ГОСПИТАЛЬНЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ ОТСРОЧЕННОГО ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ УСПЕШНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Аннотация:

Цель работы — определение эффективности и безопасности отсроченного чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) у пациентов 75 лет и старше лет с острым инфарктом миокарда после тромболизиса с косвенными признаками коронарной реперфузии. Проведены ретроспективный анализ отобранных согласно цели исследования историй болезни и наблюдение за пациентами в течение 1 года. Обнаружено, что из 96 пациентов только 30 (31 %) были направлены на 4KB в первые сутки заболевания. У 21 пациента удалось выполнить стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии. При сравнении группы пациентов, у которых удалось выполнить стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии (л=21), с группой пациентов без стентирования (л=75) обнаружено, что если по первичным конечным точкам ни за госпитальный, ни за годовой период наблюдения статистически значимых различий не было, то при наблюдении в течение 1 года частота комбинированной конечной точки «летальность + рецидив ИМ» в группе стентированных больных оказалась ниже, чем в группе нестентиро-ванных, - 33,3% против 41,3% (р=0,039). Ключевые слова: инфаркт миокарда, реперфу-зия миокарда, тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство, фармакоинвазивная реперфу-зия, старческий возраст В настоящее время медицинская помощь должна осуществляться в соответствии с клиническими рекомендациями, основанными на результатах многоцентровых клинических исследований. Но известно, что клинико-анамнестические характеристики пациентов, включающихся в такие исследования, часто не соответствуют этим характеристикам в реальной клинической практике. Это обусловлено тем, что протоколы исследований жестко ограничивают характеристики пациентов, которых можно включать в такие исследования. Поэтому возникают сомнения по поводу корректности экстраполяции результатов рандомизированных исследований в реальную клиническую практику. Такие сомнения справедливы, в частности, в отношении больных старшей возрастной группы. Известно, что в исследования по реперфузион-ным мероприятиям при остром инфаркте миокарда (ОИМ) больные старшей возрастной группы (>75 лет) включались в значительно меньшей пропорции по сравнению с их долей в общей популяции больных . В настоящее время более высокая эффективность своевременного первичного чрескожного вмешательства (ЧKB) по сравнению с тромболитической терапией (ТЛТ) не вызывает сомнений, что отражено в современных клинических рекомендациях.Это справедливо и для пациентов старших возрастных групп . Согласно клиническим рекомендациям, всем больным с ОИМ после ТЛТ также необходимо ЧKB: или спасительное — при отсутствии косвенных признаков коронарной реперфузии, или отсроченное — при наличии таких признаков . Но если спасительное ЧKB при сохранении признаков продолжения некроза миокарда (подъем сегмента ST, болевой синдром, нестабильность гемодинамики) представляется обоснованным и у пациентов старческого возраста , то необходимость в отсроченном ЧKB после коронарной реперфузии и стабильном состоянии пациента может вызывать сомнения. Сама процедура ЧKB несет определенный риск развития осложнений (геморрагия, контраст-индуцированная нефропатия), и у пациентов старческого возраста этот риск может превышать возможную пользу стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии, частично вследствие сниженной ФВ ЛЖ и скорости клубочковой фильтрации, которые наблюдаются в этом возрасте . Основанием для такого сомнения служат данные дополнительного анализа результатов исследования TRANSFER-AMI. В нем показано, что у пациентов с ОИМ высокого риска (средний возраст 75 лет) после ТЛТ рутинное выполнение ЧKB ассоциировалось с увеличением частоты комбинированной конечной точки по сравнению с выборочным ЧKB: 27,8 % против 13,8 % (р=0,025), тогда как в группе низкого/умеренного риска (средний возраст 55 лет) рутинное ЧKB уменьшало частоту этой точки до 2,9% против 8,1 % (р<0,001). Таким образом, у пациентов старческого возраста с ОИМ после ТЛТ с косвенными признаками коронарной реперфузии рутинное направление на ЧKB может нести больше риска, чем пользы. Цель работы — определение эффективности (снижение частоты повторных коронарных событий) и безопасности (частота геморрагических осложнений и контраст-индуцированной нефропа-тии) отсроченного 4KB у пациентов 75 лет и старше с ОИМ после тромболизиса с косвенными признаками коронарной реперфузии. Материалы и методы. Проведенная работа является ретроспективной одноцентровой и представляет собой когортное исследование, осуществленное путем сплошной выборки медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии Томского НИМЦ (Томск) за 2010-2014 гг. В исследование были включены больные >75 лет с ОИМ и подъёмом сегмента ST, которым в первые 12 ч заболевания была проведена ТЛТ и были получены косвенные признаки коронарной реперфузии по ЭКГ (уменьшение подъема сегмента ST>50% через 90 мин после введения тромболитика). Критерием исключения было атональное состояние на момент поступления, рефрактерный кардиогенный шок и развитие летального исхода в первые сутки заболевания. Согласно этим критериям было отобрано 96 историй болезни. Проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических характеристик и частоты осложнений у пациентов, которые, согласно клиническим рекомендациям, были направлены на рутинную отсроченную коронарную ангиографию (КАГ) в течение суток после ТЛТ и которых не направляли на это исследование, а также исходов заболевания у пациентов, которым выполнили стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии и без этой процедуры. Решение о тактике лечения принимали дежурные доктора палаты интенсивной терапии и хирурги-ангиологи, исходя из своей оценки соотношения польза/риск инвазивной процедуры у каждого пациента. Проанализированы следующие показатели: госпитальная летальность, частота рецидивов ИМ за период госпитализации, геморрагические осложнения, контраст-индуцированная нефропатия, рецидив ИМ и летальность в течение 1 года и комбинированные конечные точки («летальность + + рецидив ИМ»). Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 8.0 for Windows. Проверку нормальности распределения производили методом Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные показатели представляли в виде Me (25—75 %Q), где Me — медианный показатель, а (25 — 75% Q) — интерквартильный разброс. Межгрупповые различия оценивали при помощи U-критерия Манна-Уитни. Сравнительный анализ независимых категориальных переменных использовали с применением теста X2 либо точного теста Фишера для таблиц 2x2 при ожидаемом значении в ячейке таблицы <5. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости принимали р=0,05. Результаты и обсуждение. Из анализируемых пациентов (п=96) только 30 (31%) больных были направлены на КАГ в течение 1-х суток после ТЛТ, согласно клиническим рекомендациям. Во всех этих случаях КАГ выполняли через бедренную артерию. Остальным больным была продолжена консервативная терапия. Клинико-анамнестическая характеристика больных на момент поступления представлена в табл. 1. Среди пациентов, которых после успешной ТЛТ направляли на КАГ, было больше мужчин — 53,3% против 28,8% (р<0,05). У них был меньший возраст — 77 (75-82) лет против 81 (78-84) года (р<0,01), в анамнезе у них реже отмечался инсульт — 3,3% против 18,2% (р<0,05), но при этом у них чаще диагностировали кардиогенный шок — 10% против 3% (р< 0,05). Медикаментозная терапия у пациентов этих групп не различалась (табл. 2). Противотромботическая терапия включала аспирин 75 мг/день, клопидогрел 75 мг/день и внутривенную инфузию нефракционированного гепарина под контролем активированного частичного тром-бинового времени. Только у 21 (70%) пациента, направленного на КАГ, удалось выполнить стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии. Остальным больным была проведена только диагностическая КАГ. Попыток тромбаспирации и только баллонной ангиопластики не было. Причиной невыполнения стентирования (п=9) была сложная анатомия коронарных артерий в виде тяжелого многососудистого поражения коронарного русла с кальцинозом коронарных артерий (п=6) и отсутствие гемодинамически значимых стенозов, которые определялись как >70% (п=3). Больших кровотечений не было ни в одной группе. Частота умеренных кровотечений была несколько больше у пациентов с КАГ, но статистически значимо не различалась — 33,3 % против 19,7 % в 1-й и 2-й группах соответственно. Абсолютное большинство кровотечений у пациентов с КАГ было обусловлено подкожными гематомами в области пункции бедренной артерии, которые были купированы консервативно давящей повязкой. Контраст-индуцированная нефропатия после КАГ/4KB отмечена у 2 (6,7 %) пациентов. Уровень креатинина у этих пациентов после введения контрастного вещества (150 мл Омнипака у обоих пациентов) увеличился с 66 до 154 мкмоль/л и с 80 до 164 мкмоль/л. Лечение — активная гидратация и ацетилцистеин. В динамике произошло снижение уровня креатинина до исходных значений. Оба пациента были выписаны для амбулаторного лечения. Таким образом, сформировались две группы больных: которым удалось выполнить стентиро-вание коронарной артерии (п=21) и без стентирования (п=75). Клинические исходы заболевания у этих пациентов представлены в табл. 3. Как видно из данных таблицы, статистически значимых различий по летальности и частоте рецидивов ИМ между группами за госпитальный период не обнаружено. В группе консервативной терапии рецидив ИМ произошел у 6 человек (на 2—7-й день госпитализации), проявлялся болевым синдромом и сопровождался повторным повышением кардиомаркеров; из них 3 пациента умерли. Экстренную ангиографию выполнили 2 больным, в обоих случаях было обнаружено многососудистое поражение коронарного русла без острой коронарной окклюзии, поэтому ангиопластику не проводили, рекомендовали обсудить аортокоронарное шунтирование в плановом порядке. У 2 пациентов из группы проведенного стен-тирования произошел рецидив ИМ, который проявлялся повторным болевым синдромом и подъемом сегмента ST. У 1-го больного это произошло на 5-е сутки заболевания, но после терапии (анальгетик, нитраты, гепарин) болевой синдром был купирован и показатели ЭКГ вернулись к исходным, поэтому повторную ангиографию не проводили. У 2-го больного рецидив ЙМ развился на 17-е сутки от момента поступления, и пациент умер от молниеносного кардиогенного шока. Повторную КАГ выполнить не успели. Аутопсию не проводили. Информация о конечных точках у больных в течение года от начала заболевания была получена из регистра ИМ, который ведется в НИИ кардиологии. При этом доступным является только сам факт этих событий, без клинических подробностей. Статистически значимых различий по летальности и частоте рецидивов/повторных ИМ в течение года у пациентов со стентировани-ем коронарной артерии и без него не обнаружено, но в группе больных со стентированием обнаружено уменьшение частоты комбинированной конечной точки «летальность + рецидив ИМ» — 33,3 % против 41,3 % (р=0,039). Согласно данным литературы, у пациентов старческого возраста 4KB при ОИМ в реальной клинической практике проводят значительно реже, чем у более молодых пациентов [2, 3]. Это обусловлено тем, что с возрастом увеличивается и частота сопутствующих заболеваний, которые ограничивают возможности инвазивных процедур. Так же и по нашим данным возраст больных, которых направили на КАГ, был статистически значимо меньше, чем у больных, которых оставили на консервативной терапии. При первом анализе данного материала мы обнаружили, что, несмотря на то, что у всех больных после тромболизиса наблюдали косвенные ЭКГ-признаки реперфузии коронарной артерии, при КАГ в 56,7% случаев кровоток в инфаркт-связанной коронарной артерии соответствовал степени 0—1 по TIMI, то есть отсутствовал [1]. Поэтому стандартные косвенные признаки коронарной реперфузии — уменьшение подъема сегмента ST на >50 % — у пациентов старческого возраста могут быть некорректными, и возможность их использования для оценки факта восстановления кровотока по инфаркт-связанной артерии вызывает сомнение. Несмотря на старческий возраст, частота осложнений КАГ/ЧКВ оказалась относительно невысокой: всего у 2 (6,7%) пациентов наблюдали контраст-индуцированную нефропатию, больших кровотечений не наблюдали, частота умеренных кровотечений (по шкале TIMI) статистически не различалась с группой консервативной терапии. Вероятно, это результат адекватного отбора больных на данную процедуру. У большинства (70%) больных, направленных на КАГ, удалось выполнить стентирование коронарной артерии. При анализе группы больных, которым удалось выполнить стентирование коронарной артерии, обнаружено статистически незначимое уменьшение летальности и частоты рецидива ИМ, но при этом частота комбинированной конечной точки — «летальность + рецидив ИМ» — на годовом этапе наблюдения оказалась значительно ниже, чем в группе консервативной терапии — 33,3% против 41,3% (р=0,039). Таким образом, анализ материала свидетельствует о том, что рутинное стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии у пациентов >75 лет с ОИМ и косвенными признаками реперфузии после ТЛТ в реальной клинической практике ассоциируется с уменьшением комбинированной конечной точки «летальность + рецидив ИМ» в течение 1 года после заболевания, то есть польза этой процедуры превышает возможный риск. Лимитирующей особенностью этой работы было отсутствие рандомизации, в связи с чем различие в клинических исходах могло быть обусловлено не только особенностями лечения этих больных, но и исходными клинико-анамнестическими характеристиками. Поэтому открытым остается вопрос о правильном алгоритме отбора больных старческого возраста на инвазивные процедуры. В настоящей работе дежурные доктора делали это исходя из своего клинического опыта. Для разработки такого алгоритма требуется большое число наблюдений, многоцентровое исследование.Выводы. В реальной клинической практике рутинное стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии у пациентов 75 лет и старше с острым инфарктом миокарда и косвенными признаками реперфузии миокарда после тромболизиса является безопасной процедурой и ассоциируется с уменьшением частоты комбинированной конечной точки «летальность + рецидив инфаркта миокарда» в течение 1 года после заболевания.

Авторы:

Издание: Успехи геронтологии
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.121-125. Библ. 12 назв.
Просмотров: 23