МИОГЕННЫЕ БОЛИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Аннотация:

Представлены два клинических случая спорадической миалгии, подозрительной на энтеро-вирусную этиологию, у больных пожилого возраста с коморбидными состояниями, возникшими в период эпидсезона энтеровирусных инфекций. В первом случае возможен пищевой, а втором случае водный путь передачи инфекции. Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, эпидемическая миалгия, миалгия, пожилой возраст, коморбидность. Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) имеют важное медико-социальное значение для Дальневосточного федерального округа (ДФО), где они встречаются в виде вспышек или спорадических случаев заболевания. В Хабаровском крае с 1956 года по настоящее время ежегодное количество заболевших лиц достигает сотен и тысяч, в связи с чем, Хабаровский край причислен к территориям с высоким уровнем заболеваемости ЭВИ . В эпидемический процесс преимущественно вовлекаются дети. Сезонный подъем заболеваемости продолжается с июня по ноябрь, пик заболеваемости приходится на август . Выделяют множество клинических форм ЭВИ: респираторная, малая болезнь, герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энтеровирусная экзантема, серозный менингит, энтеровирусный энцефалит, паралитические и другие (энцефаломиокардит новорожденных, увеиты, мезаденит, энтеровирусная диарея, гепатиты). Кишечная (6,5%), экзантемная (3,5%), эпидемическая миалгия (3,2%), респираторная (1,1%) формы редко диагностируются как варианты ЭВИ. В то же время герпангина, эпидемическая миалгия и экзантема с синдромом «рука-нога-рот» имеют свои характерные черты . Клинические формы ЭВИ в Хабаровском крае в 2016 году были представлены различными синдромами. Преобладала «герпетическая ангина» с показателем 36,9 на 100 тысяч, серозно-вирусный менингит (СВМ) составил 25,1 на 100 тысяч, «малая болезнь» (энтеровирусная лихорадка) - 9,4 на 100 тысяч; остальные - менее 3,9 на 100 тысяч, в том числе смешанная форма - 0,7 на 100 тысяч . Установлено, что сезонный подъем заболеваемости ЭВИ в регионах ДВФО в 2016 году был вызван разными штаммами энтеровирусов, среди которых в Хабаровском крае преобладал энтеро-вирус Коксаки В-4 и Коксаки В-5. Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма, дьявольский грипп) вызывается преимущественно вирусами Коксаки В (В 1, В2, ВЗ, В4 и В5). Заболевание характеризуется острым воспалением мышц (миозит или полимиозит) с интенсивными болями в мышцах грудной клетки и живота, которые нередко имитируют пневмонию или аппендицит, лихорадкой, повышением уровня мышечных ферментов, реже - миоглобинурией; без слабости мышц. Рецидивы редки, возникают через 2-4 недели. Как правило, заболевание заканчивается выздоровлением в течение 5-7 дней, в редких случаях симптомы сохраняются более 1 месяца. У иммунокомпрометированных пациентов энтерови-русы могут запускать аутоиммунное хроническое воспаление мышц с развитием полимиозита или дерматомиозита.Диагноз заболевания ЭВИ (в том числе эпидемической миалгии) устанавливается на основании клинических признаков, результатов лабораторного исследования (выделение вируса в культуре ткани, обнаружение РНК в ПЦР и при 4-кратном нарастании титра AT в сыворотке с 2-недельным интервалом), эпидемиологического анамнеза. Однако по степени достоверности диагноза случаи заболевания ЭВИ классифицируются как подозрительные, вероятные или подтвержденные . Дифференциальный диагноз проводят с острой хирургической патологией (острый живот, панкреатит, плеврит, перикардит, аневризма и пр.), инфарктом миокарда, пневмонией. Лечение симптоматическое - купирование болевого синдрома нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), возможно в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми клиническими формами инфекции . Приводим описание двух спорадических случаев миалгии, подозрительных на ЭВИ, в отсутствие лабораторного обследования на ЭВИ. Клиническое наблюдение 1. Больная М., 74 лет, пенсионер. Контакт с инфекционными больными отрицает. Заболела остро в конце августа 2016 г. (в период консервации продуктов на зиму) - появились сильные, схваткообразные опоясывающие боли в грудной клетке, в области живота и поясницы с ощущением напряжения («судорог») мышц. Принимала НПВС - без эффекта, температуру не измеряла. В связи с сохраняющимся болевым синдромом 02.09.16 осмотрена бригадой СМП, госпитализирована в неврологическое отделение. Состояние средней тяжести, температура тела нормальная, боли выраженные, купировались введением трамадола. С 07.09.16 - интенсивность болей умеренная. Другие жалобы: умеренные боли в позвоночнике, метеозависимые головные боли, снижение памяти, плохой сон. Анамнез жизни. Экстирпация матки с придатками (1991). Страдает ревматоидным артритом, ксантоматозным тендинитом, язвенной болезнью желудка. Приверженности к лечению нет. В связи с болями в позвоночнике эпизодически использует «разные болеутоляющие таблетки» и мази. При осмотре состояние удовлетворительное. Ожирение (рост 164 см, вес 96 кг). Гемодинами-ческие показатели в пределах возрастной нормы. Множественные ксантомы на тыльных поверхностях кистей рук. Передвигается с опорой на трость. Кифосколиотическая деформация позвоночника, сглажен поясничный лордоз, движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, умеренно болезненные. Пальпация мышц безболезненная. Боли и ограничение движений при ротации бедер кнаружи. В неврологическом статусе умеренные когнитивные и эмоционально-волевые расстройства; слабость конвергенции с 2-х сторон; грубые рефлексы орального автоматизма; низкие ахилловы рефлексы. Вертеброгенных неврологических симптомов нет. Результаты лабораторно-инструментального обследования. ЭКГ - диффузные изменения миокарда. В общем анализе крови (OAK) - лейкоцитоз (11,9x109/л), лимфопения (18%), ускоренная СОЭ (37 мм/ч). В биохимическом анализе крови (БАК) повышен уровень трансаминаз (АлТ - 137 МЕ/л, АсТ - 92 МЕ/л) и холестерина (9,55 ммоль/л); креатинин - 76,9 мкмоль/л, КФК - 65 МЕ/л. Рентгенограммы легких - баз патологии. СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника - значительный системный остеопороз, правосторонний С-образный сколиоз, антелистез тела L4 на 4 мм; признаки остеохондроза, субхондрального остеосклероза, спондилеза, деформирующего спондилоартроза; сагиттальный размер позвоночного канала - до 8 мм; грубый атеросклероз аорты. Рентгенограммы тазобедренных суставов - формирующиеся экзастозы на больших вертелах, больше справа. Эзофа-гогастродуоденоскопия - без патологии. Лабораторное обследование на энтеровирусы не проводилось. Развитие заболевания в конце августа, ведущий-клинический синдромом (миалгия с интенсивными опоясывающими схваткообразными болями в грудной клетке, в области живота и поясницы, которые ни топически, ни клинически не соответствуют уровню дегенеративного поражения позвоночника), результаты общего и биохимического анализов крови позволили диагностировать у больной в качестве основного заболевания миалгию (М79.1) и гепатит, подозрительные на смешанную форму ЭВИ. Сопутствующие заболевания: 1) Деформирующая спондилопатия с умеренным кифоско-лиозом грудо-поясничного отдела, тораколюмбалгия с умеренными мышечно-тоническими проявлениями: вторичный остеопороз (при ревматических заболеваниях, после удаления яичников); вторичный сколиоз; спондилолистез; стеноз позвоночного канала приобретенный, без клинических проявлений (без нейрогенной перемежающейся хромоты). 2) Деформирующий остеоартрит тазобедренных суставов. 3) Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии на фоне церебрального атеросклероза, умеренные когнитивные и эмоционально-волевые расстройства, рассеянные очаговые микросимптомы, цефалгический, диссомнический. Клиническое наблюдение 2. Больная Б., 67 лет, пенсионер, имеет дачный участок на берегу Амура. Страдает артериальной гипертензией (АД максимальное = 200/100 мм рт.ст., на фоне регулярного приема гипотензивных средств - стабильное, не превышает 130/90 мм рт.ст.); персистирую-щей герпетической инфекцией (herpes labialis); нарушением толерантности к глюкозе. Холецистэкто-мия (1989). Анамнез настоящего заболевания. Контакт с инфекционными больными отрицает. 31.08.16, после возвращения с дачного участка - углубленный контрольный осмотр у участкового терапевта; в этот же день введена вакцина от гриппа. Вечером - недомогание, лихорадка 38,0°С; с 01.09.16 - гиперемия в месте инъекции. В дальнейшем сохранялась фебрильная лихорадка (38,5-40,0°С), отмечались подъемы АД, в связи с чем, больная была осмотрена бригадой СМИ, рекомендован прием гипотензивных средства и парацетамола; 03.09.16 дважды был жидкий стул; с 04.09.16 - герпетические высыпания на губах. Осмотрена терапевтом, диагностирована «вирусная инфекция», назначен инга-вирин. Самочувствие не улучшалось, сохранялась лихорадка, появились выраженные боли и «спазмы» в мышцах. Повторно осмотрена бригадой СМП 08.09.16, консультирована инфекционистом (температура тела 37,2°С, острая инфекционная патология исключена, диагностирован «миозит неясного генеза»), в госпитализации отказано. В связи с выраженным болевым синдромом в состоянии средней тяжести госпитализирована в неврологическое отделение, где в течение четырех суток сохранялись лихорадка (38,3°С - 37,2°С) и выраженный болевой синдром в мышцах, который купировался введением трамадола. Пневмония исключена. Лечение симптоматическими, антибактериальными, противовирусными средствами. Динамика положительная. С 12.09.16 - нормализация температуры тела, боли в мышцах умеренные. При осмотре состояние пациентки удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 72 уд/мин., АД=130/90 мм рт.ст. На губах (в местах герпетических везикул) - корочки. Движения в позвоночнике в полном объеме, безболезненные, симптомы натяжения отрицательные. Пальпация мышц безболезненная. В неврологическом статусе: легкие когнитивные и эмоционально-волевые расстройства; слабость конвергенции с 2-х сторон; рефлексы орального автоматизма; резко снижены ахилловы рефлексы. Результаты лабораторно-инструментального обследования. ЭКГ - гипертрофия левого желудочка. Рентгенограммы легких - баз патологии. В OAK - эритропения (3,6x1012/л), лейкоцитоз (15,9x109/л), лимфопения (13%), СОЭ - 51 мм/ч. В ОАМ - белок (0,15 г/л), глюкоза (++). В БАК - глюкоза - 6,9 ммоль/л, креатинин - 118,8 мкмоль/л. Гликемический профиль - 8,6 - 7,0 - 8,2 - 7,9 ммоль/л. СКТ ГМ - легкие атрофические изменения. От диагностической люмбальной пункции отказалась. Лабораторное обследование на энтеровирусы не проводилось. Развитие заболевания в сентябре, после пребывания на даче, расположенной на берегу Амура; ведущий клинический синдром (миалгия - выраженные боли и «спазмы» в мышцах), диарея, герпетические высыпания на губах; результаты общего и биохимического анализов крови позволяют диагностировать у больной в качестве основного заболевания микст-инфекцию - миалгию (М79.1) и диарею, подозрительные на смешанную форму ЭВИ, в сочетании с герпетической (herpes labialis) инфекцией. Сопутствующие заболевания: 1) Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск IV. 2) Сахарный диабет II типа, диабетическая полиневропатия. 3) Дисциркуляторная энцефалопатия I ст., на фоне АГ III ст., сахарного диабета, с легкими когнитивными, эмоционально-волевыми и глазодвигательными расстройствами. Имеется ли связь развития основного заболевания с прививкой от гриппа? Чтобы ответить на этот вопрос, вспомним противопоказания к вакцинации: аллергические реакции на введение гриппозных вакцин; возраст младше 6 месяцев; острые лихорадочные состояния или обострение хронического заболевания. Относительными противопоказаниями являются астма, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь II и ill стадий с кризовым течением, болезни почек и надпочечников, болезни нервной системы, хронические болезни легких и верхних дыхательных путей, болезни эндокринной системы, болезни крови. Исходя из выше изложенного, у пациентки Б., 67 лет, на момент проведения углубленного медицинского контрольного осмотра 31.08.16 противопоказания к проведению вакцинации отсутствовали. Известно, что послепрививочные реакции развиваются в 1-3 дни после введения инактивиро-ванной вакцины. Они рассматриваются как нормальное явление, а не осложнение или побочное действие; проявляются общими (недомогание, повышение температуры тела) и / или местными (болезненность, уплотнение и / или покраснение в месте укола) симптомами; слабо выражены и проходят самостоятельно. В случае высокой температуры (более 38,0оС) рекомендуют использовать антипиретики (парацетамол, ибупрофен), а сильной болезненности или уплотнения в месте укола - местно НПВС. Системные осложнения прививок чрезвычайно редки; проявляются зудом, крапивницей, анафилактическим шоком, головной болью, парестезиями, судорогами; убедительного подтверждения их связи с вакцинацией не получено. У пациентки Б., 67 лет, развилась послепрививочная реакция с общими (недомогание, лихорадка 38,0оС вечером 31.08.16) и местными (гиперемия в месте инъекции от 01.09.16) симптомами; системных осложнений не было. Особенности данного клинического наблюдения следующие: пациентка пожилого возраста, иммунокомпрометированная (персистирующая герпетическая инфекция, сахарный диабет), в момент проведения вакцинации от гриппа внешне была здоровой, но находилась в инкубационном периоде инфекционного заболевания, вероятно, энтеровирусной этиологии. У нее наблюдались послепрививочные реакции (31.08.16 и 01.09.16); 01.09.16 - манифестация инфекции лихорадкой, затем - диареей и миалгией, и активизация герпетической инфекции.Представленные клинические наблюдения объединяет ряд особенностей. Спорадические случаи миалгии, развившиеся в период эпидсезона ЭВИ (август-сентябрь 2016 г.), с возможным пищевым (первый случай) и водным (второй случай) путями передачи вируса; тендерные (женский пол) и возрастные (пожилой возраст - 74 года и 67 лет, соответственно) особенности пациентов; диагноз при поступлении (дорсалгия вертеброгенная) и клинический диагноз (миалгия); сочетание миалгии с гепатитом (повышение уровня трансаминаз в первом случае) и диареей (во втором случае); относительно длительное сохранение симптомов миалгии (более 10 дней); наконец, коморбидность миалгии с патологией опорно-двигательного аппарата, заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем (первый случай), и миалгии с персистирующей герпетической инфекцией, сахарным диабетом II типа, заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем (второй случай).

Авторы:

Издание: Дальневосточный журнал инфекционной патологии
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 34.-С.84-87. Библ. 8 назв.
Просмотров: 342