследованных отмечается увеличение внелегочных и распространенных (милиарный и диссеминированный) форм туберкулеза. Наиболее часто встречающейся клинической формой в данных группах был инфильтративный туберкулез. Результаты и обсуждение У 242(94,2%) из 257 больных в нашем исследовании выявлено поражение специфическим процессом легочной ткани. В табл. 3 приводятся данные по распределению в наблюдаемых группах по локализации и распространенности специфических изменений в легочной ткани. Из табл. 3 следует, что в наблюдаемых группах число больных с поражением 1—2 сегментов увеличивается с 41,5 до 72,6% от 1-й до 5-й группы соответственно со статистически значимым различием между группами (х2 = 20,02; р=0,0004948). Поражение > 3 долей легких определялось чаще при уровне СD4-лимфоцитов < 200 клеток в 1 мкл (22,0 и 22,9% в 1-й и 2-й группах соответственно) со статистически значимым различием (хи2=11,23; р=0,02407). Двусторонняя локализация TЛ чаще (48,8% случаев) определялась в 1-й группе. Преимущественного поражения левого или правого легкого в группах не выявлено. Односторонняя локализация наблюдалась у 151 (62,4%), двусторонняя — у 91(37,6%) из 242 пациентов. Следует заметить, что при определении распространенности процесса учитывались не только область расположения инфильтрата и деструкции, но и зоны бронхогенного, гематогенного, лимфогенного и смешанного характера обсеменения. Распределение больных в наблюдаемых группах по степени инфильтрации представлено в табл. 4. Критерии интенсивности инфильтрации легочной ткани следующие: выраженная — соответствует приблизительно интенсивности затемнения кортикального слоя ребер, умеренная — соответствует тени поперечных проекций сосудов легкого, слабовыраженная приблизительно — тени от продольных проекций сосудов легкого. Как следует из табл. 4, выраженная степень инфильтрации легочной ткани чаще (39,0%) определялась в 1-й группе со статистически значимым различием между группами (хи2=22,3, р=0,0001750). Чаще (56,1 до 81,5%) определялась умеренная инфильтрация легочной ткани. Различие по умеренной и выраженной инфильтрации между группами статистически незначимо. Это объясняется различной степенью снижения иммунитета в данных выборках. Распределение больных в наблюдаемых группах по локализации и размерам каверн в легких представлено в табл. 5. Как следует из табл. 5, чаще (76,9—96,0%) в легких определяются каверны размерами < 2 см без статистически значимого различия между группами. Число больных с кавернами составляет 40,6—64,7%, при этом чаще (36,4—53,8%) - с правосторонней локализацией без статистически значимого различия между группами. Распределение больных в наблюдаемых группах в зависимости от особенностей рентгенологической картины легких представлено в табл. 6. Как следует из табл. 6, в группах обследуемых чаще (от 40,6% - в 5-й группе до 64,7% — в 3-й) определяются каверны в легких без статистически значимого различия между группами. Поражение корня легкого за счет внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) статистически значимо чаще встречается в 1-й группе, в 3—5-й группах — не определяется. Во всех группах наблюдается также снижение числа больных с милиарной диссеминацией с 17,4 до 3,1% соответственно. Рентгенологическое исследование грудной клетки у ВИЧ-положительных пациентов является основным методом выявления TЛ, в особенности без обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте. У 15(5,8%) из 257 пациентов, принимавших участие в данном исследовании, рентгенологических изменений в легких не выявлено, что соответствуетобласть расположения инфильтрата и деструкции, но и зоны бронхогенного, гематогенного, лимфогенного и смешанного характера обсеменения. Распределение больных в наблюдаемых группах по степени инфильтрации представлено в табл. 4. Критерии интенсивности инфильтрации легочной ткани следующие: выраженная — соответствует приблизительно интенсивности затемнения кортикального слоя ребер, умеренная — соответствует тени поперечных проекций сосудов легкого, слабовыраженная приблизительно — тени от продольных проекций сосудов легкого. Как следует из табл. 4, выраженная степень инфильтрации легочной ткани чаще (39,0%) определялась в 1-й группе со статистически значимым различием между группами (хи2=22,3, р=0,0001750). Чаще (56,1 до 81,5%) определялась умеренная инфильтрация легочной ткани. Различие по умеренной и выраженной инфильтрации между группами статистически незначимо. Это объясняется различной степенью снижения иммунитета в данных выборках. Распределение больных в наблюдаемых группах по локализации и размерам каверн в легких представлено в табл. 5. Как следует из табл. 5, чаще (76,9—96,0%) в легких определяются каверны размерами < 2 см без статистически значимого различия между группами. Число больных с кавернами составляет 40,6—64,7%, при этом чаще (36,4—53,8%) - с правосторонней локализацией без статистически значимого различия между группами. Распределение больных в наблюдаемых группах в зависимости от особенностей рентгенологической картины легких представлено в табл. 6. Как следует из табл. 6, в группах обследуемых чаще (от 40,6% - в 5-й группе до 64,7% — в 3-й) определяются каверны в легких без статистически значимого различия между группами. Поражение корня легкого за счет внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) статистически значимо чаще встречается в 1-й группе, в 3—5-й группах — не определяется. Во всех группах наблюдается также снижение числа больных с милиарной диссеминацией с 17,4 до 3,1% соответственно. Рентгенологическое исследование грудной клетки у ВИЧ-положительных пациентов является основным методом выявления TЛ, в особенности без обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте. У 15(5,8%) из 257 пациентов, принимавших участие в данном исследовании, рентгенологических изменений в легких не выявлено, что соответствует данным зарубежных наблюдений, в которых нормальная рентгенограмма характерна для 9—11% пациентов с ВИЧ-инфекцией в сочетании с TЛ. B.Kouassi et al. отмечено, что при снижении количества СD4-лимфоцитов < 200 клеток /мм3 у 9,3% не выявляются патологические изменения в легких. Поражение верхних отделов легких при TЛ отмечается у 72% и характерно при увеличении количества СD4-лимфоцитов > 350 клеток/мм3. Однако не стоит забывать и об особенностях поражения легких при сочетанной ВИЧ-инфекции. Правосторонняя локализация отмечается у 42%, поражение средней и нижней доли легкого — у 35%, верхней доли — 5%; левосторонняя локализация — у 50%, поражение всего легкого - у 50%, нижних отделов легкого — у 29,5%, верхней доли — у 5%. Двустороннее поражение легких наблюдалось в 68,5% случаев; поражение верхних долей — 3,7%, средних - 62,5%, нижних - 33,8%. Односторонняя локализация отмечена в 71,8%, двусторонняя — 28,2% случаев, в данном исследовании — в 151 (62,4%) и 91 (37,6%) из 242 случаев соответственно. По данным зарубежных авторов, инфильтрация в легких колеблется в довольно широких пределах — 38,7; 62,5; 67,0%. В данном исследовании чаще (56,1—81,5%) в группах определялась умеренная инфильтрация легочной ткани. Как отмечено в литературе, при TЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией характерны каверны в легких, которые обычно встречаются при количестве CD4-лимфоцитов > 200 клеток/мм3. Число больных TЛ в сочетании в ВИЧ-инфекцией с полостями деструкции в легких достигает 20—59,3%, а в группах с кавернами — 40,6—64,7%, чаще (36,4—53,8%) — с правосторонней локализацией без статистически значимого различия между группами. В зарубежных работах увеличение средостенных лимфатических узлов выявлялось в 9,3—17,5% случаев. ВГЛУ при сочетанной ВИЧ-инфекции отмечены во многих работах, однако в исследовании A.Besen et al. считается, что это довольно редкая (5,0%) патология; однако как единственное проявление туберкулезной инфекции указанная патология наблюдалась у 12% ВИЧ-инфицированных. Поражение плевры в виде плеврального выпота по данным литературы составляет 5,3; 9,3; 16,5; 18,0; 20; 25,5; 30%. Заключение: У больных TЛ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, находившиеся на обследовании и лечении в филиале «Туберкулезная больница» Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медсанчасть-43» Федеральной службы исполнения наказаний России, отмечаются следующие изменения: в группе больных с количеством СD4-лимфоцитов < 100 клеток в 1 мкл ИМТ ниже, чем у пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов > 500 клеток в 1 мкл; при снижении уровня иммунитета отмечается увеличение внелегочных и генерализованых форм туберкулеза; у 94,2% больных выявлено поражение легких туберкулезным процессом; наиболее часто встречающейся клинической формой независимо от уровня СD4-лимфоцитов является инфильтративный туберкулез; при снижении количества СD4-лимфоцитов < 100 клеток в 1 мкл наиболее часто (22,0%) определяется поражение > 3 долей легких и реже (41,5%) — 1—2 сегментов; при снижении количества СD4-лимфоцитов <100 клеток в 1 мкл наиболее часто (39,0%) определяется выраженная степень инфильтрации легочной ткани и умеренная инфильтрация легочной ткани, независимо от уровня снижения иммунитета; независимо от уровня снижения иммунитета наиболее часто (76,9—96,0%) определяются каверны в легких с размерами < 2 см, чаще (36,4—53,8%) — с правосторонней локализацией; в качестве особенностей рентгенологической картины можно отметить поражение корня легкого за счет ВГЛУ у больных с количеством СD4-лимфоцитов < 100 клеток в 1 мкл, а также увеличение числа пациентов с милиарной диссеминацией в рентгенологической картине легких.

Авторы:

Издание: Пульмонология
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.211-216. Библ. 18 назв.
Просмотров: 44