ЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ КАМЕР СЕРДЦА ПРИ АСИМПТОМНОМ СУБКЛИНИЧЕСКОМ КАРОТИДНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Аннотация:

Асимптомный субклинический каротидный атеросклероз является одной из наиболее распространенных и прогностически значимых форм атеросклероза. Цель исследования - у пациентов среднего возраста с 10-летним промежуточным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE провести диагностику асимптомного субклинического каротидного атеросклероза, их стратификацию риска, и сформировать однородные группы. Проведены оценка и сопоставление особенностей липидемических нарушений, ремоделирования камер сердца и каротидных артерий при наличии субклинического атеросклероза и без него. Ключевые слова: субклинический каротидный атеросклероз, пациенты промежуточного риска, риск-стратификация. Введение. В РФ ведущими причинами в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), их общая доля превышает 84%. Из ЦВЗ, одним из наиболее распространенных, тяжелых, драматичных и прогностически неблагоприятных патологических состояний является инсульт. Среди всех видов инсульта ишемические поражения мозга явно преобладают, и на их долю приходится до 80% от числа всех эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). При этом, одной из основных причин (90-95%) развития острой фокальной ишемии головного мозга является атеросклеротическое поражение кровоснабжающих артерий. Атеросклероз - хроническое, медленно прогрессирующее, воспалительное заболевание артерий с продолжительным асимптомным периодом, который может занимать десятилетия, и спонтанно клинически манифестироваться острыми сосудистыми событиями. В последнее время все больше внимания стали обращать не только на проблему клинически значимого атеросклероза, но и на его более раннюю субклиническую стадию. Накапливаются доказательные данные, которые свидетельствуют о том, что выявление асимптомного субклинического атеросклеротического поражения сосудов может быть мощным инструментом прогнозирования сердечно-сосудистого риска, а его лечение - гораздо более успешным способом борьбы с кардиоваскулярными осложнениями и органопротекции, чем лечение поздних стадий атеросклероза. Исходя из современных представлений, под «асимптомным» субклиническим каротидным атеросклерозом понимается стеноз сонной артерии, в бассейне кровоснабжения которой отсутствовали преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (1995). В тоже время, существует точка зрения, согласно которой основным критерием асимптомности у этих больных является хронологический фактор манифестной симптоматики заболевания. Так, в исследовании ACAS, «асимптомной» считалась патология сонной артерии, в бассейне кровоснабжения которой в течение последних 6 месяцев не возникали преходящие или стойкие очаговые симптомы. С клинической точки зрения представляет интерес у пациентов с 10-летним промежуточным риском развития смерти от ССЗ и наличием асимптомного субклинического каротидного атеросклероза и без него провести комплексную сравнительную оценку сердечно-сосудистой системы. Цель исследования - у пациентов (40-60 лет) 10-летнего промежуточного риска развития смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE провести диагностику субклинического каротидного атеросклероза, их стратификацию риска, сформировать однородные группы и сопоставить в них клинические и параклинические показатели. Дизайн исследования. Работа выполняется в самарском центре «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий», организованном в 2002 году на базе кафедры и клиники факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ) Минздрава РФ. Исследование проводится в рамках региональной интегрированной программы Правительства Самарской области и МЗ Самарской области «Профилактика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы». Главной целью программы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является снижение риска развития фатальных осложнений путем оптимизации скрининга, диагностики и лечения пациентов с дислипидемиями и субклиническим каротидным атеросклерозом. Критерии включения: пациенты (40-60 лет) с 10-летним умеренным риском развития смерти от ССЗ по таблице SCORE с документированным асимптомным субклиническим каротидным атеросклерозом и пациенты без каротидного атеросклероза; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: выраженные когнитивные нарушения; заболевания печени с увеличением активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (AЛAT, АСАТ) более чем в 3 раза верхней границы нормы; заболевания почек; вторичные дислипидемии; гипотиреоз; сахарный диабет. Материалы и методы исследования. В исследование включено 187 лиц в возрасте 40-60 лет (средний возраст 53,9 ± 5,7 лет) с традиционными факторами риска и 10-летним промежуточным риском развития смерти от ССЗ по таблице SCORE. Всем пациентам, в соответствии с Рекомендациями Американского общества специалистов по эхокардиографии, Общества по сосудистой медицине и биологии (2008), как пациентам с промежуточным сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE, проводили дуплексное сканирование сонных артерий. Это исследование необходимо для постановки развернутого клинического диагноза, стратификации риска и определения тактики их лечения (IС). В исследовании использовался ультразвуковой сканер ALOKA SSD 1700 Dyna View (Япония) с мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. Трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на аппаратах Logiq - 5;7 (США) в М-, В-, D- режимах. Систолическая функция левого желудочка оценивалась по следующим показателям: конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ), ударный объем ЛЖ (УО) с расчетом фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), конечно-систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ) и конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ). Функциональное состояние левых отделов сердца оценивалось по размерам левого предсердия (ЛП) и ЛЖ. Степень концентрической гипертрофии левого желудочка определялась по увеличению толщины задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ) в систолу/диастолу и толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) в систолу/диастолу. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1. Для оценки достоверности различий между группами пациентов использовался t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Результаты собственных исследований и их обсуждение. Под наблюдением было 187 пациентов с промежуточным 10-летним риском смерти от ССЗ по шкале SCORE. Возраст пациентов составлял 40-60 лет (средний возраст 53,9±5,7 лет), мужчин - 108 лиц (57,8%), женщин - 79 лиц (42,2%). Все пациенты после визуализационных исследований были распределены на две подгруппы. В 1-ю подгруппу включено 102 пациента (54,5%) с асимптомным субклиническим каротидным атеросклерозом [средний возраст - 56,2±1,8 года; мужчин - 60 лиц (58,8%), женщин - 42 пациентки (41,2%)]. Во 2-ю подгруппу вошли 85 пациентов (45,5%) без признаков асимптомного каротидного атеросклероза [средний возраст составил 48,1±1,7 года; мужчин - 48 лиц (56,5%), женщин - 37 (43,5%)]. Результаты исследования показали, что пациенты 1-й подгруппы с признаками асимптомного субклинического каротидного атеросклероза по возрасту достоверно отличалась от 2-й подгруппы лиц без признаков асимптомного каротидного атеросклероза, соответственно 56,2±1,8 лет и 48,1±1,7 лет (р<0,01). При этом 1-я и 2-я подгруппы были сопоставимы, по таким показателям, как: тендерные особенности мужчин, соответственно 48 лиц (56,58 %) и 60 лиц (58,8%) (р>0,05); статус курения, соответственно - 38 пациентов (48,1%) и 20 пациентов (41,7%) (р>0,05); ИМТ > 25 кг/м2, соответственно у 37 пациентов (46,8%) и 21 пациент (43,7%) (р>0,05); наличие артериальной гипертензии, соответственно у 32 пациентов (40,5%) и 18 пациентов (37,5) (р>0,05). Нами были проанализированы показатели липидемического спектра в обеих подгруппах. Результаты исследования по показателям липидемического профиля у пациентов 1-й и 2-й подгрупп представлены в таблице 1. Как видно из таблицы 1 у пациентов 1-й подгруппы с каротидным атеросклерозом уровень ОХС и ХС ЛПНП составляли, соответственно 6,23±0,28 ммоль/л и 3,64±0,25 ммоль/л, что статистически достоверно выше уровня в группе лиц 2-й подгруппы без каротидного атеросклероза, ОХС 4,98±0,25 ммоль/л (р<0,01) и ХС ЛПНП 2,49±0,23 ммоль/л (р<0,001). При этом уровень ХС ЛПВП у пациентов 1-й подгруппы с каротидным атеросклерозом составлял, соответственно 1,29±0,07 ммоль/л, что достоверно выше уровня ХС ЛПВП в группе лиц 2-й подгруппы без каротидного атеросклероза и составлял значения 1,08±0,06 ммоль/л (р<0,01). И, наконец, уровень ТГ, Лп(а) и ГЦ у 1-й подгруппы составляли значения, соответственно 2,78±0,18 ммоль/л, 66,69±2,74 мг/дл и 35,32±2,57 мг/дл, что статистически достоверно выше значений этих показателей в группе пациентов 2-й подгруппы без каротидного атеросклероза, соответственно ТГ 1,72±0,19 ммоль/л (р<0,001), Лп(а) 43,49±2,35 мг/дл (р<0,001) и 12,47±2,33 мг/дл (р<0,001). Ранняя диагностика асимптомного субклинического каротидного атеросклероза с помощью дуплексного сканирования позволяет провести риск-стратификацию пациентов, своевременно назначить лечение и существенно снизить риск развития ишемического инсульта. В Рекомендация American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACC/AHA, 2010) по оценке сердечно-сосудистого риска у бессимптомных пациентов отмечено, что выполнение оценки толщины интимо-медиального слоя сонных артерий является обоснованным у пациентов с промежуточным риском при условии наличия соответствующего оборудования и подготовленного персонала (Па В). Для выявления характера и степени выраженности поражения каротидных артерий атеросклерозом мы использовали ультразвуковое триплексное сканирование. Рассматривалась фокальная структура, либо выступающая в просвет артерии не менее чем на 0,5 мм или на 50% от величины ТИМ, прилегающих участков артерии, либо имеющая толщину, измеренную как расстояние между линиями раздела «медиа-адвентиция» и «просвет артерии-интима», более 1,5 мм. Степень стеноза рассчитывали по формуле European Carotid Surgery Trial (ECST, 1991): (1 - A/B)xl00%, где A - внутренний диаметр артерии в месте максимального стеноза, В - внешний диаметр артерии в месте максимального стеноза. Гемодинамически значимыми считали такие бляшки, которые суживали просвет артерии более чем на 50%. Распределение пациентов в зависимости от выявленной степени стеноза проводилось по классификации, принятой на конференции Американской ассоциации кардиологов в 1993 году в Парк Лейк Сити (США, штат Юта). Согласно этой классификации были описаны следующие степени стеноза артерий: малые (0-29%), умеренные (30-50%), выраженные (50-69%), критические (70-99%), окклюзия (100%). Ультразвуковая характеристика структуры атеросклеротических бляшек проводилась по классификации НЦССХ им. Бакулева РАМН (2001), согласно которой: 0 - эхонегативная бляшка; I - гипоэхогенная гомогенная; II - гетерогенная с преобладанием гипоэхогенного компонента; III - гетерогенная с преобладанием гиперэхогенного компонента; IV - гиперэхогенная гомогенная. В работе для оценки степени атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦС рассчитывалась площадь поперечного сечения просвета сосуда по формуле: S = лD2/4 (мм2), где S - площадь поперечного сечения просвета сосуда, мм2; D - диаметр просвета сосуда с учетом утолщения КИМ, или наличия бляшки, мм. Как показало исследование у пациентов 1-й подгруппы (n=102) (54,5%) с асимптомным субклиническим каротидным атеросклерозом имеются документированные стенозы ОСА и ВСА, от умеренных, гемодинамически незначимых (30-50%), до выраженных, гемодинами-чески значимых (50-69%). У пациентов 1-й подгруппы степень стеноза общей сонной артерии (ОСА) составляла 48,69±2,87%, и значения комплекса интима-медиа (КИМ) 1,97±0,079 мм, а у пациентов 2-й подгруппы с отсутствием атеросклеротических каротид-ных бляшек КИМ была равна 0,64±0,053 мм (р<0,001). При этом у пациентов 1-й подгруппы степень стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) составляла 55,43±1,82%, а значения комплекса интима-медиа (КИМ) 1,84±0,039 мм, а у пациентов 2-й подгруппы с отсутствием атеросклеротических каротидных бляшек, КИМ была равна 0,65±0,081 мм (р<0,001). Таким образом у пациентов 1-й подгруппы значения КИМ, ОСА и ВСА имели статистически достоверно более высокие величины по сравнению с пациентами 2-й подгруппы. Данные о морфофункциональной характеристике камер сердца у здоровых лиц среднего возраста (n=20) и у пациентов с асимптомным субклиническим каротидным атеросклерозом 1-й подгруппы (n=102) (54,5%) и без него, 2-й подгруппы (n=85) (45,5%), представлены в таблице 2. Результаты исследования показали, что у пациентов 1-й подгруппы с асимптомным субклиническим каротидным атеросклерозом по сравнению со 2-й подгруппой лиц без каротидного атеросклероза и с группой здоровых лиц по всему спектру изучаемых показателей имелись морфофункциональные нарушения, которые свидетельствуют о наличии признаков ремоделирования камер сердца. У пациентов 1-й подгруппы это проявлялось, по сравнению с контрольной группой здоровых лиц и пациентами 2-й подгруппы без каротидного атеросклероза, в статистически достоверном увеличении значений следующих показателей: КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, ЛП, Мм ЛЖ, МЖП, ЗСЛЖ и связанного с этим снижения ФВ ЛЖ. В тоже время во 2-й подгруппе пациентов без асимптомного субклинического каротидного атеросклероза изучаемые морфофункциональные показатели были сопоставимы с контрольной группой здоровых лиц. Обсуждение. Как показали результаты исследования возраст пациентов можно рассматривать как суррогатный биомаркер субклинического асимптомного каротидного атеросклероза. Установлено, что наличие субклинического атеросклероза имеет самостоятельное прогностическое значение, и его выраженность четко коррелирует с возрастом. При этом, асимптомный субклинический каротидный атеросклероз является возрастассоциированным заболеванием у пациентов среднего возраста (40-60 лет) 10-летнего промежуточного риска развития смерти от ССЗ по шкале SCORE. В нашем исследовании 1-я подгруппа пациентов с наличием асимптомного субклинического каротидного атеросклероза существенно отличалась от 2-й подгруппы лиц без каротидного атеросклероза по возрасту, соответственно 56,2±1,8 лет и 48,1±1,7 лет (р<0,01). При этом обе подгруппы были сопоставимы по таким показателям, как: гендерные особенности, статус курения, ИМТ и наличие артериальной гипертензии. Гиперхолестеринемия. В нашем исследовании, в популяции пациентов обеих подгрупп были выявлены значительные колебания уровня липидов. При этом все показатели липидемического профиля у пациентов 1-й подгруппы по степени выраженности липидемических нарушений статистически достоверно отличались от соответствующих показателей во 2-й подгруппе пациентов умеренного риска без каротидного атеросклероза, что свидетельствует об участии атерогенных показателей липидемического профиля в развитии каротидного атеросклероза. Асимптомный субклинический каротидный атеросклероз. Пациенты с субклиническим атеросклеротическим поражением сонных артерий представляют огромный клинический интерес. Это обусловлено, значительной распространенностью данной патологии и высокой частотой развития у этих больных острых церебральных сосудистых событий. Ежегодно инсульт развивается не менее чем у 5,6-6,6 млн человек, выступая третьей по частоте причиной смертности населения в развитых странах, а также является причиной наиболее тяжелых форм инвалидизации. В основе развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний лежит распространенный и мультифакториальный атеросклеротический процесс, который в своем развитии проходит длительную субклиническую «асимптомную» стадию. Дестабилизация асимптомных, гемодинамически не значимых атеросклеротических бляшек (АБ) может стать причиной инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения или даже внезапной смерти. В нашем исследовании у лиц среднего возраста (40-60) лет, промежуточного 10-летнего риска развития смерти от ССЗ по шкале SCORE проведена диагностика асимптомного атеросклероза с помощью триплексного сканирования каротидных артерий. Это соответствует Американским рекомендациям экспертов ACCF/AHA (2010) по оценке сердечнососудистого риска у асимптомных пациентов промежуточного риска развития ССЗ и целесообразности проводить дуплексное сканирование каротидных артерий (На В). Результаты нашего исследования показали, что диагностика асимптомного каротидного атеросклероза у пациентов с промежуточным уровнем риска, рассчитанным по стандартным шкалам методом триплексного сканирования, является доступным, неинвазивным, необходимым, ценным и наиболее информативным методом исследования. Это согласуется с результатами, полученными в других работах. Результаты исследования показали, что из 187 пациентов промежуточного 10-летнего риска смерти от ССЗ по шкале SCORE в возрасте 40-60 лет (средний возраст 53,9±5,7 лет) асимптомный субклинический каротидный атеросклероз выявлен у 102 пациентов (54,5%). У 85 пациентов (45,5%) признаков асимптомного каротидного атеросклероза не выявлено (средний возраст составил 48,1±1,7 года). Полученные нами результаты согласуются с данными ряда исследований. Так, в проспективном исследовании PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) выявлена высокая распространенность субклинического атеросклероза - 63% (71% среди мужчин и 48% среди женщин). При этом, атеросклеротические бляшки (АСБ) были верифицированы у 58% лиц с низким расчетным 10-летним сердечным риском по Фрамингемской шкале риска. В работе Салтыковой М.М. и соавт. была продемонстрирована также более высокая распространенность субклинического каротидного атеросклероза (СКА) у пациентов низкого и умеренного риска по шкале SCORE. Было обследовано 387 женщин и 117 мужчин, из них у 60 и 71% соответственно была выявлена АСБ каротидного бассейна. В Европейских рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике (2016) подчеркивается, что выявление АСБ путем сканирования каротидных артерий может привести к изменению оценки сердечно-сосудистого риска (lib В). При этом, в рекомендациях экспертов ACCF/AHA (2010) по оценке сердечно-сосудистого риска у бессимптомных пациентов, отмечается, что выявление АСБ сонных артерий относит пациента к высокому риску. Представляется целесообразным дополнять оценку расчетного риска исследованием для диагностики субклинического атеросклероза. При этом, сам факт выявления АСБ в сонных артериях является безусловным подтверждением наличия у бессимптомного пациента субклинического атеросклероза и указывает на высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, не требуя использования референсных таблиц оценки ТКИМ. Выявление АСБ с акустической тенью увеличивало риск сердечно-сосудистых событий на 83%. В последних Российских рекомендациях по диагностике и лечению семейной гиперхолестеринемии (2016) пациенты с каротидным атеросклерозом и гемодинамически незначимом стенозе <50% относятся к группе высокого риска, а при гемодинамически значимом каротидном стенозе >50% - к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Это определяет тактику высокоинтенсивного режима дозирования статинов с достижением целевого уровня ХС ЛПНП у пациентов очень высокого риска <1,5 ммоль/л, а у пациентов высокого риска <2,5 ммоль/л. Заключение. Результаты нашего исследования показали, что среди выборки 187 лиц промежуточного риска развития смерти от ССЗ по шкале SCORE асимптомный субклинический каротидный атеросклероз выявлен у 102 пациентов (54,5%) - 1-я подгруппа. Во 2-ю подгруппу вошли 85 пациентов (45,5%) без каротидного атеросклероза. При сопоставлении клинических и параклинических показателей пациенты 1-й подгруппы отличалась от лиц 2-й подгруппы по следующим характеристикам. Прежде всего, пациенты 1-й подгруппы были более старшего среднего возраста, соответственно 56,2±1,8 лет и 48,1±1,7 лет (<0,01), с более выраженными показателями нарушений липидемического профиля со значительно и достоверно повышенным уровнем ОХС и ХС ЛПНП, Лп(а), гомоцистеина и низкими значениями ХС ЛПВП. При этом пациенты этих подгрупп были сопоставимыми по частоте встречаемости таких факторов риска, как артериальная гипертензия, статус курения, избыточная масса тела. Кроме того, у пациентов 1-й подгруппы выявлены статистически достоверно более выраженные признаки морфофункциональные нарушения камер сердца. Это проявлялось по сравнению с контрольной группой здоровых лиц и пациентами 2-й подгруппы без каротидного атеросклероза в статистически достоверном увеличении значений следующих показателей: КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, ЛП, Мм ЛЖ, МЖП, ЗСЛЖ и связанного с этим снижения ФВ ЛЖ. В тоже время во 2-й подгруппе пациентов без асимптомного субклинического каротидного атеросклероза изучаемые морфофункциональные показатели были сопоставимы с контрольной группой здоровых лиц. Таким образом, диагностика асимптомного субклинического каротидного атеросклероза у пациентов умеренного 10-летнего риска развития смерти от ССЗ по шкале SCORE необходима для оценки его распространенности и стратификации риска развития сердечнососудистых осложнений. В тоже время характеристика особенностей клинических и параклинических данных с учетом показателей липидемического профиля, ремоделирования сонных артерий и камер сердца позволяет не только поставить клинический диагноз методом идентификации согласно диагностическим критериям, но и определить тактику их лечения.

Авторы:

Издание: Вестник медицинского института Реавиз
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.104-112. Библ. 33 назв.
Просмотров: 58