ВОЗРАСТ-АССОЦИИРОВАННАЯ ПАТОЛОГИЯ И МЕСТО ГЕРИАТРИИ КАК ВРАЧЕБНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ (рассуждения врача-клинициста)

Аннотация:

В представленной статье на основании многолетнего опыта клинической работы в гериатрии рассматриваются спорные вопросы патологических процессов, ассоциированных с пожилым и старческим возрастом, и некоторые аспекты проблемы формирования гериатрической службы, требующие дальнейшего обсуждения. Материалы публикации представлены для всеобщего обсуждения на страницах журнала. Ключевые слова: возраст-ассоциированная патология, врач-гериатр, квалификация, психологические аспекты. На сегодняшний день, как никогда , получила свое развитие научная специальность под названием «геронтология». В той или иной степени в области геронтологии работают представители многих научных направлений — биологии, медицины, психологии, химии, генетики, иммунологии и др. В принципе, геронтологию можно рассматривать как некий симбиоз множества наук, в которых проводимые исследования имеют одну общую цель — увеличение продолжительности человеческой жизни при повышении ее качества в любом возрасте. Такого рода цель преследовалась, пожалуй, всегда, начиная с глубокой древности, и этому есть масса исторических подтверждений. Но научные достижения последних десятилетий, основанные на исследованиях, проводимых на молекулярном, субмолекулярном уровнях, конечно же, подняли геронтологию как науку на значительную высоту, приблизив нас к достижению обозначенной цели. Вместе с тем, в эти же последние десятилетия появилась тенденция к некоему обособлению именно медицинского, врачебного направления в геронтологии — клинической геронтологии, или гериатрии. В самые последние годы были приняты долго ожидаемые решения Правительства РФ об организации и преобразовании гериатрической службы в стране, и появилась надежда на какие-то позитивные сдвиги в данном направлении. Согласно этим решениям, основной задачей гериатрии как медицинской специальности является оказание медицинской, медико-социальной помощи лицам пожилого, старческого возраста и/или ускоренным образом стареющим . И это, в принципе, не вызывает особых возражений, так как понятие «медицинская помощь» само по себе является очень широким и охватывает многие сферы деятельности медицинских работников — от огромного числа диагностических и лечебных мер до решения вопросов ухода за тяжело больными и помощи в решении социальных вопросов. В своей основе определены стандарты оказания гериатрической помощи в медицинских учреждениях РФ, предусматривается трехуровневая система лечения, профилактики и реабилитации пожилых пациентов, устанавливается порядок их маршрутизации, штат медучреждений, их оснащение и т. д. Действительно, лица пожилого, а в особенности старческого возраста нередко требуют отличных от представителей иных возрастных категорий диагностических и лечебных подходов в отношении своих заболеваний. Это чаще всего объясняется снижением, истощением защитных механизмов стареющего, изнашивающегося организма, развитием множественной, комбинированной, сочетанной патологии, так называемой старческой астении и, конечно же, психолого-психиатрическими особенностями пожилого и старческого возраста. Данным вопросам посвящены многие руководства, статьи, монографии, и опубликованными в них материалами пользуются врачи практически всех специальностей. Вместе с тем, вот уже на протяжении многих лет в нашей стране осуществляются попытки выделения особой врачебной специальности — врача-гериатра. При этом разрабатываются и меняются нормативные документы, определяются функциональные обязанности таких специалистов, периодически создаются списки так называемых возраст-зависимых заболеваний, требующих привлечения гериатра к их диагностике и лечению, и т. д . Не удается только одного — привлечь врачей к работе именно в данной специальности, то есть создать своего рода корпус гериатров. И никакими ведомственными приказами решить эту проблему пока не получается и думаю, что в полной мере при существующем положении вещей так и не получится. И это несмотря на известное недавнее заявление заместителя председателя правительства РФ О. Ю. Голодец о том, что в самые ближайшие годы будут подготовлены порядка 3 500 врачей-гериатров, и проблема создания гериатрической службы в стране в принципе будет решена . Почему так происходит? Вероятно, потому, что для того, чтобы стать врачом-гериатром, в первую очередь необходимо желание самого врача, а не руководителя какого-либо звена нашего здравоохранения, начиная с Минздрава России. И вот тут-то существует масса проблем. И основная проблема совсем не в том, что врачи не хотят работать исключительно с пожилыми и престарелыми людьми, нередко страдающими психическими расстройствами и требующими особого внимания, что, как известно, «истощает» психическое здоровье самого врача, да и любого ухаживающего лица. Данную проблему можно решить, увеличив, например, заработную плату такого специалиста и одновременно норму времени для консультативного приема, ввести для оплаты труда гериатров некий «коэффициент вредности», подобно применяемому, например, в отношении психиатров. Но первостепенной проблемой, пожалуй, является само не в полной мере определенное понятие «возраст-ассоциированная патология». Дело в том, что как раз наибольшая часть известных заболеваний человека тем или иным образом увеличивается в количественном отношении, в относительных показателях заболеваемости параллельно нарастанию возраста индивидуума. Следовательно, такие заболевания можно и нужно считать возраст-ассоциированными, или же возраст-зависимыми. Основу представляют «три кита» — сердечно-сосудистые, онкологические, нейродегенеративные. К ним еще можно добавить часто встречающиеся именно у представителей пожилого и старческого возраста глаукому и катаракту и, возможно, старческую тугоухость. Данный «набор» возраст-ассоциированных патологических процессов прекрасно представлен в Методических рекомендациях по ведению пациентов со старческой астенией для врачей первичного звена здравоохранения .Но дело в том, что диагностикой и лечением основных сердечнососудистых заболеваний профессионально занимаются кардиологи, онкологических — онкологи, а нейродегенеративных — неврологи и психиатры. Более того, часть той же сердечно-сосудистой патологии может присутствовать в сфере деятельности кардиохирургов, ангиохирургов, трансплантологов и иных специалистов. Многие пациенты, страдающие онкологической патологией, попадают, кроме непосредственно онкологов, в руки гинекологов, урологов, маммологов, пульмонологов, хирургов-эндокринологов и представителей других хирургических специальностей. Определенная часть пациентов пожилого возраста, страдающих нейродегенеративными заболеваниями, той же болезнью Паркинсона, поступают для лечения в нейрохирургические клиники. А заболевания органов зрения и слуха, конечно же, диагностируют и лечат офтальмологи, оториноларингологи, сурдологи. Таким образом, все пациенты с теми или иными возраст-ассоциированными заболеваниями так или иначе попадают для диагностических и лечебных мер к соответствующим профильным специалистам. И даже в том случае, если клинические проявления данных многих заболевании приведут, в конечном счете, к «многоликому» синдрому старческой астении, то пациент всё равно будет консультироваться тем же кардиологом, онкологом, психиатром, офтальмологом и др. Возникает закономерный вопрос: что остается гериатрам и зачем вообще нужны эти специалисты? Ответы на данный вопрос могут быть самыми разными. Но чаще всего мы слышим объяснения по поводу того, что врач-гериатр должен ка-ким-то образом, скорее всего в консультативном порядке, координировать деятельность многих названных и неназванных специалистов в вопросах диагностики и лечения представителей пожилого и старческого возраста, страдающих одновременно несколькими возраст-зависимыми заболеваниями . Отправным пунктом к делегированию такого рода консультативной деятельности именно врачу-гериатру является известный постулат о том, что он лучше, чем любой иной специалист, знает физиологические, морфологические, психологические и медико-социальные проблемы стареющего организма, его особенности, связанные с увеличением числа прожитых лет. Возможно, это и так,но такого рода знания связаны более с геронтологией как наукой, но не с гериатрией как специальностью врача. Врач-гериатр по определению должен знать совсем другое, а именно — высоко профессионально разбираться в особенностях развития, клинического течения, диагностики и лечения огромного числа заболеваний, встречающихся у представителей пожилого и старческого возраста. И вот здесь-то начинаются проблемы взаимоотношений гериатра с представителями многих врачебных специальностей. И эти проблемы неизбежны, так как опытный кардиолог, невролог, хирург, офтальмолог в любом случае разбирается в своей достаточно узкой специальности значительно лучше, чем специалист очень и очень широкого профиля — гериатр. И для решения проблем с психикой у пожилого пациента, готовящегося, например, к аортокоронарному шунтированию, кардиохирург обратится за консультацией к грамотному психиатру, психотерапевту, но не к гериатру. И будет прав! Поэтому более актуальной является не подготовка гериатров, как правило «выходцев» из общетерапевтической специальности, а подготовка по вопросам гериатрии всех врачей независимо от их специальности [3]. Еще со студенческой скамьи в программы подготовки будущих врачей нужно активней внедрять вопросы изучения возрастных аспектов той или иной патологии, и то же самое — по отношению к программам ординатуры и всех иных вариантов последипломного образования. В продолжение такого рода рассуждений может бьггь следовало бы подумать даже о создании гериатрических факультетов медицинских вузов по аналогии с педиатрическими, учитывая тот факт, что число лиц пожилого и старческого возраста в общей популяции приближается к числу детей и подростков. Но при этом, в связи с увеличивающейся продолжительностью жизни, число пожилых растет, а число детей, в связи с уменьшением показателей рождаемости, особенно в передовых странах, а не только в России, снижается, несмотря на некоторые периоды незначительного роста [13, 15, 18]. Более того, при попытке выделения отдельной медицинской специальности врача-гериатра мы видим еще одно несоответствие: на основании существующих приказов врачу-педиатру, закончившему медицинский вуз по направлению «Педиатрия», запрещено работать в качестве терапевта, обслуживающего взрослое население, а врач-гериатр может быть бывшим педиатром. Само наименование специальности «врач-гериатр» также не совсем оправдано, так как тут же наталкивает на мысль о возрастном принципе распределения потоков пациентов и о приоритете медицинских и социальных мер по уходу за такими пациентами по отношению к мерам своевременной, часто доклинической, диагностики и лечения целого ряда заболеваний независимо от возраста. Но процесс старения, а тем более саму старость как завершение этого процесса поздно лечить, его нужно предотвращать и по мере возможностей замедлять, осуществляя профилактику ускоренных темпов старения. Таким образом, врачу-гериатру остаются два направления его деятельности: 1) профилактика ускоренного, патологического старения; 2) оказание паллиативной помощи. Но первое направление прямо связано с диагностикой и лечением множества патологических состояний, в том числе стресс-индуцированных, которые как раз и способствуют ускоренному процессу старения и которыми и так занимаются представители всех врачебных специальностей .А второе не должно быть ограничено возрастными рамками, так как в паллиативных мерах очень часто нуждаются представители любого возраста, в том числе дети и подростки, получающие иногда статус инвалида с детства. Получается, что за гериатрами остается единственный аспект — определение биологического возраста и проведение геропро-текторных, геропрофилактических мер тем или иным способом. Но этим могут заниматься и занимаются специалисты в области восстановительной, послевоенной медицины, реабилитологии, которыми уже накоплен достаточный опыт в данном направлении деятельности . Кроме того, ^ля осуществления той или ной новации в социальной или медико-социальной сфере необходимо, во-первых, разъяснить населению суть и необходимость этой новации, во-вторых, провести своего рода референдум населения, результаты которого смогли бы показать либо поддержку, либо отрицание готовящихся мер. В вопросе о необходимости массового внедрения в российскую систему здравоохранения новой врачебной специальности, а именно врача-гериатра, ничего этого сделано не было. Не было учтено ни мнение населения, ни мнение широкой врачебной общественности. Отсюда часто встречающееся непонимание готовящихся и уже проводимых преобразований. Мы провели опрос 148 представителей пожилого и старческого возраста, проходивших лечение в разных по профилю отделениях (терапевтических, неврологических, хирургических, урологических, офтальмологических, психиатрических) Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн. Целью опроса было выяснение возможного желания этих лиц лечиться именно у врача-гериатра. Предварительно респондентам были даны разъяснения по поводу статуса данного врача и клинической широты его квалификации, но без каких-либо предварительных критических замечаний. Подавляющее большинство респондентов негативно отнеслись к возможности наблюдаться и лечиться у гериатра (рисунок). Такого же рода тенденции наблюдаются и при проведении опросов врачебного персонала. Получается, что ни медицинские работники, ни сами потенциальные пациенты не понимают цели, которую преследует руководство медицинской отрасли, настаивающее на выделение гериатрии в качестве самостоятельной специальности врача. Но при этом никто не отрицает необходимость знания геронтологии и гериатрии всеми без исключения представителями медицинской профессии. Основная причина негативизма в отношении необходимости врача-гериатра кроется в ожидаемой низкой квалификации такого врача в отдельных традиционных медицинских отраслях — неврологии, психиатрии, оториноларингологии, офтальмологии, урологии, гинекологии и др. В данной ситуации, по мнению респондентов, неизбежными останутся направления к «узким» специалистам. В процессе опроса имели место даже высказывания типа: «Нас, стариков, хотят направить к какому-то странному специалисту, который, якобы, знает и умеет всё, но так не бывает»; «От нас просто хотят избавиться, направляя нас к отдельному врачу, для стариков»; «Зачем я пойду к какому-то гериатру, когда мне нужно оперировать глаза и подлечить сердечко, а для этого я пойду к окулисту и кардиологу, они лучше разбираются в этих вопросах». Наконец, пожилые и престарелые люди прекрасно понимают, что при наличии врача-гериатра их всех, достигших пенсионного возраста, могут перенаправить, «отфутболить» именно к данному специалисту. В итоге, люди просто боятся оказаться в невыгодных для них условиях, быть обделёнными медицинской помощью. Подобная ситуация может также привести к организационному и личностному конфликту между представителями разных врачебных специальностей. Можно рассматривать проблему необходимости создания отдельной врачебной гериатрической помощи с несколько иных позиций, а именно с точки зрения выделения врача-гериатра в качестве специалиста по старению. Но тогда придется сам процесс старения и его последствия в виде старости как таковой определять в качестве болезни, некоей нозологической единицы. Но пока, как известно, ни старение, ни старость, согласно международным классификациям, болезнями не являются, и каких-либо схем и стандартов специфического лечения, направленного исключительно против старения, документально не утверждено. Конечно, существует масса методов геро-протекции, геропрофилактики [5—7, 17, 18], но они используются, как правило, в комплексной терапии целого ряда заболеваний — опять же либо уже упомянутых возраст-ассоциированных, либо сопровождающихся феноменом ускоренного, преждевременного старения. Сюда можно также добавить геропрофилактические меры, проводимые либо для общего укрепления здоровья, либо косметической направленности — для создания внешнего облика еще молодого человека в ситуации уже развивающегося процесса старения. Но все виды названных мер находятся в компетенции соответствующих специалистов, отнюдь не гериатров. А привлечение гериатров к проведению лечебно-профилактических мер в названных ситуациях может .привести к определенному психологическому дискомфорту у лиц, стремящихся сохранить, продлить молодость самыми разнообразными способами. Эти люди, как правило, отрицают присутствие у себя явных признаков старения, настроены исключительно на сохранение молодости, и направление их к специалисту «по старикам и старухам» может негативно сказаться на их психологических установках, вплоть до снижения уровня мотиваций к проведению геро-профилактических мер. Это звучит весьма странно, но это действительно так и весьма напоминает нежелание тяжелобольных людей продолжать активно бороться со своим недугом, когда срабатывает принцип типа «я все равно уже не жилец» или «я уже никому не нужен такой». В принципе, два процесса — старение и заболеваемость — создают порочный круг. Старение провоцирует накопление и утяжеление многих заболеваний, которые позиционируются в качестве возраст-ассоциированных, а заболевания ускоряют, усугубляют процесс старения, переводя его с уровня физиологического на уровень патологический. Казалось бы, что разорвать данный порочный круг можно как со стороны патологии, так и со стороны процесса старения. Это действительно так хотя бы потому, что практически в любом деле именно комплексность, содружественность прилагаемых усилий приводит к значительно большему успеху, чем одиночные, пусть даже самые продуманные и адекватные воздействия. Но при этом не следует отходить от принципов компетентности, которые как раз и окажутся нарушенными в случае передачи как проблем самого старения, так и множества возраст-ассоциированных патологий в сферу деятельности одного специалиста, а именно врача-гериатра. Отдельно стоит вопрос о создании стационарных гериатрических отделений, и здесь тоже имеется множество «подводных камней». Конечно же, имеется позитивный опыт создания таких стационаров, в том числе в ряде крупных городов России [1, 12]. Но можно ли назвать такой опыт в полной мере и исключительно позитивным и требующим непременного тиражирования? Вероятно, все-таки нет, исходя из нескольких аспектов. Во-первых, существует психологический аспект данной проблемы, свойственный пациентам пожилого и старческого возраста. В течение многих лет в крупнейшем госпитале для ветеранов войн, расположенном в Екатеринбурге, наблюдаются и лечатся представители самого разного возраста — ветераны Великой Отечественной войны, участники боевых действий на территории Афганистана, Северного Кавказа и др. И все попытки их «разведения» по разным отделениям и палатам только в зависимости от возраста приводили к негативным психологическим последствиям. Наиболее значимыми эти последствия оказывались именно у лиц пожилого, а в особенности старческого возраста, которые практически всегда искали возможность пообщаться с более молодыми. Человеку свойственно стремление к сравнению, и именно в ситуации общения представителей разных поколений это стремление находит свое воплощение, свой ментальный выход. Кроме того, пожилому и старому человеку, по их собственному выражению, «тяжело постоянно видеть и ощущать рядом с собой немощного старика». По выражению одного из пожилых пациентов госпиталя, создается ощущение того, что «я вижу его, и постоянно думаю о том, что скоро сам стану таким же ненормальным и зависимым от посторонней помощи». Во-вторых, присутствуют подобного же рода психологические проблемы у персонала гериатрических стационаров и гериатрических учреждений в целом, и решить эти проблемы достаточно сложно. В течение 32 лет автору этих строк пришлось работать на клинической базе того же Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, который, в особенности в течение последних 15 — 20 лет, по существу является гериатрическим учреждением. Очень заметно за эти годы изменилось отношение медицинского персонала как друг к другу, так и к пациентам. И это не формирование признаков так называемого эйджизма. Это, скорее, возникновение и усиление пессимистического отношения к своему собственному будущему. Доказано, что постоянное общение с пациентами исключительно пожилого и старческого возраста, тем более страдающими психическими расстройствами, неизбежно приводит к психическим отклонениям, депрессивному, пессимистическому настрою у ухаживающего, обслуживающего персонала . Это создает проблему сначала психологической настороженности персонала по отношению к собственному здоровью, а потом и вовсе нежелания заниматься решением медико-социальных вопросов зависимых лиц, требующих постоянного постороннего ухода и надзора. Указанная проблема усиливается еще и в связи с тем, что очень трудно бывает решить кадровый вопрос в гериатрических лечебных учреждениях. Подавляющее большинство врачей, среднего и младшего медицинского персонала, как уже указывалось выше, просто не желают работать в таких учреждениях. А это приводит к увеличению нагрузки на имеющийся персонал, переработкам, недосыпанию, раздражительности и т. д.

Авторы:

Издание: Успехи геронтологии
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.55-63. Библ. 18 назв.
Просмотров: 229