ФАКТОРЫ ТРОМБОГЕННОГО РИСКА У ДЕТЕЙ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

Аннотация:

Цель работы: исследовать и выявить нарушения различных звеньев системы гемостаза и фибринолиза при внебольничных пневмониях у детей. Материалы и методы. Для выявления факторов тромбогенного риска обследован 161 ребенок с внебольничными пневмониями в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. Диагноз «пневмония неосложненная» установлен у 61 пациента, диагноз «пневмония с легочно-плевральными осложнениями» — у 100 пациентов. В структуре легочно-плевральных осложнений на первом месте стоял плеврит (46%), деструкция легкого диагностирована у 30%, пневмоторакс у —10%, пиоторакс — у 14% больных. Результаты. Выявлено, что при неосложненных пневмониях содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов и Д-димера статистически значимо превышало нормальное, что свидетельствовало об активации коагуляционного звена гемостаза. При осложненных пневмониях показатели гемостаза соответствовали повышенному внутрисосудистому свертыванию: тромбоцитоз, повышение уровня фибриногена, гипокоагуляция или гиперкоагуляция, тромбинемия, угнетение фибринолиза. Заключение. При осложненных формах пневмоний имело место состояние высокой тромботической готовности, опасной для жизни больного, что подтверждалось лабораторными критериями. Наличие выявленных специфических маркеров возможного или текущего внутрисосудистого свертывания крови связано с текущей бактериальной инфекцией. Ключевые слова: тромбогенный риск, гемостаз, внебольничные пневмонии, дети. ВВЕДЕНИЕ. Пневмонии занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности у детей разных возрастных групп. Течение пневмоний характеризуется разнообразными клиническими и лабораторными особенностями, высоким риском развития легочных и внелегочных осложнений, что в большой степени определяет прогноз заболевания. Течение воспалительного процесса при пневмониях невозможно рассматривать изолированно, вне нарушений системы гемостаза, так как влияние свертывающей и противосвертывающей систем крови имеет большое значение в патогенезе тяжелых пневмоний. Особенностью внутрибольничных пневмоний у детей является частое развитие инфекционно-токсического шока с повышенной внутрисосудистой свертываемостью крови, что может служить причиной развития сосудистых тромбозов. Тромбофилии при остром гнойно-деструктивном процессе характеризуются разной направленностью изменений различных звеньев системы гемостаза и отсутствием определенных схем обследования больного для получения полной информации о характере и стадии процесса. В последние годы установлено, что при острой бронхолегочной патологии нарушение баланса протеаз-антипротеаз системы гемостаза зависит от тяжести воспалительного процесса, который в большей мере характеризуется активацией прокоагулянтного и недостаточностью антикоагулянтного звена. Однако степень и характер выявленных изменений показателей коагуляционного звена гемостаза у значительной части детей с осложненными пневмониями свидетельствуют о наличии текущего внутрисосудистого свертывания крови, выраженность которого прямо зависит от тяжести патологического процесса в легких. Высокая социальная значимость и трудности диагностики предтромботических состояний делают проблему выделения детей с пневмониями в группу высокого тромбогенного риска актуальной. Состояние данной проблемы в детской практике диктует необходимость более глубокого исследования системы гемостаза у детей с внебольничными пневмониями для предупреждения реализации сосудистых тромбофилий. Цель работы: исследовать и выявить нарушения различных звеньев системы гемостаза и фибринолиза при внебольничных пневмониях у детей. В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи: 1) оценить состояние системы гемостаза и выявить факторы тромбогенного риска при осложненных и неосложненных пневмониях у детей; 2) определить особенности нарушений коагуляционного звена гемостаза у детей с легочно-плевральными осложнениями пневмонии. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Обследован 161 ребенок с диагнозом «внебольничная пневмония», из них 85 мальчиков (52,8%) и 76 девочек (47,2%). Средний возраст детей составил 3,9±0,62 года (от 6 месяцев до 17 лет). Все больные находились на стационарном лечении в отделениях пульмонологии, детской хирургии и реанимации КГБУЗ «АККДБ» и КГБУЗ «ДГКБ № 7» (Барнаул) в течение 2010-2016 годов. Критерии включения в исследование: больные с внебольничными пневмониями, получавшие стационарное лечение; дети в возрасте от 6 месяцев до 17 лет; подтвержденный диагноз «пневмония», в том числе «пневмония с легочно-плевральными осложнениями»; наличие согласия родителей больных детей на обследование и обработку данных. Критерии исключения: возраст до 6 месяцев; наличие врожденных пороков бронхолегочной системы и интеркуррентных заболеваний; отказ родителей пациента от обследования и обработки данных. У всех пациентов было проведено: сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания (у всех матерей проводился сбор гинекологического, акушерского анамнеза, данных течения беременности и родов); объективный осмотр; клинический анализ крови, подсчет тромбоцитов; биохимический анализ крови; рентгенография органов грудной клетки в прямой, при необходимости — в боковой проекции; исследование коагуляционного звена гемостаза. По результатам обследования было сформировано 2 группы больных с внебольничными пневмониями. В первую группу вошли пациенты (n=61), у которых по результатам обследования был выставлен диагноз «пневмония неосложненная» (группа I), составляющие 37,9% от числа всех больных с пневмониями. Средний возраст в этой группе составил 3,3±0,32 года; среди них было 28 мальчиков (46%) и 33 девочки (54%). В зависимости от возраста дети были распределены на 3 возрастные подгруппы: в первую возрастную подгруппу (1-3 года) вошли 44(72%) пациента, во 2 подгруппу (4-6 лет) — 10 (17%) детей, в 3 подгруппу (7-17 лет) — 7(11%) человек. Во II группу включили 100 пациентов (62,1% от числа всех больных с пневмониями) с диагнозом «осложненная пневмония»: у них пневмония протекала с легочно-плевральными осложнениями — плеврит, пиоторакс, пиопневмоторакс, абсцесс, деструкция. Средний возраст в этой группе составил 4,94±0,54 лет; среди них было 57 мальчиков (57%) и 43 девочки (43%). Первую возрастную подгруппу (1-3 года) составили 54(54%) ребенка, вторую (4-6 лет) — 16(16%) детей, третью (7-17 лет) — 30(30%) больных. Исследование системы гемостаза проводилось при поступлении, при необходимости — чаще и перед выпиской больного. Определяли следующие параметры: количество тромбоцитов в крови на анализаторе «Couiter MD»; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); тромбиновое время (ТВ); протромбиновое время (ПТВ); концентрацию фибриногена в плазме хронометрическим методом на коагулометре Coag-A-MateRA4 по методу Clauss (1957); содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) с помощью количественного ортофенантролинового теста (ОФТ) по Елыкомову, Момоту (1987); концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке методом реакции латекс-агглютинации; Хагеман-зависимый лизис эуглобулинов (ХЗФ) по Еремину, Архипову (1982); уровень Д-димера иммуноферментным методом (результат считался положительным, когда уровень Д-димера превышал пороговое значение 250 нг/мл). Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 5.0 (StatSoft Inc., США). Для оценки нормальности эмпирических распределений использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Анализ полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с вычислением средних величин (m), показателя достоверности различий при сравнении между группами (р). Достоверность различий количественных показателей между 2 группами документировали посредством U-критерия Манна-Уитни и точного критерия Фишера. В расчетах использовали (р — угловое преобразование Фишера и хи2. Различие сравниваемых величин считали статистически значимыми при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. У обследованных детей (n=161) преобладали правосторонние пневмонии (62%); левосторонние пневмонии диагностированы в 27% случаев; двустороннее поражение легких выявлено в 11% случаев. В структуре морфологических форм неосложненных пневмоний (группа I) у 35(57%) больных встречались очаговые пневмонии, сегментарные были диагностированы у 14(23%), очагово-сливные наблюдались у 10(17%), 2(3%) пациента были с лобарными пневмониями. В общем анализе крови у больных при неосложненной пневмонии (группа I) лейкоцитоз регистрировался в 54% случаях, нейтрофилез — у 51%, лейкопения — у 18%, лимфоцитоз — у 5%. Повышение СОЭ выявлено у более чем половины (76%) обследованных, анемия легкой степени — у 15%, чаще у детей раннего возраста, чем у школьников. Показатели периферической крови у 2/3 больных были воспалительного характера. В структуре легочно-плевральных осложнений у детей с осложненной пневмонией (группа II) на первом месте стоял плеврит, который был выявлен у 46% больных, деструкция легкого отмечена у 30%, пневмоторакс диагностирован у 10%, пиоторакс выявлен у 14%. Следует отметить, что у 2/3 пациентов патологический процесс локализовался в правом легком, у небольшой части больных отмечалось сочетание осложнений. В общем анализе крови у всех больных с осложненной пневмонией (группа II) имели место воспалительные изменения. Лейкоцитоз регистрировался у 64% больных, нейтрофилез со сдвигом влево — в 92% случаев, лейкопения — у 3% обследованных. У 87% детей с осложненными пневмониями отмечено ускорение СОЭ, что характерно для течения бактериальных пневмоний. Анемия легкой степени тяжести диагностирована у 37%, средней степени тяжести — у 20% больных, анемия тяжелой степени выявлена у 6% обследованных. Для выявления вторичных тромбофилий проведен сравнительный анализ показателей гемостаза у больных с внебольничными пневмониями, что позволило выявить лабораторные критерии гиперкоагуляционного синдрома, которые следует расценивать как временные факторы высокого тромбогенного риска у детей с пневмониями. При этом у большинства детей с осложненными пневмониями показатели коагуляционного звена гемостаза в ряде коагуляционных тестов соответствовали высокой тромботической готовности, предшествующей внутрисосудистому тромбообразованию. По данным АПТВ, дети II группы с осложненными пневмониями были распределены на 2 подгруппы: с наличием гиперкоагуляции — IIа группа (АПТВ=26,25±1,2 с) и гипокоагуляцией — IIб группа (АПТВ=47,30±3,36 с). Лабораторные показатели гемостаза при поступлении детей представлены в таблице 1. При анализе данных гемостаза отмечено, что у детей с неосложненными пневмониями (I группа) количество тромбоцитов крови оставалось в нормальных пределах, а значения АПТВ, ТВ и ПТВ незначительно отличались от контроля (р>0,05). Международное нормализированное отношение (MHO) и содержание РФМК в среднем в I группе были выше нормальных (р<0,01). Хагеман-зависимый лизис эуглобулинов в среднем у больных с неосложненными пневмониями был в пределах нормы. Уровень Д-димеров крови был выше нормального при всех внебольничных пневмониях (р<0,01), что свидетельствовало об активации коагуляционного звена гемостаза. При анализе лабораторных показателей у детей II группы отмечен высокий уровень СРВ — одного из маркеров воспалительной реакции, который неразрывно связан с патологией коагуляционного звена гемостаза и обусловлен текущим острым воспалительным процессом. Значения СРВ у детей с осложненными пневмониями были достоверно выше, чем у пациентов с неосложненными пневмониями. О наличии текущей тромбофилии, наряду с гиперкоагуляцией по АПТВ, у больных На группы свидетельствовало повышение уровня фибриногена по сравнению с детьми I группы. У детей с осложненными пневмониями (IIа группа) количество тромбоцитов было выше нормального и достоверно выше, чем у детей I группы, что можно объяснить компенсаторным повышением тромбоцитов в ответ на усиленное их потребление в процессе повышенного внутрисосудистого свертывания крови. У больных На группы изменения коагуляционного гемостаза характеризовались достоверной гиперкоагуляцией (АПТВ = 26,25±1,2 с) на фоне нарушения конечного этапа свертывания (ТВ = 15,00±1,72 с), фибриногенемии (фибриноген = 5,15±0,23 г/л), тромбинемии (РФМК = 157,97±7,7 мкг/мл) с угнетением фибринолиза и увеличением содержания в крови продуктов состоявшегося фибринообразования и фибринолиза (Д-димер = 5799,00±1325,99 нг/мл). Д-димеры являются наиболее специфичными и информативными маркерами образования и растворения фибриновых сгустков и в большей мере отражают состояние тромботической готовности и/или состоявшегося тромбоза. Наличие гиперкоагуляции, тромбинемии, нарушения кинетики конечного этапа свертывания крови и угнетение Хагеман-зависимогго лизиса эуглобулинов являются лабораторными критериями гиперкоагуляционного синдрома и высокой тромботической готовности, представляющей опасность для жизни больного с осложненными пневмониями. У детей Иб группы коагуляционное звено гемостаза отражало состояние гипокоагуляции (АПТВ=47,30± 3,36 с) с большим угнетением конечного этапа свёртывания (ТВ=20,30±1,34 с), потреблением витамин К-зависимых факторов свёртывания, более выраженной фибринемии с угнетением фибринолиза (ХЗФ = 42,37±1,25 мин) и увеличением продуктов деградации фибрина. Выявленные изменения свидетельствует о выраженной тромбинемии и высокой тромботической готовности (РФМК = 196,3±12,2 мкг/мл, Д-димер = 3075±958 нг/мл) с активацией текущего внутрисосудистого свёртывания крови в большей степени у детей IIб группы, с развитием состояния декомпенсации текущего внутрисосудистого свёртывания. Вероятно, гипокоагуляция была обусловлена высокой тромбинемией и потреблением факторов свёртывания крови, что может являться показанием для коррекции свёртывающей системы крови. Таким образом, при осложненных формах пневмоний имело место состояние высокой тромботической готовности, опасной для жизни больного, что подтверждалось лабораторными критериями гиперкоагуляционного или гипокоагуляционного синдрома, наличием тромбинемии с нарушениями кинетики конечного этапа свертывания крови и угнетением фибринолиза. Наличие выявленных специфических маркеров возможного или текущего внутрисосудистого свертывания крови связано с текущей бактериальной инфекцией. ВЫВОДЫ. 1. При сравнительной оценке показателей звеньев системы гемостаза и фибринолиза у больных с внебольничными пневмониями установлено, что при неосложненных пневмониях содержание РФМК и Д-димера статистически значимо было выше нормального, что свидетельствует об активации коагуляционного звена гемостаза. 2. При осложненных пневмониях показатели гемостаза соответствовали повышенному внутрисосудистому свёртыванию: тромбоцитоз, повышение уровня фибриногена, гипо- или гиперкоагуляция по АПТВ, изменение ТВ, тромбинемия (РФМК и Д-димеры в 2-10 и более раз выше нормы), угнетение фибринолиза. Эти показатели могут являться критериями высокого тромбогенного риска при пневмониях у детей.

Авторы:

Издание: Тромбоз гемостаз и реология
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.36-40. Библ. 15 назв.
Просмотров: 492