ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ В ОБЛАСТИ ЛАТЕРАЛЬНОГО КРАЯ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Аннотация:

Цель - изучить особенности хирургической анатомии межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота. Материал и методы. Исследованы нефиксированные трупы 88 людей обоего пола без признаков патологии передней брюшной стенки. Среди них было 45% трупов людей мужского пола (средний возраст - 53,8±11,9 года) и 55% - женского пола (51,9±13,2 года). Определяли количество межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота, исследовали варианты проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота, измеряли расстояние от наружного-края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу. Результаты. На исследованном аутопсийном материале количество межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота варьировало от 5 до 7, чаще всего составляя 6 (70%). При этом 5 межреберных нервов значимо чаще наблюдались у мужчин (67%), 7 — у женщин (64%), а 6 - почти одинаково часто встречались у обоих полов. Кроме того, выявлены задний (63%) и боковой (37%) варианты проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота. Задний вариант значимо чаще наблюдался у женщин (69%), а боковой вариант - у мужчин (70%). Расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу варьировало от 1,0 до 4,5 см и в среднем составило 3,2±0,4 см. Максимальные значения данного показателя наблюдались в надчревной области передней брюшной стенки и у женщин. Выводы. Полученные новые данные по хирургической анатомии межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота необходимо учитывать при выполнении пластики по поводу срединных послеоперационных грыж. Ключевые слова: межреберные нервы, прямая мышца живота, срединные послеоперационные грыжи В лечении больных со срединными послеоперационными грыжами многие хирурги используют методы протезирующей герниопластики, которые отличаются вариантом размещения сетчатого протеза . При этом наилучшие результаты лечения достигаются в случае использования протезирующей герниопластики, когда сетчатый протез размещают позади прямых мышц живота , По данным некоторых авторов , использование некоторых методов протезирующей пластики в 10-12% случаев сопровождается возникновением хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде, одной из причин которого может быть повреждение ветвей межреберных нервов при размещении и фиксации сетчатого протеза шовными методиками . Для уменьшения возможного риска трав.ма-тизации межреберных нервов при протезирующей герниопластике указанным методом необходимо учитывать особенности их топографии в области латерального края прямой мышцы живота . Доступные литературные сведения по этому вопросу ограничиваются описанием расположения и ветвления межреберных нервов в боковых областях передней брюшной стенки , а изучением топографии межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота занимались единичные авторы. В этой связи была поставлена цель — изучить особенности хирургической анатомии межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Материал и методы. Объектом исследования стали трупы 88людей обоего пола без признаков патологии передней брюшной стенки. Среди них было 40 (45%) трупов мужчин, умерших в возрасте 53.8±11,9 года, и 48 (55%) трупов женщин, скончавшихся в возрасте 51,9±13,2 года. Исследование было одобрено этическим комитетом при ФГБОУ ВО ВШУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Взятие материала осуществляли на базе БУЗ ВО «ВОБСМЭ». Секционное исследование трупов проводили через 10—20 ч от момента констатации смерти в закрытом помещении с искусственным освещением при температуре воздуха 22 "С и его относительной влажности 65-68%. Проводили топографоанатомическое препарирование межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота по трем этажам передней брюшной стенки: верхний — надчревье (выше linea bicostalis), средний — пупочная область (между linea bicostalis и linea bispinalis), нижний — подчревье {ниже linea bispinalis). Определяли количество межреберных нервов, исследовали вариант их проникновения в прямую мышцу живота, измеряли расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу. Статистическая обработка результатов исследования выполнена в программе Statistica 10.0. Определяли среднее арифметическое (х), стандартную ошибку среднего (sj), критерии Пирсона (х2) и Манна—Уитни (U). Различия считали значимыми при доверительной вероятности не менее 95% (р<0,05). Результаты исследования. На аутопсии было установлено, что количество межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота варьировало от 5 до 7, но чаще всего встречались 6 нервов (п=62; 70%). В 14% наблюдений (п=12) отмечено 5 межреберных нервов и в 16% (п= 14) — 7 нервов. В самом распространенном варианте с 6 межреберными нервами чаще всего в области латерального края прямой мышцы живота они были распределены в продольном направлении следующим образом: в надчревной области передней брюшной стенки — 3 нерва, в пупочной — 2 и в подчревной — 1 (рис. 1). Реже в 27 % случаев (п=17) в надчревной области передней брюшной стенки наблюдались 4 межреберных нерва, а в пупочной и подчревной областях — по 1 нерву. В остальных случаях (п=7; 12%) в надчревной области передней брюшной стенки встретились 2 межреберных нерва, в пупочной — 3, а в подчревной — 1 нерв. В варианте с 5 межреберными нервами чаще всего (п=8; 67 %) 3 из них встретились в надчревной области передней брюшной стенки и по 1 нерву — в пупочной И подчревной областях (рис. 2). В 33 % (п=4) в надчревной и пупочной областях передней брюшной стенки встретились по 2 межреберных нерва, а в подчревной области — 1 нерв. При наличии 7 межреберных нервов (п=7; 50 %) чаще всего они были распределены в области латерального края прямой мышцы живота данным образом: в надчревной и пупочной областях передней брюшной стенки — по 3 нерва, в подчревной области — 1 нерв (рис. 3), Несколько реже в 28 % (п=4) в надчревной области передней брюшной стенки наблюдались 4 межреберных нерва, в пупочной — 2, а в подчревной — 1 нерв. В 14% (п=2) в надчревной области передней брюшной стенки встретились 5 межреберных нервов, а в пупочной и подчревной областях — по 1 нерву. В одном наблюдении (8%) в надчревной области передней брюшной стенки выявлены 2 межреберных нерва, в пупочной — 4, а в подчревной — 1 нерв. При изучении количества межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота в зависимости от пола исследуемых (табл. 1) было установлено, что 5 межреберных нервов значимо чаще наблюдались у мужчин (п=8; 67 %), 1 — у женщин (п=9; 64%), а 6 — практически одинаково часто встречались у людей обоего пола. При исследовании вариантов проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота оказалось, что в исследованном секционном материале значимо чаще (п=55; 63%) наблюдался задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота, когда они сначала как бы пересекали мышцу сзади, а затем уже проникали в ее толщу (рис. 4). Боковой вариант проникновения межреберных нервов, при котором они проникали в прямую мышцу живота непосредственно через ее латеральный край, наблюдался в 37% (п=33). При этом было установлено, что задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота (рис. 5) значимо чаще наблюдался у женщин (п=38; 69%), а боковой вариант — у мужчин (п=23; 70%). Далее в наблюдениях с задним вариантом проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота было определено расстояние от наружного края прямой мышцы до точки проникновения нервов в ее толщу. Оказалось, что исследованное расстояние варьировало от 1 до 4,5 см и в среднем составило 3,2±0,4 см. При этом установлено, что максимальные показатели данного расстояния отмечены в надчревной области передней брюшной стенки, а минимальные — в подчревной (см. табл. 1). Кроме того, оказалось, что расстояние от наружного края прямой мышцы до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу, независимо от области передней брюшной стенки.у людей женского пола было значимо больше (табл. 2). Обсуждение полученных данных. Согласно данным большинства авторов , прямая мышца живота иннервируется нижними шестью межреберными нервами. Полученные в настоящей работе результаты согласуются с литературными сведениями. Так, количество межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота варьировало от 5 до 7, но чаще всего встречались 6 нервов (70%). По мнению многих авторов , межреберные нервы на передней брюшной стенке распределяются следующим образом: в надчревной области — 3 нерва, в пупочной области — 2, в подчревной — 1. Однако в исследованном ауто-псийном материале указанный вариант расположения межреберных нервов по этажам передней брюшной стенки, несмотря на то, что был самым частым, но все же встретился лишь в 61 % наблюдений . В доступной литературе указано , что межреберные нервы проникают в прямую мышцу живота со стороны ее задней поверхности. А. А. Скипидарников и соавт, описали боковой (59%) и задний (41 %) варианты проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота. Согласно полученным в настоящей работе данным, задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота наблюдался в 63 % случаев, а боковой — в 37 %. С целью профилактики интраоперацион-ной травматизации межреберных нервов важно учитывать расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения нервов в ее толщу. Согласно данным Н. Mori и соавт. , это расстояние достигает 5 см, но в настоящей работе показано, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в мышечную толщу варьировало от 1,0 до 4,5 см и в среднем составило 3,2±0,4 см. В результате проведенного исследования секционного материала доказано, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения нервов в мышцу зависит от горизонтального уровня передней брюшной стенки: максимальным оно было в надчревной области, а минимальным — в подчревной. В данной работе также установлено, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу, независимо от этажа передней брюшной стенки, у женщин (2,8±0,4 см) по сравнению с мужчинами (1,9+0.3 см) было значимо больше. Соответственно при выполнении операций у женщин опасность повреждения межреберных нервов почти в 1,5 раза выше. Таким образом, количество межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота варьирует от 5 до 7, но чаще всего встречаются 6 нервов (70%). Межреберные нервы чаще всего проникают в прямую мышцу живота со стороны ее задней поверхности (63%), реже — через ее наружный край (37%). Задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота значимо чаще наблюдался у людей женского пола (69%), а боковой вариант — у людей мужского пола (70%). При выполнении грыжесечения по поводу срединных послеоперационных грыж у женщин риск травматизации межреберных нервов почти в 1,5 раза выше.

Авторы:

Издание: Морфология
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.14-18. Библ. 13 назв.
Просмотров: 183