НОРМАЛЬНАЯ МОНОКУЛЯРНАЯ И БИНОКУЛЯРНАЯ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ 7 ЛЕТ

Аннотация:

Задача настоящего исследования состояла в определении возрастных нормативных данных для остроты зрения (03) у семилетних детей. В исследовании участвовала группа из 127 здоровых испытуемых (средний возраст составлял 7.53 ± 0.025 лет) без нарушений зрения. Монокулярную и бинокулярную 03 определяли до порогового уровня на расстояниях 5 м и 0.5 м, используя таблицы с восемью промежуточными уровнями между 1.0 и 2.4 (в десятичной системе обозначений) с оптотипами "Ш" ("Е" оптотипы Снеллена), распределёнными случайным образом в четырёх ориентациях. Так как оптотипы были расположены в строках на расстояниях вдвое превышающих размер самого оптотипа, то их можно было рассматривать как одиночные стимулы. Нормальная монокулярная и бинокулярная ОЗ были равны 1.279 ± 0.025 и 1.491 ± 0.028 для 5 м и 1.256 ± 0.024 и 1.388 ± 0.025 для 0.5 м, соответственно. Обсуждаются интерокулярные различия ОЗ. Полученные результаты показали, что возрастная норма ОЗ у семилетних детей выше, чем общепринятый клинический показатель нормы 1.0, поэтому для раннего определения зрительных нарушений необходимо определять ОЗ до порогового уровня. Ключевые слова: лети семи лет, монокулярная острота зрения, бинокулярная острота зрения, возрастная норма, интерокулярные различия. Острота зрения (ОЗ) — одна из важнейших зрительных функций, дающая возможность различать пространственные детали объектов. Снижение ОЗ свидетельствует о зрительном неблагополучии, которое может быть вызвано оптическими, сетчаточ-ными или центральными нарушениями зрительной системы. По этой причине именно оценка ОЗ является наиболее часто исследуемой функцией, как в офтальмологической практике, так и при проведении зрительных скринингов. У новорожденных ОЗ очень низкая (0.025 дес. ед.1), однако в течение первых лет жизни она быстро растёт и к пяти—шести годам достигает 1.0 . У детей с нормальной зрительной системой рост ОЗ продолжается в течение всего школьного периода и у некоторых субъектов может достигать показателя > 2.0 . Из вышесказанного следует, что для ранней диагностики зрительных нарушений необходимо знать показатели возрастной нормы ОЗ, а не ориентироваться на показатель 1.0. В настоящее время возрастные нормы ОЗ для школьников недостаточно изучены. Для оценки ОЗ в современной офтальмологической практике широкое распространение получили два типа таблиц. В одних — расстояния между оптотипами не превышают их ширины, и окружающие объекты влияют на узнаваемость ключевого оптотипа. В литературе это взаимодействие называют латеральным торможением или краудинг-эф-фектом . В других — соседние оптотипы расположены на большом расстоянии друг от друга, исключающем краудинг-эффект, поэтому каждый оптотип можно рассматривать как одиночный стимул. В сравнительных исследованиях достоверно установлено, что результаты измерения ОЗ по таблицам с краудингом ниже, чем по одиночным оп-тотипам . По этой причине при определении возрастных нормативных показателей ОЗ следует указывать, по каким таблицам проводилось тестирование, так как непосредственное сравнение показателей, полученных по таблицам разных типов, будет некорректным. Кроме того, оценку ОЗ разные исследователи проводят при разном расстоянии наблюдения, что тоже может влиять на результаты измерения . Задача исследования состояла в определении возрастной нормы ОЗ у детей семилетнего возраста, учащихся в первом классе. В этом возрасте их зрение, с одной стороны, ещё не подвержено сильным отрицательным воздействиям, а с другой — у них появляется регулярная зрительная нагрузка. Таким образом, полученные данные могут быть полезны для выявления начальных этапов нарушения зрения в процессе обучения. МЕТОДИКА. В исследовании приняли участие 127 первоклассников: 46 девочек (36.2%) и 81 мальчик (63.8%) из школ г. Москвы. Средний возраст участников составлял 7.53 ± 0.025 (здесь и далее среднее ± стандартная ошибка среднего значения) лет. По данным из медицинских карт 122 ребёнка имели нормальную рефракцию; у 5 человек была ошибка рефракции, и дети постоянно носили очки. В большинстве современных работ за норму принимают рефракцию от — 0.25 до + 2.00 сферических диоптрий и/или астигматизм < 0.75 призматических диоптрий. У 49 участников эксперимента мы повторно определили рефракцию с помощью авторефрактомера без циклоплегии. У 39 человек рефракция была нормальная; у шести был астигматизм одного глаза слабой степени; у четырёх была близорукость слабой степени одного или обоих глаз ( < 1.00 дптр). Известно, что показатели авторефрактометрии без циклоплегии завышают миопическую ошибку рефракции.С учётом этого можно предположить, что у обследованных нами детей при слабой миопической рефракции наблюдался или слабый спазм аккомодации, или миопия очень слабой степени, при которой их ОЗ была > 1.0. По-видимому, астигматизм слабой степени также незначительно влиял на чёткость зрения. Обязательными условиями для включения детей в экспериментальную группу были: 1) возраст от 7 лет до 7 лет 11 месяцев; 2) отсутствие заболеваний зрения по результатам офтальмологического обследования перед поступлением в школу; 3) при ошибке рефракции постоянное ношение очков, выписанных офтальмологом; 4) монокулярная острота зрения > 0.8 без очков или в очках для постоянного ношения. Тестирование проводили с февраля по апрель в 2014—2015 гг. утром по средам в кабинете зрительной терапии в Центре психолого-педагогической реабилитации и коррекции "Давыдково". Родители дали письменное согласие на участие детей в эксперименте. Таблицы для оцен и остроты зрения. Для определения пороговой ОЗ в Институте проблем передачи информации РАН были разработаны таблицы повышенной точности для расстояния наблюдения 5 м и 0.5 м. Оптотипами служили широко используемые в мировой практике ".Е-оптотипы Снеллена", напоминающие букву "Ш", расположенные в четырёх ориентациях. В каждой строке было по шесть оптотипов. Испытуемые должны были назвать или показать рукой направление "3-х палочек": вверх — вниз — вправо — влево. Различия в угловых размерах оптотипов в соседних строках в диапазоне от 0.1 до 1.0 составляли 0.1, а в диапазоне от 1.0 до 3.0—0.2. Таблицы для ближнего расстояния позволяли измерить ОЗ только до 2.0. Расстояние между оптотипами в строках и между строк в 2.5 раза превышало ширину самого оптотипа, что исключало или сильно снижало вероятность краудинг-эффекта. Процедура измерения остроты зрения. Таблицу помещали в аппарат Ротта, обеспечивающий освещённость ~ 800 лк. Тестирование проводили при комнатном освещении. Испытуемых размещали на расстоянии 5 м от таблицы. Сначала определяли монокулярную ОЗ (МОЗ) правого и левого глаза, при этом второй глаз был открыт, но перед ним помещали матовую заслонку, пропускающую диффузный свет. Затем исследовали бинокулярную ОЗ (БОЗ). Результат фиксировали по строке с наименьшими стимулами, в которой ребёнок мог безошибочно назвать все шесть оптотипов. Оценку ОЗ с расстояния 0.5 м проводили по такой же методике. Детей, имеющих ошибку рефракции, тестировали в очках. За норму ОЗ принимали диапазон ВС ± СОСЗ, где ВС — выборочное среднее, СОСЗ — стандартная ошибка среднего значения. Статистический анализ данных. Достоверность отличия частотных распределений остроты зрения от нормального распределения определяли при помощи критериев Колмогорова—Смирнова, Лилли-ефорса и Шапиро—Уилка .Достоверность межгрупповых различий определяли при помощи критерия Краскела—Уоллиса с post hoc попарными двусторонними тестами Манна—Уитни и Колмогорова-Смирнова . Уровень значимости отличий приняли равным 0.01. Все статистические оценки и процедуры выполнены с использованием программного пакета Statistica 6.0.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Определение монокулярной остроты зрения. Монокулярная 03 для дальнего расстояния (5м) была измерена для правого и левого глаза у 127 человек (254 глаза). Показатели МОЗ варьировали в диапазоне от 0.8 до 2.4. Монокулярная ОЗ составляла 1.279 ± 0.025 (здесь и далее, среднее ± СОСЗ). Среди испытуемых МОЗ 1.0 обоих глаз была у 12 детей и одного (лучшего) глаза — у пяти детей (всего 29 глаз (11.4%)). Билатеральная ОЗ 1.2 наблюдалась у 31 ребёнка и монолатеральная (лучшего глаза) - у 15 (всего 73 глаза (28.6%)). Острота зрения > 1.4 встречалась билатерально у 48 детей и моно-латерально (лучшего глаза) - у 15 (всего 111 глаз (43.7%)). Таким образом, МОЗ > 1.2, соответствующая возрастной норме, встречалась у 109 (85.8%) детей. Монокулярная ОЗ для ближнего расстояния (0.5 м) была измерена у 126 человек (252 глаза) и варьировала в диапазоне от 0.8 до 2.0, острота зрения составила 1.256 ± 0.024. У 11 детей МОЗ была 1.0 в обоих глазах и у двух -в лучшем глазу (всего 24 глаза (9.5%)). Билатеральная ОЗ 1.2 была у 62 детей и в лучшем глазу у 13 (всего 137 глаз (54.4%)). Острота зрения > 1.4 встречалась билатерально у 25 детей и в лучшем глазу - у восьми (всего 58 глаз (23%)). Таким образом, МОЗ > 1.2 встречалась у 108 (85.7%) детей. Результаты показывают, что МОЗ 1.0 находится вне нормального диапазона у изучаемой возрастной группы и детей с такой ОЗ следует отнести к группе риска. Статистический анализ не выявил достоверных различий в ОЗ между правым и левым глазом ни для дальнего, ни для ближнего расстояния, что подтверждает результаты других исследователей . На рис. 1 представлены гистограммы распределения показателей МОЗ для правого глаза. Полученные результаты свидетельствуют о том, что количество детей с МОЗ < 1.0 составляет не более 15%. В предыдущих работах мы тоже наблюдали, что у большинства детей 6-11 лет МОЗ превышает 1.0, а у некоторых может быть > 2.0 . Наши результаты подтверждают данные других авторов, измерявших МОЗ до порогового уровня по таблицам с оптотипами, расположенными на большом расстоянии друг от друга, и показавших, что у большинства семилетних детей МОЗ > 1.2 . Достоверных различий между МОЗ для дальнего и ближнего расстояний обнаружено не было. Е. Larsson et al. также наблюдали одинаковую МОЗ для дальнего и для ближнего расстояний у 10-летних детей . Различия в остроте зрения между правым и левым глазом. Интёрокулярным различиям в ОЗ, обусловленным разной рефракцией глаз (анизометропия), в офтальмологической практике уделяется большое внимание, так как они часто являются причиной амблиопии и нарушений бинокулярных функций . Имеется много наблюдений об интерокулярных различиях в ОЗ и при нормальной рефракции, встречающихся в разных возрастных группах . В ряде работ показано, что при высокой ОЗ лучшего глаза (> 1.2) интерокулярное различие < 0.2 не оказывает значимого влияния на функционирование зрительной системы . Среди обследованных детей у 63% МОЗ обоих глаз, измеренная на расстоянии 5 м, была одинаковой. У 30.7% детей показатели ОЗ правого и левого глаза различались, но были > 1.2, а интерокулярные различия не превышали 0.2. Таким образом, 93.7% исследованных детей имели одинаковую или минимально различающуюся МОЗ обоих глаз. При измерении на близком расстоянии такую же МОЗ имели 94.4% детей. Интерокулярные различия > 0.3 на дальнем расстоянии были у шести человек (4.7%). У трёх детей МОЗ худшего глаза была 0.8,0.9,0.9, а лучшего - 1.2. У остальных трёх показатели МОЗ и худшего, и лучшего глаза были высокими: для худших глаз- 1.2, 1.6, 1.6, а для лучших - 1.6, 2.0, 2.2 соответственно. На ближнем расстоянии у четырёх детей разница в МОЗ была 0.4. Из них у двух человек МОЗ худшего глаза была 0.8 и 0.9, а лучшего - 1.2. У этих детей было нарушение рефракции, и они носили очки. Можно предположить, что у них или была амблиопия слабой степени, или коррекция была подобрана неудачно. У других двух детей МОЗ худшего глаза была 1.2 и 1.4, а лучшего 1.6 и 1.8, соответственно. Исследование бинокулярных функций у детей с интерокулярными различиями > 0.4 при нормальной рефракции показало, что у трёх человек было нарушено бинокуляр-1 ное взаимодействие (нарушение стереозрения и конвергенции, и резервы фузии были развиты не в полном объёме). Ещё у двух человек нам не удалось " установить причину интерокулярных различий. М. Andersson Gronlund et al. наблюдали разницу в ОЗ у трёх детей с нормальной рефракцией более, чем в две строки (по KM-Boks chart), и только у одного из них была определена амблиопия . В эпидемиологических исследованиях показано, что наиболее частой причиной снижения ОЗ среди школьников является близорукость или астигматизм . Среди детей, проживающих в Европе и в ряде других стран, близорукость встречается у 1.5% — 4.6% уже в шесть-семь лет . Эти данные и собственный опыт работы дают основания предполо-жить, что причиной интерокулярных различий в МОЗ при нормальной рефракции может быть начальная стадия спазма аккомодации. Но при измерении ОЗ до 1.0 такие небольшие различия остаются не диагностированными. Для раннего выявления функциональных нарушений зрения при наличии интерокулярных различий > 0.2 следует определять МОЗ и БОЗ до по-1 рогового уровня, а также исследовать бинокулярные функции.Таким детям требуется наблюдение офтальмолога и тренировки с использованием методов зрительной терапии. Бинокулярная острота зрения. Показатели БОЗ в группе испытуемых варьировали для дальнего расстояния от 0.9 до 2.4, и для ближнего от 0.8 до 2.0. На рис. 2 представлены средние значения МОЗ и БОЗ для этих расстояний. Бинокулярная ОЗ для 5 м и для 0.5 м составила 1.491 ± 0.028 и 1.388 ± 0.025, соответственно. При этом БОЗ для дальнего расстояния была достоверно выше, чем для ближнего (Р < 0.01), в то время как достоверных различий между МОЗ, измеренной на разных расстояниях, обнаружено не было. Аналогичные результаты получены и другими авторами . Зрительная система получает информацию от двух источников - правого и левого глаза. В психофизических экспериментах показано, что взаимодействие сигналов от двух глаз на уровне зрительной коры может быть или возбуждающим, или тормозным .При нормально работающей зрительной системе в результате продуктивного взаимодействия глаз, поступающая от них информация комбинируется, в результате чего показатели БОЗ на пороговом уровне превышают монокулярные на 10—12%. Такое возбуждающее взаимодействие, получившее название "бинокулярная сум-мация", было описано у испытуемых разных возрастных групп. Если при бинокулярной стимуляции один глаз точнее воспринимает особенности и свойства объектов, чем второй, то возникает интерокулярное торможение. В ряде электрофизиологических и психофизических экспериментов показано, что при бинокулярной стимуляции доминантный глаз активнее реагирует на предъявляемые зрительные образы, быстрее обрабатывает зрительную информацию и передаёт её с большей скоростью нейронам зрительной коры, чем недоминантный глаз. При этом информация от доминантного глаза воспринимается большим количеством нейронов мозга. Получая информацию от обоих глаз, мозг отдаёт предпочтение более значимым сигналам от доминантного глаза, и тогда БОЗ будет равна МОЗ лучшего глаза. При сравнительном анализе индивидуальных показателей МОЗ и БОЗ в группе испытуемых наблюдалось четыре варианта соотношения монокулярной и бинокулярной ОЗ (табл.). У большей части испытуемых (63.8% для дальнего и 52.4% для ближнего расстояний) БОЗ была выше МОЗ, т.е. наблюдалась бинокулярная сумма-ция, свидетельствующая о нормальной работе зрительной системы. У 23.6% испытуемых на дальнем расстоянии и у 20.7% на ближнем МОЗ обоих глаз была одинаковой и БОЗ была равна МОЗ. Это может объясняться тем, что при измерении МОЗ вдихоптиче-ских условиях острота зрения недоминантного глаза может увеличиваться и достигать показателей доминантного глаза. Среди обследованных детей у 9.5% на дальнем расстоянии и у 19% на ближнем расстоянии были различия в ОЗ правого и левого глаза. При этом у них отсутствовала бинокулярная суммация и БОЗ была равна ОЗ лучшего глаза. Это даёт возможность предположить, что доминантный глаз производит более сильное торможение, чем получает со стороны недоминантного глаза. У четырёх испытуемых (3.1%) было снижение показателей БОЗ по сравнению с монокулярными показателями (бинокулярное подавление), свидетельствующее о конфликте между левым и правым зрительными каналами. Такое соотношение МОЗ и БОЗ наблюдали только на дальнем расстоянии. Для выявления причин бинокулярного подавления требуются дополнительные исследования. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У нормально развивающихся детей средняя острота зрения уже в пять лет достигает показателя 1.0, а затем продолжает расти в течение всего школьного периода. Результаты исследования показали, что средняя ОЗ у семилетних детей, измеренная по таблицам с оптотипами, расположенными на больших расстояниях друг от друга (без кра-удинга) составляет 1.279 ± 0.025. Наши результаты подтверждают данные других авторов, также полученные по таблицам без краудинга . Для раннего обнаружения зрительных нарушений необходимо знать реальные показатели возрастной нормы и при обследовании определять и МОЗ, и БОЗ до порогового уровня. Это позволит диагностировать начало патологического процесса, например, определить разницу в ОЗ между правым и левым глазом, если их показатели выше 1.0, или обнаружить нарушение бинокулярного взаимодействия при отсутствии бинокулярной суммации. Если вовремя (пока ОЗ высокая) не принять мер, то, когда интерокулярные различия станут очевидными, уже могут развиться близорукость и нарушения бинокулярных функций. Детям, имеющим остроту зрения 1.0, находящуюся вне диапазона нормальной у изучаемой возрастной группы, также требуется наблюдение офтальмолога и оказание помощи методами зрительной терапии.-

Авторы:

Издание: Физиология человека
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.27-33. Библ. 47 назв.
Просмотров: 489