ВОЗРАСТНАЯ РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Аннотация:

Целью исследования было выяснение, как снижение реактивности организма у больных различных возрастных групп влияет на длительность лечения переломов костей голени. Проанализированы данные 1 382 историй болезни пациентов разного возраста с переломами гостей голени при лечении по Илизарову за прошедшие 42 года. Инструментально в процессе лечения у 98 больных с переломами костей голени исследованы показатели силы мышц, напряжения кислорода в тканях, нагрузка на конечность, микроподвижность костных отломков, скорость регионарного кровотока и кровотока по средней мозговой артерии. У больных пожилого возраста наблюдается увеличение сроков фиксации отломков костей, снижение силы мышц, нагрузки на конечность при ходьбе, скорости мозгового кровотока и кровоснабжения конечности. Показано, что увеличение сроков фиксации отломков кости обусловлено не столько числом прожитых лет, сколько ухудшением реактивности организма пациентов пенсионного возраста. Ключевые слова:лечение переломов, старение, скорость кровотока, сила мышц, нагрузка на конечность В последние десятилетия в связи с возникающими экономическими трудностями в стране стало более отчетливо проявляться влияние снижения реактивности организма пациентов старше 45— 60 лет на показатели лечебно-реабилитационного процесса.Ситуация осложняется тем, что при лечении больных с переломами костей конечностей были введены стандарты высокотехнологической медицинской помощи, ограничивающие длительность пребывания пациентов в стационарных условиях . Известно, что с возрастом у людей происходит неуклонное снижение скорости мозгового кровотока и кинезофилии.В исследованиях американских авторов , проведенных в домах престарелых, показано, что по мере уменьшения скорости мозгового кровотока происходит замедление локомоции у проживающих там людей (419 человек). Особенно быстро снижение скорости мозгового кровотока происходит у больных с патологией опорно-двигательной системы. Возникает вопрос, существуют ли структурно-функциональные резервы адаптации, опираясь на которые возможно сокращение сроков лечебной реабилитации у людей старше 60 лет? Исследование предельно допустимых величин оперативного удлинения конечностей у больных ортопедического профиля показал, что с возрастом эти величины только снижаются . Однако этих резервов достаточно для эффективной лечебной реабилитации при переломах костей конечностей у людей работоспособного возраста . Цель исследования — выяснение, как возрастное снижение реактивности организма у больных влияет на длительность лечения переломов костей голени. Материалы и методы. Проанализирован архивный материал — 1 382 истории болезни пациентов с закрытыми винтообразными и оскольчатыми переломами костей голени, лечившихся в клинике Научного центра с 1970 по 2010 г. Лечение проводили по стандартизованной методике, разработанной акад. Г. А. Илизаровым. Комплексные физиологические исследования проведены у 208 здоровых человек контрольной группы. Инструментально обследованы больные с закрытыми диафизарными переломами костей голени, лечившиеся по методу Илизарова. В состав группы вошли 98 пациентов (84 мужчины и 14 женщин), которые были разделены на возрастные подгруппы: 28 подростков и юношей 15— 20 лет, 50 больных зрелого возраста 21-50 лет и 20 больных 51 — 70 лет. В процессе лечения измеряли величину функциональной нагрузки на нижние конечности в позе стоя и при ходьбе в произвольном темпе (прибор «ДиаСлед-Скан»). При использовании тензостанции и вольтметра В7-73/1 (Беларусь) регистрировали изменение сигнала тензо-датчика с предварительно напряженной пружиной при ступенчатом увеличении (по 10 кг) функциональной нагрузки на конечность, позволяющее с точностью 1 мкм определить расстояние между спицами аппарата Илизарова, выходящими из кости выше и ниже зоны перелома. Скорость кровотока по бедренным и средним мозговым артериям определяли с помощью ультразвуковой установки «Ангиодин 2УК» (Россия) с датчиками с несущей частотой соответственно 8 и 2 МГц. Скорость капиллярного кровотока в кожных покровах голени оценивали с помощью лазерной флоуметрии («Transonic», США), напряжение кислорода и углекислого газа в тканях — с помощью транскутанного полярогра-фа фирмы «Novametrix Medical Systems» (США). Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета анализа данных Microsoft Excel 2010. В тексте приведены средние показатели и среднеквадратическая ошибка (A/im). На графиках планка погрешностей соответствует величине среднеквадратического отклонения. При анализе динамики показателей применяли методы корреляционного и линейного регрессионного анализа (с обозначением коэффициента линейной корреляции г или индекса детерминации R2). Для оценки статистической значимости различий результатов в случае анализа двух независимых выборок использовали t-критерий Стьюдента. Результаты и обсуждение. В 1975—1985 гг. средняя длительность периода фиксации костных отломков голени у больных трудоспособного возраста с закрытыми винтообразными переломами составляла 59+1,4 сут, длительность утраты трудоспособности — 97±3 сут. Длительность лечения больных находилась в прямой статистически значимой зависимости от их возраста, и на каждые 10 лет жизни срок фиксации увеличивался при винтообразных переломах на 2 дня, а при оскольчатых — на 3,3 дня (рис. 1). Обнаружено, что ЧСС начиная со 2-й недели и до конца периода фиксации в положении больного лежа экспоненциально снижалась с 86±3 до 70±3 уд/мин. Прирост ЧСС при ходьбе в первые 2 нед составил 50% (р<0,001). В процессе лечения наблюдали увеличение скорости ходьбы с 1,6±0,16 до 2,6±0,16 км/ч и снижение прироста ЧСС на 23 % (р<0,001). Через 2 нед лечения проходимый больными за сутки путь достиг 2 км, что достаточно для самообслуживания больных в условиях стационарного лечения. В первые 3 нед лечения САД и ДАД у пациентов было повышено и составило соответственно 147+12 и 93±3 мм рт. ст. В последующие недели лечения АД снизилось на 20% и составило 117±3 и 73±3 мм рт. ст. (р<0,05). Показатель мощности сокращений ЛЖ сердца (ударный объём, соотнесённый с длительностью периода изгнания и умноженный на величину среднего АД [4]) был снижен в день травмы у больных возрастных подгрупп (до 20, до 50 и старше 50 лет) соответственно до 52; 86 и 66 % от возрастной нормы. Через месяц лечения показатель мощности сокращений миокарда составил 113; 97 и 92 % от уровня нормы. Следовательно, у пациентов старшей возрастной подгруппы через месяц периода фиксации продолжали сохраняться выявленные изменения в работе сердца. При исследовании газового режима тканей с помощью метода полярографии обнаружено, что с возрастом у здоровых обследуемых величины транскутанного напряжения кислорода и углекислого газа имели тенденцию к снижению, что может быть связано как со снижением скорости тканевого кровотока, так и скорости утилизации кислорода в тканях (рис. 2). Скорость капиллярного кровотока повышалась по мере снижения напряжения кислорода в тканях до 35 мм рт. ст. При дальнейшем понижении уровня оксигена-ции тканей наступало нарушение реакции компенсаторной гиперемии, и скорость кровотока начинала снижаться. С возрастом у здоровых обследуемых и у больных уменьшалась линейная скорость кровотока по бедренным артериям. Причиной снижения скорости кровотока может быть как увеличение диаметра артерий, так и возрастное уменьшение минутного объёма сердца. С возрастом также становилась меньше скорость кровотока по средней мозговой артерии у обследуемых контрольной и опытной групп (рис. 3). Такое снижение скорости кровотока по крупным артериям происходило на фоне сохранения объёма ауторегуляции мозгового кровотока. Реактивность показателей мозгового кровотока, определяемая при выполнении мышечных функциональных проб, с возрастом не должна нарушаться . Прирост скорости кровотока при нагрузочных пробах был тем больше, чем меньше её абсолютные значения. Момент силы задней группы мышц голени достигал максимума к 25 годам, а затем снижался (рис. 4). Показатели капиллярного кровотока в тканях голени определялись степенью сохранения сократительной способности соответствующих мышц (рис. 5). Показатели капиллярного кровотока покоя и пикового кровотока кожных покровов стопы у людей зрелого возраста увеличивались по мере увеличения числа прожитых лет. Возраст влиял не только на сроки фиксации, но и на темп восстановления функций конечности. Опорная функция поврежденной конечности при стоянии восстанавливалась у больных разного возраста к концу периода фиксации. Опорно-динамическая функция, исследуемая при ходьбе, на поврежденной конечности у больных разного возраста восстанавливалась не одновременно (рис. 6). Восстановление функциональной нагрузки на травмированную конечность у детей происходило быстро, а у лиц старше 50 лет продолжалось гораздо дольше и к концу периода фиксации достигало лишь 25 % от массы тела. У больных старшей возрастной подгруппы в начале лечения микроподвижность отломков кости была относительно больше (рис. 8). В процессе лечения увеличение травматологом степени компрессии на стыке отломков приводило к снижению их аксиальной микроподвижности. В дальнейшем, при возникновении краевой резорбции концов отломков, наступало временное повышение микроподвижности с пиком подъёма показателя у больных первого взрослого возраста (20—35 лет) на 20-й день, второго (36—60 лет) — на 30-й, у пациентов старше 60 лет — на 45-й. Статистически значимое увеличение сроков фиксации отломков кости впервые стало очевидным для травматологов после 1985 г. Анализ показал, что такое удлинение периода фиксации особенно характерно для больных с оскольчатыми переломами костей (рис. 8). За период с 1980 по 2000 г. при винтообразных переломах костей голени сроки фиксации увеличились в среднем на 32%. У больных с оскольчатыми переломами костей сроки фиксации костей голени возросли на 111% (р<0,001). При выполнении всех условий технологии остеосин-теза такое увеличение сроков лечения требовало объяснения. Выдвигаемая первоначально версия о занижении сроков лечения больных в предшествующие годы за счет исключения из анализируемых выборок случаев с осложненным течением заболевания при проверке не подтвердилась. Были проанализированы сроки фиксации отломков кости у больных разных возрастных групп, что позволило установить у них различие в датах начала увеличения длительности периода фиксации. У пациентов пенсионного возраста (старше 60 лет) это увеличение начиналось уже с 1975 г., у больных 40—59 лет — после 1980 г., у детей и подростков — после 1981 г., у больных 20—29 лет — после 1985 г. и, наконец, позднее всего — в 1986 г. у пациентов самого работоспособного возраста 30-39 лет (рис. 9). Следовательно, в условиях ухудшающейся экономической ситуации в области в период 1975—2000 гг. наиболее уязвимыми при лечении переломов костей оказались наименее материально обеспеченные пациенты старших возрастных групп. Выводы. Показатель микроциркуляции кожных покровов голени и стопы взаимосвязан с состоянием кислородного режима тканей и сократительной способности мышц, снижающихся с возрастом. Возрастное уменьшение скорости мозгового кровотока является необходимым условием поддержания на стационарном уровне ауторегуляции мозгового кровотока и сохранения способности людей к повседневной деятельности. У больных пожилого возраста, в сравнении с молодыми, дольше период фиксации костных отломков, позднее восстанавливается опорно-динамическая функция поврежденной конечностей, что связано с возрастным снижением реактивности организма, возникающим при уменьшении уровня доходов пенсионеров.

Авторы:

Издание: Успехи геронтологии
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.110-114. Библ. 10 назв.
Просмотров: 30