ГЕМОРЕОЛОГИЯ И ГЕМОСТАЗ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ НА ФОНЕ Рh-НЕГАТИВНЫХ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Аннотация:

Введение. Ишемические цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) — одна из основных причин смертности и инвалидизации в современном мире. Значимой причиной развития ишемических инсультов (ИИ) в относительно молодом трудоспособном возрасте являются Ph-негативные миелопролиферативные заболевания (МПЗ) — клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки. Цель исследования: оценка вклада гемостазиологических и гемореологических нарушений в развитие нарушения мозгового кровообращения у пациентов с Ph-негативными МПЗ. Материалы и методы. Обследовано 104 пациента в возрасте от 20 до 58 лет (32,7% мужчин, 67,3% женщин) с установленным диагнозом «Ph-негативное МПЗ». Основную группу составил 21 пациент с ИИ. Все пациенты прошли тщательное клиническое и нейровизуализационное обследование. Лабораторные методики включали определение гемореологических, гемостазиологических, фибринолитических показателей, а также идентификацию мутации V617F в гене JAK2. Результаты. У всех пациентов изменения большинства гематологических параметров выходили за рамки нормальных значений вне зависимости от ассоциации с ИИ. Значения гемоглобина и цветовой показатель были выше, а количество тромбоцитов — ниже у пациентов с ИИ по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения. У пациентов с ИИ выявлена высокая представленность маркерной генетической мутации V617F в гене JAK2 (86%). Также определено влияние данной мутации на целый ряд показателей гемореологии и гемостаза. Заключение. Ph-негативные МПЗ являются важным этиологическим фактором развития ИИ. Механизмы тромбообразования при ИИ на фоне МПЗ протекают, по всей видимости, по несколько иным путям в отличие от тромбозов других локализаций. Остается открытым вопрос о поиске единого маркера церебральных тромботических осложнений при МПЗ, что в перспективе может стать основой для персонифицированной профилактики и таргетной коррекции ЦВЗ. Ключевые слова: ишемичвский инсульт, гемореология, гемостаз, миелопролиферативные заболевания, церебральный тромбоз. ВВВЕДЕНИЕ. Ишемический инсульт (ИИ) — одна из основных медицинских проблем XXI века, а также важнейший социально-экономический вызов настоящему времени в первую очередь из-за высокого процента смертности и инвалидизации. Сам по себе «инсульт» — лишь клинический синдром, возникающий при широком спектре состояний и патологий, причем довольно схематично это этиологическое древо можно разделить на 3 основные компонента: «сосуды», «сердце» и «кровь». Последний фактор является, по всей видимости, практически облигатным спутником любых ишемических цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), поскольку неоднократно продемонстрированы однонаправленные изменения гемореологии и гемостаза в сторону формирования протромбогенного состояния крови при всех известных подтипах ИИ. Несомненный интерес в этом плане представляют «классические» заболевания крови — одна из наиболее частых причин церебральных катастроф у пациентов молодого трудоспособного возраста. Среди них особое место занимают Ph-негативные миелопролиферативные заболевания (МПЗ) — клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки. МПЗ характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки и сопровождаются изменением показателей периферической крови. В соответствии с классификацией ВОЗ (2016 года) к МПЗ относят несколько нозологических форм. Внутри этой группы болезней выделяют хронический миелоидный лейкоз, при котором присутствует патогномоничный специфический маркер — филадельфийская хромосома (Ph), и заболевания, не ассоциированные с филадельфийской хромосомой (Ph-негативные). Классическими распространенными Ph-негативными МПЗ являются истинная полицитемия (ИП), первичный миелофиброз (ПМФ), эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ). К редким формам Ph-негативных МПЗ относятся: «хроническое миелопролиферативное заболевание — неклассифицируемое», хронический эозинофильный лейкоз, болезнь тучных клеток (мастоцитоз), хронический нейтрофильный лейкоцитоз. Данная работа посвящена изучению пациентов с ИП, ЭТ и ПМФ в связи с тем, что эти нозологические формы из группы Ph-негативных МПЗ встречаются гораздо чаще остальных (0,38-1,7 на 100000 населения — для ЭТ, 0,4-2,8 на 100 000 — для ИП и 0,1-1 на 100 000 — для ПМФ) и связаны с высоким риском развития тромботических осложнений, в том числе ИИ. Открытие генной природы нарушения нормального созревания клеток в костном мозге существенно изменило наши представления об этиологии, патогенезе и закономерностях развития нарушений миелоидной пролиферации. Драматическим переворотом в изучении Ph-негативных МПЗ стало открытие в 2005 году мутации внутриклеточной сигнальной молекулы Янус-киназы 2 (JAK2), а затем — мутации гена рецептора тромбопоэтина, которые вывели на новый уровень понимания патобиологию ИП, ЭТ и ПМФ. В доступной нам медицинской литературе описания цереброваскулярной патологии, сопровождающей Ph-негативные заболевания, достаточно немногочисленны и противоречивы. Практически не описаны изменения систем гемореологии и гемостаза, ассоциированные с основной патологией, при ИИ. С учетом данных соображений целью настоящей работы стала оценка вклада гемостазиологических и гемореологических нарушений в развитие нарушения мозгового кровообращения у пациентов с Ph-негативными МПЗ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 104 пациента в возрасте от 20 до 58 лет с установленным диагнозом «Ph-негативное миелопролиферативное заболевание». Основную группу составил 21 пациент с ИИ, развившимся на фоне основного заболевания. В группу сравнения включены 83 пациента с теми или иными признаками цереброваскулярной патологии (но без указания на острый ИИ и/или транзиторные ишемические атаки в анамнезе). В зависимости от подтипа Ph-негативных МПЗ (согласно критериям ВОЗ 2016 года) среди 104 обследованных пациентов было с ЭТ — 39%, с ИП — 44%, ПМФ — 23%. Помимо клинического обследования, всем пациентам проводили инструментальные (МРТ головного мозга) и лабораторные исследования. В данную работу был включен большой спектр лабораторных методик с определением гемореологических, гемостазиологических, фибринолитических показателей, в том числе исследование клинического анализа крови, реологических характеристик эритроцитов, фактора фон Виллебранда (ФВ) и др. Исследование коагулологических показателей проводили на автоматическом коагулометре ACL 9000/Elit Pro (Instrumentation Laboratory, США) с использованием реагентов фирмы Instrumentation Laboratory (США). Для контроля качества проведения исследований использовали контрольные плазмы двух уровней значимости с высокими и низкими значениями показателей. Агрегацию тромбоцитов определяли на лазерном агрегометре Biola Ltd (Россия) при воздействии АДФ в конечной концентрации 1 мкмоль/л (АТ-АДФ) и адреналина в концентрации 2 мкмоль/л (АТ-Адр). Исследовали следующие реологические параметры эритроцитов с использованием анализатора LORRCA (Нидерланды): амплитуду агрегации (Amp), скорость образования эритроцитарных монетных столбиков (Tf) и трехмерных агрегатов (Ts), индекс агрегации (AI), деформируемость эритроцитов (DImax), скорость полной дезагрегации (y-dis) — параметр, отражающий силу, необходимую для разрушения эритроцитарных агрегатов. Молекулярно-генетическое исследование (качественное и количественное) мутации V617F в гене JAK2 (аллельная нагрузка) проводили методом ПЦР в режиме реального времени. С помощью тест-системы определяли экспрессию мутантной формы V617F гена JAK2 в образцах ДНК, полученных из лейкоцитов периферической крови человека. Среди обследованных пациентов с МПЗ было 70 женщин (67,3%) и 34 мужчины (32,7%). Возраст всех обследованных больных составил 47,5[35; 54] лет, мужчин — 48[36; 55] лет, женщин — 46[34; 53] лет. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Всеми пациентами подписано информированное согласие. Статистическая обработка полученных данных проводилась на совместимом персональном компьютере Intel с использованием программ Microsoft Excel 2010, Statistica 10.0. (StatSoft Inc., США). При нормальном распределении количественных признаков результаты описывались в виде среднего значения ± стандартное отклонение. При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены как медиана и значения верхнего и нижнего квартилей (Me [Q1; Q3]). Корреляционный непараметрический анализ проведен по методу Спирмена. Для проверки гипотез о различии использованы критерии Манна-Уитни (U-тест). Статистически значимыми считали результаты при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ. В таблице 1 представлены исследованные показатели крови у обследованных пациентов. Приведенная таблица наглядно демонстрирует изменения большинства гематологических параметров у пациентов с МПЗ, причем вне зависимости от ассоциации с ИИ практически все показатели выходили за рамки нормальных значений. Характерны изменения общего анализа крови: значения гемоглобина и цветовой показатель были достоверно выше, а количество тромбоцитов — достоверно ниже у пациентов с ИИ по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения. Агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ и адреналина была достоверно снижена (пациенты принимали антиагрегантную терапию) как в группе с острым нарушением мозгового кровообращения на фоне МПЗ, так и в группе сравнения. Показатели деформируемости эритроцитов у больных с ИИ при МПЗ достоверно отличались от нормальных (в сторону снижения), но не отличались от группы сравнения (пациенты без ИИ). Снижение деформируемости эритроцитов свидетельствует о начальном этапе нарушений на уровне микроциркуляторного русла. Значения амплитуды агрегации (размер агрегатов) были достоверно выше у пациентов с ИИ. Также видна тенденция (не достигающая, однако, статистически значимой степени) к уменьшению скорости образования эритроцитарных монетных столбиков (Tf) и трехмерных агрегатов (Ts) в основной группе пациентов с ИИ. Полученные результаты не продемонстрировали значимого вовлечения фибринолитического звена; более того, данные параметры не только не различались между группами больных, но и находились в целом в пределах референсных значений. При более детальном рассмотрении группы пациентов с ИИ была выявлена высокая представленность маркерной генетической мутации V617F в гене JAK2(86%). Учитывая ранее выявленные ассоциации наличия указанной мутации с тромботическими осложнениями при ИП и ЭТ, нами была предпринята попытка проанализировать влияние этой мутации на основные параметры гемореологии и гемостаза (табл. 2). По результатам проведенного анализа обращает на себя внимание влияние наличия мутации V617F в гене JAK2 на большой спектр гематологических параметров. Так, с высокой степенью достоверности наличие мутации V617F в гене JAK2 ассоциировано с повышением уровня гемоглобина, СОЭ, показателя гематокрита. Выявлена связь между наличием мутации V617F в гене JAK2 и увеличением амплитуды агрегации эритроцитов, агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ, y-dis, а также уровнем фибриногена (в сторону его снижения). Важным фактором в оценке влияния мутации V617F в гене JAK2 как на развитие тромботических осложнений, так и на состояние системы гемореологии и гемостаза является уровень аллельной нагрузки — динамически изменяющийся показатель, отражающий количество клеток-носителей мутантного аллеля. При сравнении уровня аллельной нагрузки между пациентами с ИИ и пациентами без ИИ (группа сравнения) не получено достоверных и статистически значимых различий (р=0,09). Далее был проведен корреляционный анализ связи аллельной нагрузки с рядом гематологических параметров. В целом, у 104 обследованных пациентов с МПЗ выявлена отрицательная корреляция (r=-0,27) между уровнем аллельной нагрузки JAK2 и фибринолитической активностью; отмечена также положительная корреляция (r=0,49) между мутацией V617F в гене JAK2 и показателем гематокрита — чем выше аллельная нагрузка, тем выше значение гематокрита. ОБСУЖДЕНИЕ. Изменения морфофункционального состава крови, сопровождающиеся увеличением количества форменных элементов (крайним выражением которого являются как раз Ph-негативные МПЗ), играют важную роль в развитии тромботических церебральных осложнений. Стоит, однако, воздержаться от сугубо механистических представлений о генезе ишемических нарушений мозгового кровообращения как напрямую ассоциированных с повышением числа форменных элементов крови. Напротив, у пациентов с ИИ число тромбоцитов было достоверно ниже, чем у больных, не отягощенных острыми цереброваскулярными эпизодами в анамнезе. Одной из причин такого противоречия может быть назначенная уже после развития ИИ специфическая циторедуктивная терапия, эффективность которой и привела к подобным результатам. Другим, более вероятным фактором может, по нашему мнению, служить наличие иных механизмов формирования протромбогенного потенциала крови. Основой для последнего могут явиться, во-первых, изменения функциональных свойств клеточных элементов крови (тромбоцитов и эритроцитов), носящие на ранних этапах основного заболевания (т.е. МПЗ) адаптационный, а в последствии дезадаптационный и патологический характер. Об этом, в частности, свидетельствует тенденция к снижению скорости образования эритроцитарных монетных столбиков (Tf) и трехмерных агрегатов (Ts) эритроцитов у пациентов с ИИ, а также увеличение амплитуды их агрегации. Во-вторых, изменения морфологических и функциональных характеристики клеток крови связаны с наличием мутации V617F в гене JAK2 — одного из маркеров Ph-негативных МПЗ. В настоящей работе продемонстрировано влияние указанной мутации на многие показатели гемограммы, что согласуется с ранее проведенными исследованиями. Интересным на этом фоне выглядит факт отсутствия значимых различий в аллельной нагрузке гена JAK2 у пациентов с ИИ и группы сравнения. Данное наблюдение лежит в русле приведенной выше мысли о принципиально иных механизмах тромбообразования, приводящих к возникновению ИИ у пациентов с МПЗ. И здесь необходимо упомянуть о единой для гетерогенных подтипов ИИ концепции дизрегуляции систем гемореологии и гемостаза, свидетельствующей о повышении свертывающих свойств крови, депрессии противосвертывающих и фибринолитических свойств крови, уменьшении атромбогенного резерва сосудистой стенки, существенном ухудшении гемореологических параметров, нарушении реактивности клеток крови и сосудистой стенки. Отсутствие единого лабораторного маркера церебральных ИИ при Ph-негативных МПЗ подчеркивает многофакторность и комплексный характер изменений крови. Несмотря на кажущуюся униформность патогенетического пути тромбообразования, само сочетание двух патологий (ЦВЗ и МПЗ), проявляющихся такими выраженными изменениями, ведет к появлению новых парадигм гемостазиологических и гемореологических характеристик. Взаимовлияние ЦВЗ и МПЗ особенно отчетливо подчеркивается «смазанностью» различий между острой и хронической патологией в лабораторных характеристиках. В таких случаях традиционные факторы риска (в том числе мутация V671F в гене JAK2), играющие важную роль при других локализациях тромбозов при МПЗ, могут отходить на второй план, а на первый — выходить какие-то другие механизмы «антириска», сдерживающие прогрессирование церебрального тромбоза. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Ph-негативные миелопролиферативные заболевания являются важным этиологическим фактором развития ишемических инсультов (как частного проявления цереброваскулярной патологии в целом). Механизмы тромбообразования при ИИ на фоне МПЗ протекают, по всей видимости, по несколько иным путям в отличие от тромбозов других локализаций (судя по менее выраженному влиянию аллельной нагрузки мутации V617F в гене JAK2). Остается открытым вопрос о поиске единого маркера церебральных тромботических осложнений при МПЗ, что в перспективе может стать основой для персонифицированной профилактики и таргетной коррекции ЦВЗ.

Авторы:

Издание: Тромбоз гемостаз и реология
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.41-46. Библ. 10 назв.
Просмотров: 65