РОЛЬ ПРОЦЕССОВ ВОСПАЛЕНИЯ И АКТИВАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

Аннотация:

Цель исследования: выявить взаимосвязь между дислипидемией, активностью воспаления и функцией тромбоцитов в развитии атеросклероза у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), а также оценить сходство и различия механизмов атерогенеза у больных СКВ и ишемической болезнью сердца. Материалы и методы. Обследовано 102 женщины, из них —50 больных СКВ, 31 — с инфарктом миокарда (ИМ); контрольную группу составили здоровые женщины (n=21). Определяли показатели липидного спектра, содержание антител к окисленным липопротеинам низкой плотности (АТ-оксЛПНП), высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), интерлейкина 6 (ИЛ-6), тромбоцитарного фактора 4 (ТФ4), агрегационную функцию тромбоцитов и толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) общих сонных артерий. Результаты. У больных СКВ и у пациентов с ИМ выявлено значительное увеличение ТКИМ сонной артерии и выраженная активация воспаления: повышение содержания вчСРБ, ИЛ-6 и увеличение СОЭ. За исключением значений ИЛ-6, лабораторные показатели воспаления у больных СКВ и с ИМ достоверно не различались. Также у пациентов с СКВ и ИМ установлена значительная активация тромбоцитов (достоверный рост содержания ТФ4). Несмотря на наличие дислипидемии в обеих группах, у больных СКВ данные изменения были выражены более отчётливо и сопровождались повышением уровня АТ-оксЛПНП. Заключение. Кроме традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциация между СКВ и атеросклерозом может быть объяснена дополнительными факторами риска —воспалением и аутоиммунными процессами. Ключевые слова: атеросклероз, воспаление, тромбоциты, системная красная волчанка. ВВЕДЕНИЕ. Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся продукцией широкого спектра патогенных аутоантител, мультивариабельными проявлениями, течением и прогнозом, характеризующимися развитием обострений и ремиссий. Наряду с разнообразной клинической картиной, в течение болезни можно выделить характерную «бимодальность». Так, в первые 3 года после постановки диагноза преимущественной причиной, определяющей тяжесть течения и смертность пациентов, являются поражение почек и инфекционные осложнения. Однако причиной второго пика смертности, через 4-20 лет после постановки диагноза, преимущественно являются сердечно-сосудистые заболевания. Следует отметить, что в то время как смертность от всех причин при СКВ за последние десятилетия значительно снизилась в связи с улучшением контроля и эффективной иммуносупрессивной терапией, гибель от сердечно-сосудистых заболеваний сохраняется на высоком уровне и остается ведущей причиной смерти. В Hopkins Lupus Cohort общий риск сердечно-сосудистых событий, связанных с СКВ, в 2,66 раза выше, чем в популяции при одинаковой выраженности традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Фактически СКВ является независимым фактором риска развития ускоренного атеросклероза. Однако механизмы ускоренного развития сердечно-сосудистых заболеваний при СКВ нуждаются в дальнейшем изучении. Цель исследования: выявить взаимосвязь между дислипидемией, активностью воспаления и функцией тромбоцитов в развитии атеросклероза у пациентов с СКВ, а также оценить сходство и различия механизмов атерогенеза у больных СКВ и ишемической болезнью сердца (ИБС). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 102 женщины, из них — 50 больных СКВ, 31 — с инфарктом миокарда (ИМ). Средний возраст больных СКВ составил 52,0 [48,0-58,0] года, длительность заболевания на момент исследования — 11,5 [6,0-22,0] лет; средний возраст пациентов с ИМ — 53,0[48,0-57,0] лет. В группу больных с ИМ входили пациентки, доставленные бригадой скорой медицинской помощи, с клиническими, биохимическими (тропонин, КФК-МВ) и ЭКГ-признаками ИМ, госпитализированные в отделение интенсивной терапии. Контрольную группу составили здоровые женщины (n=21) в возрасте от 22 до 51 года, средний возраст — 46,0[37,0-57,0], сопоставимые по возрасту с возрастом обследованных пациенток (р=0,1085). Критерии включения в исследование: подписание информированного согласия; пациенты женского пола в возрасте > 18 лет; пациенты с клиническим диагнозом СКВ (согласно критериям АРА); пациенты с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС), выставленным на этапе госпитализации в отделении интенсивной терапии. Критерии исключения из исследования: антифосфолипидный синдром; наличие тяжелых интеркуррентных инфекций; прием на момент исследования статинов или их отмена менее чем за 6 месяцев до исследования. Степень активности СКВ определяли по рекомендациям В.А. Насоновой. Среди обследованных больных СКВ преобладали пациенты с подострым и хроническим течением (67,5%) и минимальной степенью активности (55%). Средний счет по индексу SLEDAI — 4,5[4,0; 7,0], по индексу ECLAM — 3,5[2,0; 5,0]. Все больные СКВ на момент исследования получали глюкокортикостероиды в дозе 5-10 мг/сутки, 8% пациентов принимали цитостатики (азатиоприн), 26% — нестероидные противовоспалительные препараты (не более 3 месяцев), 11% — аминохинолиновые препараты. Больные СКВ не получали дезагреганты на момент включения в исследование и отбора проб крови для лабораторных исследований. Среди сопутствующих заболеваний у больных СКВ отмечались: стабильная стенокардия напряжения ФКII (у 14%), хронический холецистит вне обострения (у 8%), сахарный диабет в стадии компенсации (у 6%), варикозная болезнь вен нижних конечностей (у 4%), хронический пиелонефрит вне обострения (у 10%). На момент госпитализации пациенты с СКВ получали сопутствующую терапию: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (34%), бета-блокаторы (42%), диуретики (16%). Больные, получавшие лечение статинами и дезагрегантами на постоянной основе, в исследование не включались. Все больные с ОКС на догоспитальном этапе получали стандартную терапию, включавшую в себя приём дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота и клопидогрель). Концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) в сыворотке крови измеряли методом нефелометрии с использованием коммерческих реактивов Cardio Phase hs-CRP (Siemens, Германия). Уровень интерлейкина 6 (ИЛ-6) определяли количественным ультрачувствительным иммуноферментным методом с использованием коммерческого набора реагентов (Bender MedSystems GmbH, Австрия). Исследование антител к окисленным липопротеинам низкой плотности (АТ-оксЛПНП) проводили методом иммуноферментного анализа согласно инструкции фирмы производителя (Biomedica Medizinprodukte GmbH & Со KG, Австрия); диапазон измерения — 0-10 мкг/мл, чувствительность — 0,05 мкг/мл. Для определения тромбоцитарного фактора 4 (ТФ4) методом ИФА использовали набор для определения ТФ4 (American Diagnostica Inc., IMUCLONE® Platelet Factor 4 ELISA, США). Исследование агрегационной функции тромбоцитов проводили in vitro с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов BIOLA-230LA по методу Born G. V.R. Анализ динамики показателей осуществлялся автоматически с помощью прилагаемой коммерческой программы AGGR, версия 2.20. По кривой светопропускания исследовали спонтанную агрегацию тромбоцитов, а также агрегацию тромбоцитов с индукторами агрегации — ристоцетином и 5 мкМ АДФ (НПО «Ренам», Москва). С использованием коммерческих реактивов «DIAFIS» (Германия) определяли содержание общего холестерина ферментативным фотометрическим методом «CHOD-РАР»; липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — иммуно-ФС методом, то есть методом гомогенного измерения ЛПВП-холестерина без центрифугирования; липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — селективным ФС-методом, то есть методом гомогенного прямого измерения ЛПНП-холестерина без осаждения; триглицеридов — ферментативным фотометрическим методом с использованием теста с глицерол-3-фосфатоксидазой. Атеросклеротическое поражение сосудов выявляли с помощью дуплексного сканирования сонных артерий в режиме реального времени, используя линейный датчик с диапазоном частот 12-5 MHz, УЗ-аппарат PHILIPS En Visor С HD. Статистический анализ данных осуществляли с помощью статистического пакета «Statistica», версия 10.0, с соблюдением принципов и требований к статистической обработке материала в биологических и медицинских исследованиях. Для анализа соответствия вида распределения признака закону нормального распределения использовался критерий Шапиро-Уилка. При анализе показателей для проверки гипотез о равенстве дисперсий использовался тест Левена. Сравнение двух независимых групп в зависимости от вида распределения количественного признака проведено с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. При анализе связей двух признаков применялся непараметрический метод Спирмена. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Количество тромбоцитов у пациентов с острым ИМ, СКВ и в группе контроля практически не различалось; то же можно сказать о количестве лейкоцитов и уровне триглицеридов (табл. 1). Несмотря на тот факт, что у больных СКВ, включённых в исследование, была минимальная и умеренная степень активности и преимущественно хроническое течение, лабораторные показатели активности были достаточно выражены. Так, у больных СКВ по сравнению с контролем отмечалось достоверное повышение значений СОЭ и ИЛ-6 (более чем в 2 раза), а характерным проявлением активности воспалительного процесса явился существенный рост содержания вчСРБ (табл. 1). Также, как у больных СКВ, у пациентов с ИМ по сравнению с контролем установлено достоверное повышение значений СОЭ и ИЛ-6 (почти в 2 раза); характерным признаком повышения активности воспалительного процесса стало значительное увеличение концентрации вчСРБ (табл. 1). Следует отметить, что лабораторные показатели воспаления у больных СКВ и пациентов с ИМ достоверно не различались, за исключением значений ИЛ-6, которые были значительно выше у больных СКВ (рис. 1, 2). Корреляционный анализ выявил зависимость между величиной СОЭ и рядом клинико-лабораторных признаков у больных СКВ: обнаружены достоверные средние корреляции между значениями СОЭ и ТФ4 (r=0,32; р<0,05), между концентрацией вчСРБ и показателями агрегации с АДФ (r=0,30; р<0,05); выраженная корреляция зафиксирована между содержанием вчСРБ и ИЛ-6 (r=0,63;р<0,05). Повышение уровня ИЛ-6, ассоциирующегося, по данным литературы, с повышением активности воспаления, изменением липидного профиля и тяжестью атеросклероза у больных СКВ, достоверно коррелировало с повышением значений вчСРБ (r=0,63; р<0,05), ЛПНП (r=0,40; р<0,05), ЛПВП (r=-0,34; р<0,05), показателем спонтанной агрегации тромбоцитов (r=0,34; р<0,05) и толщиной комплекса интима-медиа (ТКИМ) бифуркации сонной артерии (r=0,30; р<0,05), а также с уровнем креатинина (r=0,35; р<0,05). Таким образом, можно отметить, что у больных СКВ воспалительный компонент был несколько более выражен, чем у пациентов с ИМ; в особенности это касалось содержания ИЛ-6 — ведущего маркёра развития атеротромбоза. Одним из ведущих механизмов развития атеросклероза является дислипидемия. Ревматические заболевания в данном случае не являются исключением. Несмотря на наличие дислипидемии в обеих группах, у больных СКВ данные изменения были выражены более отчётливо, чем у пациентов с ИМ: в частности, у больных СКВ установлено достоверное повышение содержания общего холестерина, ЛПНП и снижение концентрации ЛПВП (табл. 1). У пациентов с ИМ, в отличие от больных СКВ, показатели липидного спектра не столь значительно отличались от группы контроля; достоверные различия отмечены лишь для значений ЛПВП (рис. 3,4). Уровень общего холестерина у больных СКВ достоверно коррелировал с активностью по шкале SLEDAI (г=0,30; р<0,05), содержанием ЛПНП (r=0,31; р<0,05), триглицеридов (r=0,62; р<0,05) и коэффициентом атерогенности (r=0,48; р<0,05). Величины ЛПНП у больных СКВ коррелировали с показателем спонтанной агрегации тромбоцитов (r=0,39; р<0,05) и значениями ИЛ-6 (r=0,40; р<0,05). Концентрация ЛПВП имела обратную корреляционную зависимость от уровня ИЛ-6 (r=—0,34; р<0,05). Одна из важных функций ЛПВП заключается в предотвращении окисления липидов низкой плотности. Окисленные ЛПНП (оксЛПНП) легче проникают в макрофаги, делая их проатерогенными. Параоксоназа — фермент, связанный с ЛПВП, играет ключевую роль в предотвращении окисления ЛПНП. Воспаление и инфекция уменьшают экспрессию параоксоназы 1 в печени, что приводит к снижению её активности в организме. Отмечено, что уровень параоксоназы снижен у пациентов с ревматоидным артритом, СКВ и при инфекции. ЛПНП транспортируются в стенку артерии по градиенту концентрации, затем эти захваченные ЛПНП накапливают дополнительные реактивные перекисные соединения кислорода. Когда критический порог перекисных соединений достигнут, ЛПНП-фосфолипиды становятся окисленными, заканчивается формирование специфических провоспалительных окисленных липидов. Под влиянием оксЛПНП активированный эндотелий интенсивно продуцирует фактор активации тромбоцитов, тканевой фактор, ИЛ-6 и ИЛ-8. Повышенные значения антител к оксЛПНП были описаны в общей популяции и в некоторых исследованиях рассматриваются как предикторы ИМ и прогрессирования атеросклероза. Роль антител к оксЛПНП у больных СКВ остаётся менее выясненной. В единичных исследованиях была отмечена ассоциация уровня АТ-оксЛПНП с активностью болезни при СКВ по шкале SLEDAI, риском развития ИМ, увеличением ТКИМ. В соответствии с имеющимися данными литературы, в нашем исследовании у пациентов с СКВ зафиксировано значительное увеличение титра АТ-оксЛПНП, который достоверно превышал его значения в группе контроля (табл. 1). Менее выраженная активность воспаления у пациентов с ИМ нашла своё выражение и в не столь выраженном повышении уровня АТ-оксЛПНП по сравнению с контрольной группой, хотя он и имел чёткую тенденцию к повышению (рис. 5). В то же время концентрация АТ-оксЛПНП у пациентов с ИМ достоверно коррелировала с содержанием ТФ4 (r=0,43; р<0,05). Взаимодействие тромбоцитов с оксЛПНП приводит к активации тромбоцитов и выделению хемокинов и цитокинов, способствующих ускорению процессов развития атеросклероза. Проявлением активации агрегации тромбоцитов у больных СКВ в нашем исследовании явилось достоверное увеличение показателей как спонтанной агрегации, так и агрегации с АДФ по сравнению с контрольной группой (рис. 6). Показатель спонтанной агрегации тромбоцитов достоверно коррелировал с содержанием ЛПНП (r=0,39; р<0,05) и ИЛ-6 (r=0,34; р<0,05). Значения агрегации тромбоцитов с АДФ имели прямые достоверные корреляции с ТКИМ бифуркации аорты (r= 0,35; р<0,05) и уровнем вчСРБ (r=0,30; р<0,05). Повышение агрегации тромбоцитов происходило одновременно с повышением содержания тромбоцитарного фактора 4, экскретируемого в процессе их активации. Так, значения ТФ4 в плазме больных СКВ достоверно превышали контрольные (табл. 1). Концентрация ТФ4 достоверно коррелировала со значениями СОЭ (r=0,32; р<0,05), имела тенденцию к корреляции с коэффициентом атерогенности (r=0,20; р>0,05) и уровнем АТ-оксЛПНП (r=0,25; р>0,05). У пациентов с ИМ концентрация ТФ4, экскретируемого в процессе активации тромбоцитов, также достоверно превышала контрольный уровень. В то же время не установлены различия в содержании ТФ4 у больных СКВ и пациентов с ИМ (рис. 7). Таким образом, можно констатировать, что, несмотря на применение дезагрегантов на догоспитальном этапе, у пациентов с ИМ отмечалась значительная активация тромбоцитов. Подтверждением взаимосвязи процессов воспаления с активацией тромбоцитов у пациентов с ИМ является обнаруженная достоверная корреляция значений ТФ4 с содержанием АТ-оксЛПНП (r=0,43; р<0,05) и вчСРБ (r=0,33; р<0,05). Следует отметить, что, согласно данным литературы, в развитии атеросклеротических повреждений важнейшую роль играет наиболее широко представленный в тромбоците хемокин — ТФ4. Его концентрация коррелирует с серьезностью повреждения сосудистой стенки и проявлениями атеросклероза. Подводя итог, можно констатировать, что тромбоциты играют решающую роль в начале процессов атеросклероза, облегчая миграцию лейкоцитов, таким образом способствуя началу и прогрессированию атеросклероза и отрицательно влияя на стабильность атеросклеро-тической бляшки. Одним из наиболее чувствительных и специфичных методов раннего выявления атеросклеротического поражения сосудов и риска сердечно-сосудистых катастроф является ультразвуковая каротидная сонография, при помощи которой определяется показатель ТКИМ. Данный метод позволяет судить о развитии субклинического атеросклероза у больных СКВ. В нашем исследовании отмечено, что, несмотря на сопоставимый возраст пациенток с СКВ с возрастом здоровых женщин, ТКИМ общей сонной артерии и ТКИМ бифуркации сонной артерии у больных СКВ и пациентов с ИМ достоверно превышали эти показатели в группе здоровых лиц (табл. 1). Характерным явилось отсутствие достоверных различий показателей ТКИМ в обеих группах пациентов (рис. 8). ТКИМ бифуркации сонной артерии у больных СКВ достоверно коррелировала с возрастом пациентов (г = 0,38; р<0,05), значением агрегации тромбоцитов с АДФ (r=0,35; р<0,05), количеством атеросклеротических бляшек (r=0,52; р<0,05) и уровнем ИЛ-6 (r=0,30; р<0,05). Таким образом, несмотря на кажущиеся различия патогенеза заболевания обследованных групп пациентов, и у больных СКВ и у больных ИБС выявлено существенное увеличение ТКИМ сонной артерии, достоверно отличающееся от группы контроля (табл. 1). Вторым признаком, объединяющим обе группы пациентов, является выраженная активация воспаления: лабораторные показатели воспаления у больных СКВ и у пациентов с ИМ достоверно не различались, за исключением значений ИЛ-6. Третьим показателем, объединяющим больных СКВ и пациентов с ИМ, явилась значительная активация тромбоцитов. Хотя изучение агрегации тромбоцитов методом агрегатометрии у пациентов с ИМ не представлялось возможным в связи с применением ими на догоспитальном этапе дезагрегантов, был проведён анализ содержания ТФ4, выделяющегося из тромбоцитов в процессе их активации, который показал достоверное повышение уровня ТФ4 в плазме больных СКВ и пациентов с ИМ по сравнению с группой здоровых лиц. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, анализируя полученные результаты, можно отметить, что у больных СКВ и у пациентов с ИМ как одной из форм ИБС, имеются общие механизмы атерогенеза — воспаление, активация тромбоцитов, формирование тромбоцитарно-лейкоцитарных комплексов, секреция воспалительных цитокинов, нарушение синтеза и обмена липидов. В то же время воспалительный компонент в обследованной группе больных СКВ был более выражен, что, в частности, нашло своё отражение в значительном повышении содержания ИЛ-6, являющегося важным маркёром риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сильнейшим независимым предиктором риска повышенной смертности при ОКС. В частности, ИЛ-6 стимулирует гепатоциты к продукции СРВ и ряда других маркеров воспаления, способствует внутриклеточному накоплению оксЛПНП в макрофагах. В ответ на стимуляцию оксЛПНП тромбоциты выделяют большое количество ТФ4, который вызывает фенотипические изменения в макрофагах, приводящие к увеличению их проатерогенного потенциала, делая их более восприимчивыми к формированию пенистых клеток. Таким образом, наряду с ТКИМ, именно повышение ИЛ-6, отмеченное у больных СКВ, можно рассматривать в качестве маркёра тяжести атеросклеротических поражений. Следовательно, помимо традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциация между СКВ и атеросклерозом может быть объяснена дополнительными факторами риска — воспалением и аутоиммунными процессами.

Авторы:

Издание: Тромбоз гемостаз и реология
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.12-19. Библ. 22 назв.
Просмотров: 162