КОМПЛЕКСНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН ПОСЛЕ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Аннотация:

Переломы костей сопровождают человека не только в условиях чрезвычайных ситуаций или боевых действий, но и в мирной повседневной жизни. По данным ВОЗ за 2017 год в общей доле всех переломов открытые составляют порядка 15%. Большая их часть падает на переломы нижних конечностей (С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин). Самыми частыми причинами являются дорожно-транспортные происшествия и спортивные травмы, третью позицию занимает производственный травматизм. Кроме того, у целой категории больных старшего возраста причиной переломов может являться остеопороз. Все открытые переломы, и первичные, и вторичные, считаются инфицированными. Микробная инвазия раны может стать причиной целого ряда осложнений: анаэробного, гнилостного и гнойного характера. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при ослаблении иммунитета, нарушениях местного кровообращения (нарушения микроциркуляторного русла), наличии нежизнеспособных тканей и обширных повреждениях. Лечение открытых переломов требует больше времени и обязательно включает в себя хирургическое вмешательство. Необходимо не только совместить кости между собой и поставить их на свое место, но и убрать из раны все инородные тела и предотвратить распространение инфекции. Ключевые слова: лимфотропная терапия, открытые переломы, инфицированная рана. Инфицированные раны различной этиологии и локализации занимают значительное место в структуре заболеваний общехирургического и травматологического профиля, а их лечение подчас представляет значительные трудности. В структуре причин, приводящих к появлению ран, основное место занимают травмы. Также часто инфицированные раны осложняют течение таких заболеваний как открытые переломы, термические поражения и остеомиелит. Проблемы лечения открытых переломов нижних конечностей в первую очередь касаются отделений травматологии, но зачастую ошибки в лечении, неправильный подбор препаратов и тактические промахи в ведении раны влекут за собой необходимость присоединения специалистов хирургического профиля. Безусловно, доля таких пациентов в хирургических отделениях невелика, но каждый подобный случай требует внимательности и кропотливости со стороны врача. Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач: предупреждение развития инфекции; устранение смещения и обездвижение отломков; сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом; создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков; как можно более раннее восстановление функции конечности. В комплексном лечении открытых переломов риск осложнений минимизирован, так как кроме остеосинтеза в лечении открытых переломов большая роль принадлежит еще и профилактике инфекционного процесса. Предупреждение развития инфекции значительно облегчает выполнение остальных задач. На госпитальном этапе, среди прочих мероприятий специализированной помощи, осуществляется динамическое наблюдение за процессом заживления раны, ее первичная хирургическая обработка (ПХО) и антибактериальная терапия. На фоне уже развившегося инфекционного процесса в ране проводится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Основными задачами хирургической обработки являются: очищение раны от инородных тел и загрязнения, удаление свободно лежащих костных отломков и иссечение нежизнеспособных тканей. Основное значение первичной хирургической обработки в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома. Адекватная ПХО является также биологическим фактором, создающим оптимальные условия для самозащиты организма после травмы. Живые ткани являются наиболее мощным средством борьбы с инфекцией. ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Одной из причин развития раневой инфекции является неадекватная и несвоевременная антисептика раны и окружающих ее кожных покровов от загрязнений. Рана промывается на всю глубину до кости, обязательно открываются все карманы и отслоения мягких тканей. Кожа обладает значительной бактерицидной устойчивостью. Это свойство кожных покровов, а также необходимость закрытия раневого дефекта, диктуют необходимость экономной резекции ее при ПХО. Что касается подкожной клетчатки, то сопротивляемость ее крайне низкая. Ране в процессе иссечения необходимо придать продолговатую форму, что важно для последующего ее закрытия. Сопротивляемость апоневроза и фасции инфекции - незначительна. Края поврежденных данных анатомических образований иссекают, при необходимости рассекая апоневроз для лучшего доступа. Неповрежденная мышца обладает большой устойчивостью к инфекции. Это объясняется хорошим кровоснабжением. Вместе с тем большая подвижность мышц способствует распространению инфекции в окружающие ткани. Хирургическая обработка мышц должна быть по возможности радикальной, но экономной в отношении здоровых участков, и с учетом последующей функции конечности. Иногда полностью удалить загрязненные ткани не представляется возможным из-за непосредственной близости магистральных сосудов и нервов. Большое значение для заживления костной раны и последующей функции конечности играет обработка костных отломков в процессе ПХО. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Тактические ошибки при обработке костной ткани в процессе ПХО или ВХО приводят к развитию остеомиелита. Поврежденные сухожилия на фоне ОП сшиваются в тех случаях, когда можно ожидать благоприятного заживления раны мягких тканей. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться. При ревизии раны необходимо обнаружить и удалить все инородные тела, так как они могут явиться причиной позднего инфекционного процесса. Для предупреждения скопления в межмышечных пространствах крови и раневого секрета, что способствует образованию гнойников, раневая полость в обязательном порядке должна быть дренирована. В зависимости от характера раны дренирование может быть активным и пассивным. В частности, в качестве активного дренирования может быть применено активное вакуумное дренирование, что способствует более бережному, в отличие от других вариантов активного дренирования, удалению крови и других жидкостей. При уверенности в жизнеспособности поврежденных тканей и чистоте раны последним этапом ПХО может являться наложение швов. Первичный шов противопоказан когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки, при обширных размозженных ранах и при плохой васкуляризации тканей. В ряде случаев для закрытия дефекта кожи в последствии может потребоваться выполнение кожной пластики. Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается до начала хирургического вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу открытого перелома должно проводиться на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства в крови. Антибактериальная терапия эффективна только на фоне полноценной хирургической обработки раны. Так как, проводя хирургическую обработку раны, мы не знаем абсолютно точного состава микроорганизмов в раневой полости, антибактериальная терапия должна начинаться с введения антибиотиков широкого спектра действия. Если все вышеперечисленные условия в полной мере соблюдены, то, как правило, проблем с заживлением раны не бывает. Но в ряде случаев процесс затягивается или вовсе приобретает явный характер длительно не заживающей инфицированной раны. На сегодняшний день лечение больных с инфицированными ранами приведено к стандартным схемам, включающим системную фармакотерапию, хирургическую коррекцию и в ряде случаев физиолечение. Введение антибиотиков привычными для всех способами (перорально, внутривенно или внутримышечно) имеет ряд недостатков. Так при пероральном приеме скорость всасывания непостоянна и зависит от наличия пищи в желудочно-кишечном тракте и его моторики. На принятые внутрь антибактериальные средства воздействуют ферменты желудка и кишечного сока, метаболические ферментные системы печени, которые разрушают часть вещества еще до того, как оно проникнет в системный кровоток. Кроме того, ряд антибиотиков негативно воздействует на слизистую желудка. Внутримышечное введения данной группы препаратов является в ряде случаев достаточно болезненным и при неправильной технике может вызвать различные постинъекционные осложнения (флегмоны и абсцессы). Внутривенный путь введения является достаточно оптимальным, но, как и при внутримышечном введении, есть вероятность низкой доставки антибактериального препарата к необходимому месту, если есть патология сосудистого русла, в частности в виде атеросклероза, или во время травмы было повреждено микроциркуляторное русло (так как в конечном итоге доставка лекарственного средства независимо от изначального способа введения - в вену или в мышцу - будет осуществляться через артериальное звено кровеносного русла, при поражении которого количество вещества в органе-мишени резко уменьшится). Оптимальным решением данной ситуации является лимфотропная терапия, когда антибактериальный препарат вводится в ближайший лимфатический коллектор. При данном способе введения патология сосудистого русла не помешает доставке нужной дозы препарата. Целью нашей работы является сравнение результатов лечения инфицированных ран у пациентов после открытых переломов нижних конечностей при использовании разных способов введения антибактериальных препаратов. Материалы и методы исследования. В период за 2016-2018 гг. на стационарном лечении в Многопрофильной клинике «РЕАВИЗ» с инфицированными ранами нижних конечностей, полученными после открытого перелома, находилось 20 пациентов: 15 мужчин (75%) и 5 женщины (25%). Возраст мужчин варьировался от 30 до 61 года (средний возраст 44,2 года). Возраст женщин варьировал от 31 до 51 года (средний возраст 40,3 лет). Рана локализовалась у всех пациентов на голени в нижней трети и была получена либо в результате изолированного перелома болыиеберцовой кости (13 человек, что составляет 65 %), либо в результате т.н. двухлодыжечного перелома (7 человек, что составляет 35%). Сразу после получения травмы все пациенты были прооперированы по поводу перелома болыиеберцовой кости и на момент поступления в МПК «РЕАВИЗ» находились с металлофиксатором. Всем пациентам была выполнена санация очага инфекции (ВХО) и назначена антибактериальная терапия. Девяти больным (2 женщина и 7 мужчин) было выполнено стандартное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (внутримышечный способ введения), остальным больным (3 женщины и 8 мужчин) антибиотики вводились лимфотропным способом (в 1 межплюсневый промежуток на соответствующей стопе). Всем при поступлении было выполнено УЗДГ сосудов нижних конечностей, и у всех пациентов был обнаружен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей на разном уровне и разной степени сужения сосудов. Пациентам с лимфотропным способом введения препаратов дренирование раны проводилось с помощью аппарата для вакуумного дренирования Vivano Tec S 042 NPWT фирмы Hartmann. Результаты и выводы. Мы наблюдали, что у пациентов из второй группы (с лимфотропным способом введения антибактериального препарата) процесс перехода из одной фазы раневого процесса в другую занимал меньшее количество времени: от 3 до 5 дней (в среднем 4 дня) при переходе из фазы воспаления к фазе регенерации, тогда как у пациентов первой группы данный процесс занимал от 5 до 8 дней (в среднем 6,5 дней). Эпителизация также наступила быстрее у пациентов из второй группы в среднем через 8 дней, тогда как у пациентов из первой группы данный процесс затянулся до средних значений в 11,5 дней. Таким образом, при лечении гнойной патологии нижних конечностей одним из наиболее оптимальных способов введения антибактериальных препаратов является лимфотропный, так как он исключает снижение уровня препарата в месте назначения при условии наличия сосудистой патологии артериального русла, а, следовательно, ускоряет процесс заживления ран и способствует меньшему сроку нахождения пациентов на стационарном лечении.

Авторы:

Издание: Вестник медицинского института Реавиз
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.120-124. Библ. 9 назв.
Просмотров: 366