РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ СТЕНОЗО-ОККЛЮЗИОННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН У ПАЦИЕНТОВ ДО И ПОСЛЕ 60 ЛЕТ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ: ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА

Аннотация:

Стенозо-окклюзионное поражение центральных вен у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности является одним из основных факторов несостоятельности сосудистого доступа для гемодиализа. Особенно это касается пациентов старшей возрастной группы ввиду сложности формирования и длительного сохранения функционирования артериовенозной фистулы. Цель исследования - оценка эффективности и безопасности рентгеноэндоваскулярных методик (баллонная ангиопластика и стентирование) лечения стенозо-окклюзионного поражения центральных вен у пациентов до и после 60 лет. В период с 2010 по 2016 г. в СЗГМУ им. И. И. Мечникова, клинике им. Э. Э. Эйхвальда, были прооперированы 48 пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе со стенозо-окклюзионным поражением центральных вен. Пациенты были разделены на две группы: 1-я - 27 пациентов до 60 лет; 2-я -21 пациент 60 лет и старше. Суммарно пролечено 53 сосудистых доступа для гемодиализа (29 и 24 в 1-й и 2-й группах соответственно). В 1-й группе технический успех составил 85%: первичная проходимость - 1-24 мес (в среднем 7,7 мес), вторичная проходимость - 1-30 мес (в среднем 11,2 мес); во 2-й группе - 98%: первичная проходимость -4-13 мес (в среднем 7,2 мес), вторичная проходимость - 1-49 мес (в среднем 13 мес). Имелось два осложнения - по одному в каждой группе. Один случай — безуспешной реканализации левой плечеголовной вены при трех попытках у пациента 1-й группы. Рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения являются эффективными и безопасными в коррекции стенозо-окклюзионного поражения центральных вен у пациентов среднего возраста и старших возрастных групп, находящихся на хроническом гемодиализе. Они позволяют длительно сохранить функционирование сосудистого доступа для гемодиализа. Ключевые слова: сосудистый доступ для гемодиализа, стеноз и окклюзия центральной вены, гемодиализ у пациентов среднего и старшего возраста, баллонная ангиопластика, стентирование В связи с улучшением оказания медицинской помощи больным с терминальной стадией почечной недостаточности в РФ происходит ежегодное увеличение числа пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, как среднего возраста, так и доли больных старшей возрастной группы . «Ахиллесовой пятой» пациента на гемодиализе является сосудистый доступ (артериовенозная фистула, диализный катетер), от надлежащего функционирования которого зависит качество заместительной почечной терапии и качество жизни, а у больных старшей возрастной группы — и её продолжительность . Диализный катетер (ДК), в сравнении с артериовенозной фистулой (АВФ), имеет большую частоту осложнений, одним из которых является формирование стенозо-окклюзионного поражения центральных вен (СОПЦВ) . В дальнейшем данная патология приводит к дисфункции АВФ, отсутствию мест постановки ДК и, как результат, невозможности проведения жизненно важной процедуры — гемодиализа. Клиническая картина СОПЦВ обусловлена венозной гипертензией, как правило — на фоне функционирующей АВФ. Основными клиническими проявлениями являются отек руки, где сформирована АВФ, развитие подкожных коллатералей, проблемы гемостаза после удаления диализных игл из АВФ, неудовлетворительные показатели процедуры гемодиализа, вплоть до тромбоза и потери сосудистого доступа . Отмечены случаи и бессимптомного течения СОПЦВ . Согласно рекомендациям KDOQI (Kidney disease outcomes quality initiative, 2006 г.), предпочтение в лечении СОПЦВ отдается баллонной ангиопластике и стентированию, эффективность которых подтверждена во многих исследованиях и наблюдениях . Для оценки данного оперативного лечения используют понятия первичной и вторичной проходимости. Первичная проходимость — это период от первого вмешательства до повторного вмешательства, оценивает время до рецидива в вене (рестеноз или реокклюзия). Вторичная проходимость — это период от первичного вмешательства до потери доступа с возможным многократным вмешательством на целевой вене, оценивает влияние рентгеноэндоваскулярных методик лечения на выживаемость сосудистого доступа. В данном проспективном исследовании были проанализированы отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования у пациентов до 60 лет, 60 лет и старше, находящихся на хроническом гемодиализе. Материалы и методы. В период 2010—2016 гг. в клинике им. Э. Э. Эйхвальда, СЗГМУ им. И. И. Мечникова, прооперированы 48 человек, находящихся на хроническом гемодиализе, у которых по данным мультиспиральной КТ или цифровой ангиографии выявлено СОПЦВ. У всех пациентов отмечался стойкий отечный синдром с развитием подкожных коллатералей и признаки неполноценного гемодиализа. Вышеописанная клиническая картина в Совокупности с объективными данными мультиспиральной КТ или ангиографии являлись показанием к рентгеноэндоваскулярному лечению. Пациенты были разделены на две группы: 1-я — пациенты до 60 лет (п=27, 56%), 2-я — пациенты 60 лет и старше (п= 21, 44%). Характеристика групп представлена в табл. 1, 2. По полу, анамнезу заместительной почечной терапии (трансплантация почки, перитонеальный диализ, стаж гемодиализа, вид сосудистого доступа), этиологии ХПН и сопутствующей патологии группы не отличались (р>0,05), за исключение того, что в старшей возрастной группе ИБС страдали более 50% пациентов (р=0,0302). В обеих группах у всех пациентов ранее использовали ДК в качестве сосудистого доступа, и большинству ранее были сформированы АВФ. Количественные данные представлены в виде среднего значения (М)±стандартное отклонение (sd) с указанием 95% доверительного интервала или только среднего значения (М) с указанием минимальных и максимальных значений. Межгрупповые количественные данные оценивали с помощью теста Манна—Уитни.Номинативные межгрупповые данные оценивали методом построения таблиц сопряженности, X2 — квадрат Пирсона. Уровень значимости (р-значение) был принят 0,05. Для оценки результатов лечения рассчитывали срок рестеноза целевой вены (первичная проходимость) от первичного вмешательства до повторного вмешательства и срок выживаемости сосудистого доступа (вторичная проходимость) от первичного вмешательства до ликвидации доступа (перевязка или тромбоз АВФ с последующим её неиспользованием или удаление диализного катетера) с построением кривых выживаемости Каплана—Майера. Расчеты проводили с помощью статистического пакета Statistica 10. Результаты и обсуждение Суммарно в обеих группах пролечено 53 сосудистых доступа — как АВФ, так и ДК: в 1-й группе 29, во второй — 24. Основными местами постановки ДК были правая внутренняя яремная вена и правая подключичная вена, также наибольшее число пролеченных стенозов локализовалось в правых притоках верхней полой вены (правая внутренняя яремная вена, правая подключичная вена, правая плечеголовная вена) в сравнении с левыми притоками (левая внутренняя яремная вена, левая подключичная вена, левая плечеголовная вена). Статистических различий между группами по локализации ДК и СОПЦВ выявлено не было (р>0,05), табл. 3. В качестве первичной патологии центральных вен чаще встречалась хроническая окклюзия — 36 случаев (22 и 14 в 1-й и 2-й группах соответственно), стеноз — 17 случаев (7 и 10 в 1-й и 2-й группах соответственно). При повторном вмешательстве в 1-й группе рецидив был представлен чаще рестенозом (11 случаев), а во 2-й группе — реокклюзией (10 случаев). Статистической значимости различий выявлено не было (р>0,05). Выполнено суммарно 89 вмешательств (47 и 42 в 1-й и 2-й группах соответственно). Преимущественно применяли баллонную ангиопластику — 65 случаев (33 и 32 в 1-й и 2-й группах соответственно), имплантировано 16 стентов (7 и 9 в 1-й и 2-й группах соответственно). Неудачные попытки восстановления просвета центральных вен — 8 случаев (7 и 1 в 1-й и 2-й группах соответственно). Суммарный технический успех был 91% (85 и 98% в 1-й и 2-й группах соответственно). Статистической значимости различий выявлено не было (р>0,05). Пациенты пожилого и старческого возраста удовлетворительно переносили рентгеноэндоваску-лярное вмешательство, ход оперативного и анестезиологического пособия не отличался от пациентов более молодого возраста. Было два осложнения, по одному в каждой группе: в 1-й —тромбоз артерий предплечья при одномоментном выполнении тромболизиса АВФ и лечении хронической окклюзии левой плечеголовной вены, во 2-й — миграция стента в правое предсердие при стентировании верхней полой вены с последующим выполнением стернотомии и удалением стента. В 1-й группе был случай безуспешной реканализации левой пле-чеголовной вены при трех попытках (табл. 4). В среднем нахождение в стационаре составило 8,3 дня — 1—32 дня (в 1-й группе 8,6 дня — 1—28 дней, во 2-й 8 дней — 1—32 дня), р=0,8043. Первичная проходимость (рестеноз/реокклю-зия) в 1-й группе составила 1—24 мес (в среднем 7,7±5,9 мес), во 2-й — 4-13 мес (в среднем 7,2±4,2 мес), р=0,9572 (рис. 1). Вторичная проходимость (выживаемость сосудистого доступа) в 1-й группе составила 1—30 мес (в среднем 11,2±8,1 мес), во 2-й — 1-49 мес (в среднем 13±11,6 мес), р=0,6043 (рис.2). За период наблюдения смертность в 1-й группе составила 15% (4 пациента), во 2-й — 24% (5 пациентов). Причина смерти в большинстве случаев была острая сердечно-сосудистая недостаточность. При анализе отмечено 100% использование ДК в качестве сосудистого доступа, что подтверждает его главную этиологическую роль в развитии СОПЦВ. Правая внутренняя яремная вена была чаще всего использована в качестве места постановки ДК. Данный доступ является наиболее физиологичным, имеет меньшую частоту СОПЦВ и рекомендован KDOQI . В то же время, высокая частота поражения левой плечеголовнои вены при меньшей частоте постановки ДК через левую внутреннюю яремную вену и левую подключичную вену объясняется анатомическими причинами, так как катетер проходит два физиологических угла (венозный угол и угол слияния плечеголовных вен) и больше травмирует стенку вены .Большое число использования ДК и АВФ у всех пациентов говорит о частых проблемах с сосудистым доступом в случае поражения центральных вен, что является одним из факторов целесообразности оперативного лечения стенозов и окклюзий центральных вен для восстановления проходимости и увеличения срока службы СД. Во время исследования не было выявлено различий отдаленных результатов рецидива центральных вен и выживаемости сосудистого доступа у пациентов разных возрастных групп, а также была показана нулевая интраоперационная летальность при минимальном числе осложнений (по одному в каждой группе). Более высокая частота неудачных попыток в 1-й группе обусловлена, скорее всего, сложностью окклюзионного поражения центральных вен, чем возрастом, и, как правило, требует от оператора большего опыта и сноровки. Результаты оперативного лечения в общей группе соответствуют подобным исследованиям, которые были выполнены во всем мире , но в большей части работ отсутствует дифференциация больных по возрастному признаку. В то же время, с взрослением пациента на гемодиализе и недостаточным числом работ, посвященных рентгеноэндоваскулярному вмешательству у гериатрических больных по лечению сосудистого доступа для гемодиализа, делает исследование этого вопроса актуальным и необходимым. Это позволит в дальнейшем разработать соответствующие рекомендации и чаще использовать баллонную ангиопластику и стентирование в клинической практике. Заключение. Таким образом, полученные данные позволяют говорить о целесообразности, эффективности и безопасности рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения (баллонная ангиопластика и стентирование) центральных вен у пациентов, получающих заместительную почечную терапию в виде гемодиализа, для продления срока службы сосудистого доступа и улучшения качества жизни. Возраст не является противопоказанием к рентгеноэндоваскулярному лечению, а также не влияет на отдаленные результаты проходимости центральных вен и выживаемости сосудистого доступа.

Авторы:

Издание: Успехи геронтологии
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.115-120. Библ. 21 назв.
Просмотров: 27