ДИСКООРДИНАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ФУНКЦИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Аннотация:

Проведено одномоментное поперечное исследование, в рамках которого обследована сплошная выборка из 32 пациентов (средний возраст — 46.36+3.31 года) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и избыточной массой тела. Выявлено, что нарушение симпатико-парасимпатических взаимодействий, срыв сегментарных и компенсаторное повышение надсегментарных механизмов вегетативной регуляции определяет особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у этой категории пациентов. Ключевые слова: избыточная масса тела, вегетативная нервная система, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений. В последние годы проведено несколько эпидемиологических исследований, на основании которых определено, что одним из существенных факторов, оказывающих влияние на формирование и прогрессирование ГЭРБ, являются ожирение и избыточная масса тела. Ожирение может рассматриваться как независимый фактор риска ГЭРБ, при этом риск развития ГЭРБ возрастает с увеличением индекса массы тела. Патофизиологические механизмы, отражающие связь между избыточной массой тела и ГЭРБ, недостаточно изучены, однако имеет место несколько гипотез. Так, наиболее распространена механистическая гипотеза — висцеральное ожирение способствует повышению внутрибрюшного и внугрижелудочного давления, сопровождается более высоким риском грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и манифестации ГЭРБ. Однако высокая распространенность ГЭРБ среди лиц с ожирением не может быть объяснена только механическими причинами. Известно, что ожирение даже при отсутствии диафрагмальных грыж способствует увеличению частоты и продолжительности спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера (НПС) как основного патогенетического фактора ГЭРБ. Такое нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и снижение тонуса НПС при отсутствии органических причин может быть объяснено дисрегуляцией вегетативной нервной системы (ВИС). Логическое объяснение, казалось бы, лежит на поверхности — ожирение сопровождается стойкой активацией симпатического отдела ВНС, что приводит к дискоординации вегетативного обеспечения функций. Однако физиология ЖКТ такова, что при активации симпатического отдела ВНС происходит торможение моторики ЖКТ и повышение тонуса сфинктеров. И хотя наличие взаимосвязи между ожирением, ГЭРБ и вегетативной дисфункцией не оспаривается, роль последней в становлении клинических проявлений ГЭРБ не до конца ясна. Целью данного исследования являлась оценка вклада дисрегуляции ВНС в формирование клинических проявлений ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Hа базе клиники НИИФиРМ им. Е.Д.Гольдберга проведено одномоментное поперечное обследование сплошной выборки из 32 пациентов с ГЭРБ и индексом массы тела выше 25 кг/м2 в возрасте от 29 до 43 лет (20 женщин и 12 мужчин, средний возраст — 36.36±3.31 года). Обследование включало анализ жалоб, анамнеза и клинического осмотра. При физикальном обследовании проводили общий осмотр с измерением роста (м), массы тела (кг) и рассчитывали индекс массы тела по формуле: масса тела (кг)/рост (м)2. ГЭРБ диагностировали в соответствии с международными рекомендациями по наличию характерных симптомов (изжога и регургитация) или на основании результатов исследований, демонстрирующих повреждающее влияние рефлюкса содержимого желудка (эндоскопия). Критериями исключения являлись язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояния после операций на желудке, злокачественные новообразования любой локализации, предшествующий обследованию продолжительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, а также сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем с функциональными нарушениями высокой степени по системам органов. Каждый участник согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации подписал информированное согласие на обследование. Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ по стандартной методике. Состояние ВИС оценивали по результатам анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) с помощью аппаратно-программного комплекса "Поли-спектр" (ООО "Нейро-Софт"). Длительность регистрации ЭКГ для анализа данных составляла 5 мин в положении лежа. Регистрацию и интерпретацию результатов ВРС проводили в соответствии со стандартами измерения, физиологической интерпретации и клинического использования ВРС, разработанными рабочей группой Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества по электростимуляции и электрофизиологии. Определяли общую мощность спектра (TP), ее высоко-(HF), низкочастотные (LF) и очень низкочастотные (VLF) компоненты. Выделение трех частотных диапазонов обусловлено различием их формирования: диапазон очень низких частот отражает функциональное состояние надсегментарных структур; диапазон низких частот — симпатическую, диапазон высоких частот — парасимпатическую нервную систему на сегментарном уровне. Оценку показателей проводили с учетом абсолютных и относительных (%VLF, %LF, %HF) значений мощности спектра каждого частотного диапазона. Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики. Количественные показатели выражали в виде среднего±стандартная ошибка среднего (М±т). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Считается, что основным (в 80% случаев) и нередко единственным симптомом ГЭРБ является изжога. Однако на этапе анализа жалоб стало очевидно, что ГЭРБ при избыточной массе тела отличается атипичным течением. Более чем у половины пациентов (56.3%) ведущей жалобой была регургитация, тогда как лишь 40.6% отмечали наличие изжоги. При эндоскопическом исследовании атипичность течения ГЭРБ на фоне избыточной массы тела стала еще более явной — у 37.5% пациентов выявлялась эндоскопически негативная форма заболевания, когда клиническая симптоматика и морфологические изменения на клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита. Объяснение этому можно найти. Полученные данные можно объяснить вегетативной дисфункцией, для чего была проведена оценка состояния ВНС. Ответом на ортостатическую пробу у пациентов с избыточной массой тела и ГЭРБ являлось статистически значимое снижение %HF (рис. 1), что свидетельствует как об ослаблении парасимпатических влияний, так и о перераспределении вегетативного обеспечения при физической нагрузке и перенапряжении регуляторных систем организма. При этом отмечалось незначительное смещение симпатовагального баланса в сторону относительного преобладания симпатических влияний (%LF), что может быть связано с истощением резервов для адекватной реакции со стороны вегетативного обеспечения функции, особенно учитывая выраженную симпатикотонию в покое. Следует отметить, что при проведении ортостатической пробы выявлена тенденция к повышению показателя %VLF, свидетельствующего об увеличении вклада надсегментарных влияний на регуляцию ВРС. Такое преобладание центрального контура регуляции над сегментарным при физической нагрузке связано с возрастающим влиянием нейрогуморальных систем и переходом на уровень ауторегуляции. Для оценки взаимодействия вегетативной дисфункции и ГЭРБ необходимо представить нервную регуляцию моторной деятельности пищевода. В механизме закрытия кардии основная роль принадлежит НПС, который не является собственно сфинктером, а представляет собой сегмент тонически сокращенных гладких мышц в дистальном отделе пищевода длиной 3-4 см. Передача возбуждения в НПС на 50-80% опосредована холинергическими механизмами, в нижнем пищеводном сфинктере мускариновый холинергический ответ протекает с участием М3-рецепторов, стимулирующих G-протеинассоциированную фосфолипазу С, и сопровождается ростом синтеза внутриклеточного инозитолтрифосфата и диаглицерола, что увеличивает уровень Са2+, и завершается активацией гладких мышц. Верхняя треть пищевода содержит возбуждающие а-адренорецепторы, расположенные на нервных волокнах, активация которых вызывает сокращение гладких мышц и определяет завершенность акта глотания. Средний сегмент пищевода содержит тормозные бета-адренорецепторы, экспрессируемые гладкомышечными клетками, а НПС содержит а1-, а2- и бета3-адренорецепторы, активация которых вместе или по отдельности вызывает релаксацию органа (рис. 2). С одной стороны, перераспределение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом ВНС способно объяснить увеличение частоты транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Наблюдаемое снижение вклада парасимпатического отдела ВНС в тонус НПС и формирование гиперсимпатикотонии приводит к однонаправленному эффекту — снижению тонуса последнего. С другой стороны, преобладание надсегментарных влияний в структуре ВРС говорит о преимущественном вкладе автономной нейрорегуляции в моторику пищевода. Ведущую роль, по-видимому, берет на себя интрамуральная нервная система. Она содержит ингибирующие нейроны, локализующиеся преимущественно в циркулярном мышечном слое и угнетающие сокращение через нехолинергические и неадренергические нейротрансмиттеры. Тормозные нейроны вызывают опосредуемую NО релаксацию НПС. При этом отмечается, что именно нитрергическая система играет ведущую роль в регуляции релаксации НПС. Вероятно, описанный механизм развития ГЭРБ является отражением глобальной вегетативной дисфункции. Именно оценка вегетативного обеспечения функций позволит обнаружить клинические признаки и нейрофизиологические корреляты вегетативной дисфункции в виде нарушения симпатико-парасимпатических взаимоотношений, срыва сегментарных и компенсаторного повышения надсегментарных механизмов регуляции. ГЭРБ — многофакторное заболевание с разнообразной клинической картиной и возможным развитием серьезных, угрожающих жизни осложнений, требующее своевременной диагностики и адекватного лечения. Общепринятым лечением ГЭРБ в настоящий момент является терапия ингибиторами протонной помпы и прокинетиками. Полученные нами данные могут быть использованы для формирования новых принципов терапии ГЭРБ с акцентом на расширенные персонифицированные схемы лечения у лиц с избыточной массой тела, включающие препараты с вегетостабилизирующим эффектом.

Авторы:

Издание: Бюллетень экспериментальной биологии и медицины
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 7.-С.22-25. Библ. 15 назв.
Просмотров: 136