ПАРАМЕТРЫ ОПТИЧЕСКОЙ АГРЕГАТОМЕТРИИ ТРОМБОЦИТОВ И ТЕХ-ПОЛИМЕР-ТЕСТ ПРИ ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАКАХ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА

Аннотация:

Цель исследования: провести сравнительный анализ состояния системы гемостаза у пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) на фоне хронической ишемии мозга (ХИМ) для оптимизации диагностики и терапии острых ишемических цереброваскулярных заболеваний. Материалы и методы. Обследовано 19 пациентов с ТИА (длительностью не более 24 часов) и 44 пациента с ХИМ в первые и на 8±2 сутки госпитализации. Контрольную группу составили 55 практически здоровых добровольцев. Определяли параметры оптической агрегатометрии тромбоцитов (ОАТ) и Тех-Полимер-теста (ТПТ). Результаты. Продемонстрированы статистически значимые различия состояния первичного и вторичного гемостаза у пациентов с ТИА в сравнении с данными здоровых добровольцев и лиц с ХИМ без ТИА. Заключение. Проведение ОАТ и ТПТ в динамике острой ишемии мозга позволяет получить дополнительный диагностический инструмент для дифференциации пациентов с ТИА на фоне ХИМ и оценить эффективность антитромботической терапии. Ключевые слова: транзиторная ишемическая атака, хроническая ишемия мозга, оптическая агрегатометрия тромбоцитов, Тех-Полимер-тест, антитромботическая терапия. ВВЕДЕНИЕ. Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В соответствии с рекомендациями Европейской организации по проблемам инсульта, транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это вариант острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), при котором наблюдается региональное изменение церебрального кровотока и кратковременный (до 24 часов) неврологический дефицит с последующим полным регрессом симптоматики и отсутствием по данным нейровизуализации признаков инфаркта головного мозга. В настоящее время установлено, что после первой ТИА у 20% пациентов развивается инфаркт мозга в течение последующих 90 дней, до 25% больных умирают в течение года после ТИА; также ТИА, как предиктор ишемического инсульта (ИИ), повышает риск его развития до 30%, что в 9 раз превышает риск инсульта в общей популяции. Основными этиопатогенетическими факторами развития ТИА являются следующие: атеротромбоз или артерио-артериальная эмболия при макроангиопатии (поражении крупных мозговых артерий), кардиоэмболия, микроангиопатия (поражение мелких внутримозговых артерий) при артериальной гипертензии, сахарном диабете. Необходимо отметить, что диагностика и лечение ТИА представляют собой сложную и многогранную проблему, так как она включает выявление и коррекцию всех модифицируемых факторов риска, таких как артериальная гипертензия, артериальные тромбозы, атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление алкоголем, курение. Своевременная диагностика и адекватные терапевтические мероприятия при ТИА имеют решающее значение для профилактики повторных острых сосудистых событий. Однако, как в отечественной, так и в зарубежной научной литературе отсутствует консенсус относительно наиболее эффективных и экономически выгодных стратегий оказания медицинской помощи пациентам с ТИА. Хроническая ишемия мозга (ХИМ) или дисциркуляторная энцефалопатия представляет собой хроническую прогрессирующую недостаточность кровоснабжения головного мозга и является значимым фактором риска развития ОНМК. Задолго до клинических проявлений атеросклероза в интиме и субэндотелиальном слое церебральных артерий запускается сложный патогенетический механизм формирования атеромы, а также внутри-сосудистой активации тромбоцитов, других гемических агентов, приводящих к развитию тромбоза, что, в конечном итоге, реализуется в виде острых сосудистых событий на фоне ХИМ. В связи с этим целью исследования явилось проведение сравнительного анализа состояния системы гемостаза у пациентов с ТИА и ХИМ по результатам оптической агрегатометрии тромбоцитов (ОАТ) и Тех-Полимер-теста (ТПТ) с целью оптимизации диагностики и терапии острых цереброваскулярных заболеваний ишемического генеза. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проспективное исследование проведено на базе неврологического отделения ГКБ скорой медицинской помощи (Минск) в 2013-2015 годы, в которое было включено 19 пациентов с ТИА (средний возраст — 63,4±8,1 года) в первые сутки развития заболевания и 44 пациента с ХИМ (средний возраст — 65,1±10,9 лет). Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Контрольную группу составили 55 практически здоровых добровольцев (средний возраст — 64,4±8,3 года) без неврологических, онкологических, воспалительных заболеваний, не принимавших антитромбоцитарных препаратов за 10 суток до лабораторного обследования. Критерий включения в исследование: диагноз ТИА на фоне ХИМ, верифицированный на основании клинических критериев в соответствии с МКБ-10 и характерных нейровизуализационных особенностей ишемического очага при транзиторном ишемическом приступе, который выявляли с помощью компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Критерии исключения: инсульт, опухолевые, дегенеративные, воспалительные заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы, мигрень, синкопальные состояния, болезнь Меньера. Преходящие ТИА в бассейне сонных артерий зарегистрированы в 9 случаях (47,3%), в вертебро-базилярном бассейне — у 10 лиц (52,7%); легкие приступы длительностью до 10 минут зафиксированы в 8 случаях (42,1%), средней тяжести (до нескольких часов) — у 8 человек (42,1%), тяжелые (длительностью не более суток) —у 3 пациентов (15,8%). Группу сравнения составили пациенты с ХИМ без ОНМК, при этом дисциркуляторная энцефалопатия 1 степени выявлена у 10 (22,7%) лиц, 2 степени — у 34 (77,3%) пациентов. Оценка функционального исхода по модифицированной шкале Рэнкина осуществлялась в момент включения пациентов в исследование и по окончании курса лечения в стационаре. Всем пациентам проводили унифицированную медикаментозную терапию в соответствии с протоколами лечения ТИА и ХИМ. Препаратами выбора для проведения антитромбоцитарной терапии у пациентов с ТИА были кишечно-растворимые формы аспирина в дозе 75-150 мг в сутки (67% случаев), клопидогрел 75 мг ежедневно (23%) и комбинация аспирина в дозе 100 мг с дипиридамолом в дозе 225 мг в сутки (10% пациентов). Взятие у пациентов венозной крови, которая стабилизировалась 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 1:9, осуществляли натощак в первые сутки поступления в стационар до назначения антиагрегантов и на 8 ± 2 сутки лечения. Для оценки состояния первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза проводили индуцированную ОАТ на агрегометре АР-2110 производства «СОЛАР» (РБ) с использованием следующих агонистов агрегации: раствор аденозиндифосфата (АДФ) в концентрации 1,5 мкмоль/л, раствор коллагена в конечной концентрации 2,0 г/л производства «Технология-Стандарт» (РФ). Определяли степень, скорость и время агрегационной активности тромбоцитов, которые анализировали по отношению к контрольным данным. ТПТ проводили на гемокоагулометре CGL-2110 производства «СОЛАР» (РБ) с использованием реагентов фирмы «Технология-Стандарт» (РФ). Данный тест отражает динамику образования и время полимеризации фибрин-мономеров в плазме крови на конечной стадии вторичного коагуляционного гемостаза и предназначен для выявления тромботических состояний крови. Для характеристики диагностической значимости результатов исследования определяли: диагностическую чувствительность (ДЧ), характеризующую процент положительных результатов теста при наличии признаков заболевания; диагностическую специфичность (ДС), характеризующую процент отрицательных результатов теста при отсутствии признаков заболевания; диагностическую эффективность (ДЭ), характеризующую диагностическую достоверность и значимость теста по известным формулам. Статистический анализ выполнен с использованием программы SPSS Statistics 20, данные представляли в виде медианы и квартилей (Me [Qx; Q3]). При сравнении частотных распределений в группах использовали критерий х2 с поправкой на непрерывность. Показатели сравниваемых групп анализировали с помощью критерия Манна-Уитни. Сопоставление данных ОАТ в разные сроки наблюдения проводили с использованием критерия Вилкоксона для повторных измерений. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Все пациенты двух групп наблюдения были сопоставимы по возрасту и полу, а также по частоте встречаемости этиологических факторов (р<0,05): сахарный диабет, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем. Однако артериальная гипертензия, атеросклероз брахиоцефальных артерий, застойная сердечная недостаточность и постинфарктный кардиосклероз значительно чаще диагностировались при ТИА. Показатели ОАТ и ТПТ у пациентов с ТИА и ХИМ в первые и на 8 ± 2 сутки госпитализации представлены в таблице 1. В дебюте заболевания у пациентов с ТИА все параметры АДФ- и коллаген-индуцированной ОАТ, кроме продолжительности АДФ-агрегации, значимо превышали уровень таковых у здоровых лиц. Зафиксированные данные свидетельствуют о повышенной тромботической готовности у лиц с ТИА непосредственно в период приступа до назначения антитромботической терапии. На 8 ± 2 сутки исследования при ТИА на фоне антиагрегантной терапии не выявлено статистически достоверных различий степени, скорости и времени агрегации тромбоцитов с коллагеном по сравнению с контрольными значениями. В то же время при АДФ-индуцированной ОАТ под влиянием аспирина установлено снижение степени агрегации в 1,3 раза в сравнении с нормальным уровнем, соответственно, 50,1 [45,4; 57,2]% против 58,6 [56,6; 60,6]% (р=0,015). При этом другие исследованные параметры не отличались от контрольных данных. В этой же группе при сравнении параметров ОАТ с двумя индукторами между внутригрупповыми значениями в разные сроки наблюдения выявлено их значимое снижение за исключением длительности АДФ-агрегации тромбоцитов. У пациентов с ХИМ не выявлено различий между данными ОАТ и ТПТ в разные сроки наблюдения, а также по сравнению с контрольными значениями как при госпитализации, так и при выписке. Начальный уровень ТПТ при ТИА значимо отличался от значения в контрольной группе и был ниже в 1,3 раза (p1-2=0,026), тогда как в группе с ХИМ этот тест имел нормальное значение. Повторное измерение ТПТ в группе ТИА выявило повышение уровня до 1,00 [0,86; 1,20] ед., что значимо отличалось от первоначального значения (р2-4=0,001). При выписке из стационара у всех пациентов двух групп результаты ТПТ не отличались от контрольных величин. Межгрупповой анализ полученных результатов ОАТ и ТПТ выявил следующие закономерности (табл. 1). У пациентов с ТИА при поступлении в стационар все параметры агрегационной активности тромбоцитов и ТПТ значимо превышали таковые при ХИМ, что отражает разность патогенетических механизмов формирования острой и хронической церебральной ишемии. Так, зарегистрировано повышение ТПТ в первые сутки ТИА до 0,74 [0,65; 0,83] ед. в сравнении с нормальным значением 0,95 [0,80; 1,05] ед. при ХИМ (р2-3=0,003). Однако на 8±2 сутки стационарного лечения у пациентов с ТИА и ХИМ достоверная разница всех параметров агрегации тромбоцитов и ТПТ отсутствовала, что с точки зрения лабораторного контроля свидетельствует о преходящем характере ОНМК и восстановлении кровотока в ишемизированном участке головного мозга после транзиторного ишемического приступа под влиянием антиагрегантной терапии, а также о её лабораторной эффективности. Повышение скорости и степени АДФ- и коллагениндуцированной ОАТ у пациентов с ТИА при их госпитализации по сравнению с контрольными значениями и данными группы ХИМ свидетельствует об активации первичного звена гемостаза в момент приступа, что в соответствии с клеточной каскадно-матричной моделью гемостаза формирует активационную платформу для взаимодействия факторов свертывания крови, индуцирует гемокоагуляционный потенциал при ОНМК и в конечном итоге обусловливает риск тромботических осложнений. Агрегация эритроцитов и тромбоцитов с последующим их распадом создает условия для образования тромбов, распространяющихся и дистально и проксимально от первоначально возникшего участка атеротромботического поражения сосудов. При этом рутинные клоттинговые тесты, основанные на регистрации времени образования сгустка в «модельных» условиях по внешнему или внутреннему пути коагуляции во всём объёме образца плазмы, не обладают высокой чувствительностью, и, следовательно, не всегда могут выявить нарушения свертывания крови, поскольку в человеческом организме фибриновый сгусток пространственно образуется не во всем объеме крови, а строго локально — только в зоне атеротомбоза интимы стенки кровеносного сосуда. Так, в работе Э.М. Мирджураева и др. показано отсутствие изменений основных времен свертывания крови (ПВ, АПТВ) у пациентов в острейшем периоде ТИА. В предыдущих исследованиях нами продемонстрирована высокая диагностическая ценность использования ТПТ при ОНМК. Так, корреляционный анализ степени/скорости тромбоцитарной агрегации и уровня Тех-Полимер-теста установил наличие статистически значимых взаимосвязей между скоростью фибринообразования на конечном этапе коагуляции и активностью тромбоцитов пациентов с ИИ, что свидетельствует о тесном функциональном взаимодействии первичного и вторичного гемостаза и расширяет возможности лабораторно-диагностического применения данного лабораторно-диагностического метода при артериальных тромбозах. Полученные в настоящем исследовании данные демонстрируют целесообразность использования ТПТ у пациентов с ТИА в дебюте заболевания, результаты которого корректно отражают состояние вторичного гемостаза. Для подтверждения данного факта были установлены следующие диагностические критерии для ТПТ: ДЧ составила 74,6%, ДС — 63,2%, ДЭ — 82,5%, что свидетельствует о высокой диагностической достоверности использования теста у пациентов с острой и хронической ишемией мозга. Диагностика ОНМК является сложным процессом, что прежде всего обусловлено значительной гетерогенностью патогенетических механизмов, лежащих в их основе. Известно, что наиболее значимым фактором риска атеротромбоза и в первую очередь ОНМК атеро-тромботического генеза, является повышение тромбогенного потенциала крови. Поскольку клинический исход ТИА зависит от локализации и скорости развития окклюзии церебральных сосудов, состояния коллатерального кровотока и реологических характеристик крови, своевременное выявление ведущего механизма развития острой церебральной ишемии имеет принципиальное значение для выбора адекватной терапевтической стратегии при оказании медицинской помощи больным с ТИА. Снижение параметров OAT и ТПТ у пациентов с ТИА на фоне хронического нарушения мозгового кровообращения свидетельствует о нормализации функциональной активности тромбоцитов и падении тромбогенного потенциала крови под влиянием проводимой медикаментозной терапии. Высокая клинико-патогенетическая сопряженность ТИА и ХИМ обусловлена общностью этиологических факторов, таких как атеросклероз церебральных артерий и тромбофилические расстройства системы гемостаза, церебральная микро-ангиопатия на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета. Следовательно, лабораторно-диагностическая оценка агрегантных и коагуляционных свойств крови является патогенетически обоснованным методом выявления ТИА среди пациентов с ХИМ и мониторинга эффективности проводимого лечения с целью профилактики повторных ОНМК. ВЫВОДЫ. 1. Полученные результаты демонстрируют повышение тромбогенного потенциала крови в первые сутки развития ТИА, что проявляется статистически значимыми различиями параметров сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у пациентов с ТИА в сравнении с данными здоровых добровольцев и лиц с ХИМ. 2. Проведение в дебюте острого нарушения мозгового кровообращения оптической агрегатометрии тромбоцитов (индукторы — 1,5 мкмоль/л АДФ и коллаген 2,0 г/л) и Тех-Полимер-теста (диагностическая чувствительность — 74,6%; диагностическая специфичность — 63,2%; диагностическая эффективность — 82,5%) позволяет получить дополнительный диагностический инструмент для дифференциации пациентов с ТИА на фоне хронической церебральной ишемии. 3. Оценка состояния первичного и вторичного гемостаза по результатам оптической агрегатометрии тромбоцитов и Тех-Полимер-теста в динамике заболевания на первые и 8±2 сутки позволяет оценить эффективность антитромботической терапии у пациентов с ТИА.

Авторы:

Издание: Тромбоз гемостаз и реология
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.93-98. Библ. 18 назв.
Просмотров: 56