РАССУЖДЕНИЯ ВРАЧА-ГЕРИАТРА, ИЛИ ПОЛЕМИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ О СТАТЬЕ В.С.МЯКОТНЫХ «ВОЗРАСТ-АССОЦИИРОВАННАЯ ПАТОЛОГИЯ И МЕСТО ГЕРИАТРИИ КАК ВРАЧЕБНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ (рассуждения врача-клинициста)»

Аннотация:

Удивительные чувства вызвала статья уважаемого мной Виктора Степановича Мякотных: с одной стороны — благодарность за тему, которую он поднял, с другой — несогласие со многими аргументами, которые были упомянуты. Я солидарна с Виктором Степановичем в том, что старые люди «требуют отличных от представителей иных возрастных категорий диагностических и лечебных подходов в отношении своих заболеваний»: гериатрии надо обучать учащихся медицинских вузов (но для этого необходимо внести изменения в 3-й образовательный стандарт с тем, чтобы гериатрия преподавалась в обязательной сетке занятий для студентов IV—V или VI курсов); основам гериатрии должны быть обучены врачи всех специальностей. Хорошо бы сделать необходимым усовершенствование по гериатрии, например, для участковых терапевтов, когда они получают категорию, сертификат или проходят аккредитацию. Мы живем в социальном государстве, поэтому вправе ожидать, что в нашем обществе будут учтены и интересы людей старших возрастных групп, созданы условия для благополучной старости сограждан. Вместе с автором статьи можно помечтать о гериатрических факультетах, гериатрических поликлиниках, гериатрических врачах- кардиологах, врачах - гастроэнтерологах, врачах-офтальмологах и прочих, но всего этого не будет, потому что стариков много, а денег у страны мало. Тем не менее, я поддерживаю Виктора Степановича в том, что материальной заинтересованностью можно привлечь врачей к работе с гериатрическими пациентами. С одним только дополнением: достойное материальное обеспечение рассчитывается на одну врачебную ставку, потому что доктор должен иметь возможность отдохнуть после тяжелой работы, восстановить свое здоровье, а не умирать на рабочем месте, оформляясь на 1,5 ставки. В отличие от современных приказов, в советских законодательных документах прописывались льготы, положенные врачам за особо тяжелый труд медицинского персонала, работающего с пожилыми и старыми людьми, например в госпиталях для ветеранов войн. Меня изумило утверждение уважаемого коллеги о том, что гериатрия в нашей стране имеет лишь тенденцию «...к некоему обособлению именно медицинского, врачебного направления в геронтологии» или «...вот уже на протяжении многих лет в нашей стране осуществляются попытки выделения особой врачебной специальности — врача-гериатра». Должна сказать, что гериатрия как специальность существует в нашей стране с 1995 г. и она не может быть «оптимизирована» современными реформаторами, в противном случае возникнет когнитивный диссонанс: правительство РФ принимает законодательные акты, направленные на совершенствование медико-социальной помощи пожилым и старым людям, а чиновники из Министерства здравоохранения вычеркивают профессию гериатра из номенклатуры специальностей... История создания гериатрической службы в нашей стране начинается, с Приказа Министерства здравоохранения СССР № 347 от 19 апреля 1977 г. Пункт 3 предписывал: «...в течение 1977—1978 гг. провести в порядке эксперимента организацию консультативных гериатрических кабинетов в г. Москве и некоторых крупных промышленных центрах (г. Ленинграде, Новосибирске, Свердловске и др.)». В Ленинграде/Санкт-Петербурге, как ни в каком другом городе, гериатрия получила особое развитие: усилиями Эллы Соломоновны Пушковой, первого главного гериатра Санкт-Петербурга, и ее соратников была развита система гериатрической медико-социальной службы, и часть вопросов, которые ставит Виктор Степанович, уже давно отработаны в нашем городе [6]. Москва и Свердловск/ Екатеринбург отстали от Ленинграда/Санкт-Петербурга в развитии гериатрической службы, поэтому ничего удивительного нет в том, что многие планы, которые сейчас рождаются в московских коридорах и кабинетах, уже давно осуществлены в Ленинграде/Санкт-Петербурге. В отношении невозможного привлечения к диагностической и лечебной работе гериатров. В нашем городе совсем недавно таких врачебных ставок было 100 (из 200 по всей России), занято приблизительно половина. Мало? Так это проблема не только гериатров: в нашей стране не хватает врачей многих специальностей. Планы чиновников о подготовке 3 500 гериатров, конечно, вдохновляют, но встает вопрос: «А кто будет проводить первичную переподготовку врачей терапевтических специальностей по гериатрии?» Кафедр гериатрии настолько малое количество, что города, в которых они функционируют, можно перечислить поименно. Как пример, приведу информацию с официального сайта Читинской государственной медицинской академии (http: / /уси'и'.забайкальскийкрай. рф/пе\те/2017/06/02/52045.html), где подготовили 10 врачей по специальности «гериатр», при этом поисковик сайта не находит в этом учреждении ни кафедры гериатрии, ни курса гериатрии (http:// chitgma.ru / ?searchword=гериатрия & searchphrase =any&limit=&ordering=newest&view=search&Ite mid=99999999&option=com_ _s). Если таким образом будут массово готовить гериатров, то ничего не получится, кроме дискредитации профессии. Не могу оставить без внимания высказывание уважаемого Виктора Степановича о том, что «... врачи не хотят работать исключительно с пожилыми и престарелыми людьми», потому что такая работа «... истощает психическое здоровье самого врача». А не истощает вид умирающего от онкологического заболевания ребенка, вид молодой девушки, попавшей в автомобильную катастрофу и получившую травму, несовместимую с жизнью? Если доктора истощает работа с больным и немощным человеком любого возраста, то что такой врач делает в нашей профессии? Пусть этот специалист уходит от больного человека, уходит в статистический кабинет, в лабораторию — туда, где нет прямого контакта со страдающим, а часто и умирающим человеком, потому что для клинической работы такой врач профнепригоден. Мне показалось любопытным утверждение уважаемого Виктора Степановича о т*ом, что «...опытный кардиолог, невролог, хирург, офтальмолог в любом случае разбирается в своей достаточно узкой специальности значительно лучше, чем специалист очень и очень широкого профиля — гериатр». Все так: гериатр, как и терапевт, широко пользуется консультациями специалистов. Каков итог этих консультаций? Пожилой или старый человек, с его пятью-шестью хроническими заболеваниями, обращается к узким специалистам и от каждого из них получает рекомендованные схемы лечения, конечно же в соответствии с принятыми стандартами лечения. Что в этой ситуации предпринять больному человеку? Реализовывать все схемы сразу, по очереди, через раз, вообще ничего не принимать или обратиться к гериатру с тем, чтобы он, обладая профессиональными знаниями, подобрал необходимую схему лечения? Разве мало кардиологов, которые до недавнего еще времени рекомендовали пациентам (и старым людям в их числе) удерживать целевое артериальное давление на уровне 120 и 80; или аспирин принимать ежедневно, всем без исключения больным с сердечнососудистыми заболеваниями; или статины назначать при трех нормах трансаминаз, не прикрываясь, например, урсодезоксихолевой кислотой; или ингибиторы протонной помпы длительно назначать без использования пре- и пробиотиков? Это всё — возможные рекомендации старым людям от высокопрофессиональных, узких специалистов. Виктор Степанович часто обращается к педиатрии как к системе организации медицинской службы. Мне понравилось это сравнение, и я его продолжу. Ребенок рождается, постепенно становится взрослым. Весь этот период вокруг него функционирует большое число врачей-специалистов, что логично: детский организм еще несовершенен, он — хрупкий, уязвимый, многие системы жизнеобеспечения недоразвиты, и врачам требуются специальные знания, чтобы оказать ребенку профессиональную помощь. Организм стареющего человека уже несовершенен из-за низких адаптационных возможностей, и он не менее хрупкий, чем детский. Организм старого человека, как и детский, имеет свои возрастные особенности во всех органах, системах и также требует профессиональных знаний при его лечении, поэтому достойноекачество жизни стареющего человека невозможно без гериатрической помощи. Как известно, в педиатрии есть детский кардиолог, гастроэнтеролог, пульмонолог и так далее, но есть и врач-педиатр. Место приложения знаний и компетенций педиатра у Виктора Степановича сомнения не вызывает, другое дело — гериатр, у которого непременно должен возникнуть конфликт интересов с другими узкими специалистами? Не могу согласиться с автором статьи о том, что гериатру «остаются два направления его деятельности: а) профилактика ускоренного, патологического старения; б) оказание паллиативной помощи». В ваших рассуждениях, уважаемый Виктор Степанович, исчезло промежуточное звено: до момента, когда у старого человека возникнет надобность в паллиативной помощи, существует диагностика и лечение многих нетерминальных заболеваний, и многие из них имеют особенности клинического течения, диагностики, лечения, о которых узкие специалисты порой и не подозревают, однако расплачиваются за врачебное незнание гериатрические пациенты, причем дорого расплачиваются — своим здоровьем, а порой и жизнью. Само понятие «профилактика» оставляет место для лечебной деятельности гериатра, конечно, в рамках вторичной профилактики, то есть раннее выявление заболеваний, снижение риска развития осложнений, уменьшение скорости прогрессиро-вания заболеваний, предупреждение хронизации заболевания и т. д. Так что для гериатра найдется большое поле лечебной деятельности. Не вижу противоречий между обучением гериатрии всех студентов в медицинских вузах и существованием врачебной специальности «гериатр»: хирургию, например, все студенты изучают, однако не все они становятся хирургами. В отношении названия профессии — «гериатр». В переводе на русский язык оно полностью соответствует своему значению, в отличие от словосочетания «врач-геронтолог»: может быть, существуют врачи-исследователи, которые не только профессионально лечат стариков, но и профессионально изучают процессы старения, однако мне таких специалистов видеть не приходилось. Я хочу, чтобы меня правильно поняли: в нашей стране имеется научная специальность — геронтология и гериатрия, официально создана врачебная специальность — гериатрия, а гериатр обязан знать основы геронтологии точно так же, как все врачи имеют понятие о нормальной и патологической физиологии человека. Про потоки больных как о возрастном принципе разделения по возрасту. Считаю, что ничего в том обидного для людей нет: педиатр лечит человека на раннем этапе его жизни (и никто не обижается), а гериатр — на заключительном, при этом каждый специалист использует профессиональные знания в своей деятельности, но из этого обстоятельства не следует никакой медико-социальной приоритетности по уходу за педиатрическими или гериатрическими пациентами, потому что каждому возрасту соответствуют свои принципы ухода. Что касается мер «своевременной, часто доклинической диагностики и лечения целого ряда заболеваний независимо от возраста», то очевидно, что заниматься этим необходимо, например, еще на этапе внутриутробного развития бабушки современной женщины старческого возраста, однако нелогично на этом основании делать выводы, что гериатру не остается никакого поля деятельности, потому что другие специалисты накопили больший опыт, знания в этой области и потому могут заменить гериатров. Я абсолютно согласна с Виктором Степановичем, что паллиативная медицина должна быть выведена за рамки компетенции гериатра, — эта помощь требуется людям разных возрастных групп в равной мере, именно поэтому должна быть утверждена новая специальность по указанному профилю (если она еще не утверждена) и созданы программы профессионального переобучения на этапе последипломного врачебного и сестринского образования... Что касается народных референдумов относительно существования специальности «гериатр». Может быть, в екатеринбургском госпитале люди понятия не имеют, что такое гериатрическая служба? Или исследователи дали понять людям старших возрастных групп о своем негативном отношении к теме опроса? А старые люди, как известно, прислушиваются к мнению человека, от которого они зависят в данный момент, например от медицинского работника в госпитале, где распространялись анкеты. В Санкт-Петербурге, например, граждане пишут письма губернатору с требованием увеличить/сохранить штат гериатров в поликлиниках, гериатрических центрах и отделениях... Но и в нашем городе в некоторых гериатрических учреждениях отмечается неукомплектованность врачебными и сестринскими кадрами, что объясняется многими причинами. Виктор Степанович поднял вопрос о людях, работающих в гериатрических стационарах. Тема крайне актуальная для пожилых и старых людей. Отношение к больным любого возраста зависит от личности врача, от администрации лечебного учреждения, условий труда и заработной платы сотрудников, но к старым людям, как и детям, требуется особое, бережное отношение... О важности гериатрических стационаров, мне кажется, надо говорить не в том смысле, что пожилым людям на больничной койке хочется поговорить с молодыми людьми, а думать о том, чтобы в гериатрической больнице работал персонал профессионально более грамотный и толерантный к проблемам стариков; сроки пребывания больного в стационаре были оптимально достаточными, а не ускоренными в 10—14 дней; питание и лекарственное обеспечение — качественными; окружающая среда — приспособлена для гериатрических пациентов. Особый интерес вызвало упоминание Виктором Степановичем о старческой астении как о деле совершенно бесспорном и решенном. О так называемой «старческой астении» необходимо говорить, причем говорить громко, хотя бы потому, что во всем мире, на протяжении последних 50 лет, приверженцы этого «синдрома» никак не могут определиться даже в базовых понятиях: что такое старческая астения и каковы ее критерии? В нашей стране известны методические рекомендации по ведению пациентов со старческой астенией, составленные для врачей первичного звена, в которых приводится определение этой нозологической формы. По мнению авторов, старческая астения — это ассоциированный с возрастом синдром (шифр в МКБ-10: R54), основные клинические проявления которого заключаются в появлении общей слабости, медлительности и/ или непреднамеренной потере массы тела; сопровождающийся снижением физической и функциональной активности многих систем адаптационного и восстановительного резерва; способствующий развитию зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию; ухудшающий прогноз состояния здоровья; включающий более 85 различных гериатрических синдромов, основными из которых являются синдромы падений, недостаточности питания (мальнутриции), саркопении (уменьшении массы и силы мышечной ткани), недержание мочи, а также сенсорные дефициты, когнитивные нарушения, депрессия. Для сведения авторов методических рекомендаций и коллег, переписывающих эту информацию, код R54 означает буквально следующее: «R54 — Старость. Старческий возраст} Старость} без упоминания о психозе. Старческая: астения, слабость. Исключен: старческий психоз (F03) Фигурные скобки означают, что слова, предшествующие этой скобке или расположенные за ней, не являются полными терминами. В связи с методикой, позволяющей определять наличие/отсутствие предлагаемого варианта старческой астении, возникает вопрос: сколько времени надо гериатру, чтобы провести множественные тесты для выявления этого состояния? Ответ простои — это время значительно превысит 30 минут, отведенных на амбулаторный прием пожилого или старого человека. Психиатры, в отличие от гериатров-инициаторов, определяют астению как психопатологический синдром, который возникает при ряде психических, соматических заболеваний, часто являющийся начальным проявлением этих заболеваний. Клинически астения проявляется по-разному: у одних больных на первый план выходят симптомы повышенной возбудимости, раздражительности, эмоциональной лабильности; у других — возникает повышенная утомляемость, психическая истощаемость и усталость [5]. У людей старших возрастных групп астения нередко предшествует началу онкологических заболеваний, например в случае возникновения рака прямой кишки; у стариков астения часто бывает ятрогенной, например при длительном и бесконтрольном приеме бета-адреноблокаторов, диуретиков, анксиоли-тиков. Снижение способности к адаптации в экстремальных ситуациях является физиологически обусловленным параметром при старении, но чувство особой усталости, чрезмерной утомляемости, выраженной психической истощаемости не сопровождают процессы нормального старения и свиде-тельствущт о наличии соматического или психического заболевания, поэтому выраженная астения в пожилом или старческом возрасте не может рассматриваться как нормальное явление [1]. Астения бывает у мужчин и женщин, у молодых людей и старых, у человека любой профессии, тогда почему требуется наделять старческую астению целым рядом дополнительных, множественных состояний, основываясь на нечетких, так называемых критериях определения? Причины неприятия термина «старческая астения», в том смысле как сейчас это понятие внедряется в гериатрии, лежат на поверхности: введение в широкую врачебную практику предлагаемого варианта «старческой астении» остановит большинство врачей в дальнейшем диагностическом поиске, поскольку диагноз установлен, код МКБ-10 указан... Но врачом не выявлены конкретные причины, вызвавшие синдром астении у пожилого или старого человека, что может сказаться самым неблагоприятным образом на прогнозе жизни для этих пациентов. Что касается усиленно внедряемых в современную гериатрическую практику терминов «хрупкость», «прехрупкость», «крепкий», которые в последнее время употребляются относительно организма пожилого или старого человека. В связи с этой терминологией возникает вопрос о хрупкости организма космонавта, пробывшего несколько месяцев на внеземной орбите и вернувшегося на Землю; человека средних лет, пережившего инфаркт миокарда; новорожденного младенца; подростка с его периодом гормональной перестройки Зачем вводить в клиническую медицину размытые термины, когда и вне возраста человека уже существует известная градация физического и психического состояния организма, оценка степени компенсации имеющейся хронической патологии? В заключение хотелось бы сказать, что в нашей стране категорически нельзя даже сомневаться в нужности и значимости врачебной специальности «гериатр» или ставить вопрос о возможном запрете права гериатра на занятие лечебно-диагностической деятельностью, потому что в непростых условиях оптимизации здравоохранения РФ управленческо-административная машина может уничтожить клиническую составляющую нашей профессии и тогда, отказывая гериатру в праве заниматься лечебно-профилактической и диагностической деятельностью, чиновники отодвинут гериатрию за пределы системы по оказанию квалифицированной медицинской помощи пожилым и старым людям. С последним положением никак нельзя согласиться не только мне, врачу и преподавателю, работающей более 30 лет в гериатрии, но и моим коллегам, создававшим систему гериатрической службы в Ленинграде/Санкт-Петербурге и обсуждавшим эту статью глубокоуважаемого мной Виктора Степановича Мякотных.

Авторы:

Издание: Успехи геронтологии
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.64-68. Библ. 6 назв.
Просмотров: 255