НОВАЯ МОДИФИКАЦИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Аннотация:

В статье приведены результаты проспективного контролируемого параллельного клинического исследования применения новой модификации лапароскопической антирефлюксной операции в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ассоциированной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, в сравнении со стандартизированной лапароскопической фундопликацией по Nissen. Клинико-инструментальное обследование больных проведено через 6 и 12 месяцев после хирургических вмешательств Исследование показало, что новая модификация антирефлюксной операции не уступает стандартизированной фундопликации по Nissen как в эффективности антирефлюксной манжетки, так и в отношении рецидива грыжи пищеводного,отверстия диафрагмы. Применение новой модификации фундопликации позволило улучшить результаты хирургического лечения пациентов за счет статистически достоверного снижения послеоперационной дисфагии, а также за счет полного регресса явлений gas-bloat-синдрома через год после вмешательства. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая фундопликация.Введение. Впервые о гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (ГЭРБ) как о значимой проблеме мирового здравоохранения заговорили на рубеже XX-XXI веков. Согласно отчету Департамента здравоохранения и социальных служб США, в период с 1975 по 2004 г. число обращений за амбулаторной помощью в рамках ГЭРБ увеличилось примерно на 2000%, и на сегодняшний день суммарное количество визитов к врачу по поводу данной патологии составляет от 4 до 5 млн в год . В странах Западной Европы на 2001 г. ГЭРБ страдало от 10 до 30% взрослого населения , в то время как в Азиатско-Тихоокеанском регионе данный показатель значимо ниже (около 5%), а в Китае он минимален (2,5%) . Результаты оценки эпидемиологической обстановки в России не менее тревожны. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России», проведенное в 2011 г. в 6 городах Российской Федерации, наглядно показало, что распространенность заболевания составила 13,3% . Заболеваемость ГЭРБ в Москве среди взрослого населения города на 2005 г., по разным оценкам, колебалась от 14,2 до 23,6 % . Выделение ГЭРБ как нозологической единицы стало итогом работы междисциплинарного конгресса гастроэнтерологов и эндоскопистов, прошедшего в 1997 г. в городе Генваль (Бельгия) . Однако на мировом уровне дефиниция заболевания была сформулирована лишь в 2005 г. на международном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале. Согласно данному определению, ГЭРБ — это «состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные (беспокоящие) симптомы и/или осложнения» . В целом «неприятными» следует считать симптомы, отрицательно сказывающиеся на качестве жизни пациента, однако в данном определении «беспокоящими» принято называть слабо выраженные симптомы, возникающие в течение как минимум двух дней на протяжении недели или умеренно/сильно выраженные в течение одного и более дней в неделю . Ведущим патофизиологическим механизмом, лежащим в основе развития ГЭРБ, является повреждающее действие соляной кислоты желудочного сока, попадающего в пищевод вследствие частых и/или длительных гастроэзофагеальных рефлюксов. Одним из ключевых компонентов возникновения данных рефлюксов является нарушение анатомической целостности пищеводно-желудочного перехода у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Наличие ГПОД приводит к несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и нивелирует компрессионное воздействие на него ножек диафрагмы. Такая деструктуризация зоны пищеводно-желудочного перехода становится причиной рефлюкса кислого содержимого желудка в пищевод в период преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера . Другим важным компонентом развития ГЭРБ в условиях наличия ГПОД является перемещение «кислотного кармана» выше уровня диафрагмы. Подобная анатомическая предпосылка становится причиной резкого увеличения числа патологических желудочно-пищеводных рефлюксов в условиях транзиторных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера . Таким образом, в группе пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД, выполнение хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормальной анатомии и физиологии кардиоэзофагеального перехода, является патогенетически обоснованным, а совершенствование метода фун-допликации представляется перспективным направлением в поиске альтернативы традиционной лекарственной терапии. В 2010 г. Общество американских га-строинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) представило консенсус-ные рекомендации по хирургическому лечению ГЭРБ . В данном документе, отражающем современные мировые тенденции, представлены результаты 12 рандомизированных контролируемых исследований и двух метаанализов, указывающих на преимущество лапароскопических методик, использование которых позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить период пребывания в стационаре, а также сроки возвращения к нормальной физической активности. Дальнейшее совершенствование технических аспектов антирефлюксной хирургии невозможно без анализа результатов ранее выполненных вмешательств. В литературе представлено ограниченное число рандомизированных контролируемых исследований, посвященных сравнению клинической эффективности лекарственной терапии и хирургического лечения ГЭРБ. Наиболее крупным стало исследование REFLUX (2013), основанное на результатах лечения 810 пациентов с ГЭРБ . Пятилетнее наблюдение после хирургических операций продемонстрировало полное купирование изжоги у 58,6% пациентов и отсутствие отрыжки у 75,4 % пациентов. В свою очередь, в группе пациентов с лекарственной терапией аналогичные показатели составили 26,4 и 63,4 % соответственно. Несмотря на обнадеживающие результаты, серьезным недостатком данного исследования являлось полное отсутствие стандартизации методики выполненных фундопликаций. В этом аспекте более привлекательным является рандомизированное контролируемое исследование LOTUS (2008) . Последнее было реализовано в Европе с привлечение группы из 40 экспертов, стандартизировавших лапароскопическую фундопликацию по Nissen . Результаты исследования LOTUS позволяют говорить об удовлетворительных результатах стандартизированных лапароскопических фундопликаций по Nissen в сравнении с лекарственной терапией ингибиторами протоновой помпы в отношении купирования ведущих проявлений ГЭРБ. Через 5 лет после хирургического вмешательства рецидивы изжоги были зафиксированы у 8% пациентов, наличие кислой регургитации — у 2 % больных. Аналогичные показатели в группе эзомепразола составили 16 и 13 % соответственно. Однако в отношении значимо влияющего на качество жизни симптома дисфагии отдаленные результаты лапароскопических операций в значительной мере уступали таковым при использовании лекарственной терапии (11 ^против 5 %, р < 0,01) . В современной литературе имеется множество других указаний на высокий процент развития дисфагий, а также неспособности к отрыжке (так называемый gas-bloat-синдром) при выполнении полной фундопликации по Nissen с формированием циркулярной манжеты, охватывающей пищевод на 360°, в сравнении с парциальными методиками. Среди парциальных фундопликаций наиболее часто выполняется операция по Dor, заключающаяся в смещении дна желудка кпереди от пищевода с окутыванием его на 180°, а также операция по Toupet. Последняя имеет две модификации: задняя фундо-пликация подразумевает окутывание пищевода задней стенкой желудка на 210°, а при двухсторонней фундопликации пищевод оборачивают на 270 ° симметрично передней и задней стенкам дна желудка. Сравнительный метаанализ хирургических вмешательств по Nissen и Toupet, опубликованный китайскими учеными в 2010 г. , продемонстрировал высокий процент развития дисфагий при выполнении циркулярной фундопликации по отношению к парциальной. Через 3-6 месяцев после операции по Nissen дисфагия регистрировалась 37,5 % пациентов, после операции по Toupet — лишь у 15,4% больных (отношение рисков 3,34, 95 % ДИ 2,22-5,02; р < 0,00001). В более поздние сроки (от года до трех лет) дисфагия также чаще регистрировалась в группе по Nissen (16,5%) и была статистически достоверно ниже в группе по Toupet (6,9 %) (отношение рисков 2,81, 95 % ДИ 1,52-5,22; р = 0,001). В той же работе приводятся данные, согласно которым в срок от одного до трех лет не получено достоверного различия в отношении развития gas-bloat-синдрома. У пациентов с фундопликацией по Nissen данное осложнение наблюдалось в 14,8% случаев, в то время как при выполнении фундопликации по Toupet — в 8,5 % случаев (отношение рисков 1,92, 95% ДИ 0,74-4,97; р = 0,18). По мнению авторов, подобные результаты связаны с высокой гетерогенностью групп пациентов. В метанаализе от 2010 г. при оценке результатов 6 рандомизированных контролируемых исследований со сроком наблюдения от года до 5 лет лапароскопическая фундопликация по Nissen привела к статистически значимому увеличению послеоперационной дисфагии, составившей 13,5% против 8,6% при фундопликации noToupet (отношение рисков 1,61,95 % ДИ 1,06-2,44). В том же сообщении на основе анализа трех рандомизированных контролируемых исследований делается заключение о статистически достоверном повышении частоты неспособности к отрыжке в группе пациентов с циркулярной фундопликацией (отношение рисков 2,04, 95% ДИ 1,19-3,49). Тремя годами позже тем же автором опубликован метаанализ, основанный на оценке результатов фундопликации по Dor (227 пациентов) и по Nissen (231 пациент) в 5 РКИ со сроками наблюдения через год и 5 лет после операции . Через год после вмешательства в группе Nissen частота дисфагии, оцененная по шкале Dakkak , составила 4,8 балла, в то время как при использовании методики Dor аналогичный показатель составил 2,8 балла (95 % ДИ -2,66... — 1,83; р < 0,001). В свою очередь, gas-bloat-синдром был диагностирован у 31 % пациентов с фундопликацией по Nissen и у 19 % пациентов с фундопликацией по Dor (отношение рисков 0,63, 95 % ДИ 0,40-0,99; р < 0,05). Через 5 лет описанная выше тенденция сохранялась. Важным моментом является тот факт, что во всех представленных рандомизированных контролируемых исследованиях при использовании лапароскопической фундопликации по Nissen, Toupet или Dor статистически достоверного различия в контроле симптомов ГЭРБ не получено. Таким образом, проведенный научный поиск указывает на тот факт, что в группе пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД, перспективным направлением развития антирефлюксной хирургии является дальнейшее совершенствование методик выполнения оперативных вмешательств, направленных на одновременное решение нескольких задач. Модификация операции должна обеспечивать достаточный контроль симптомов ГЭРБ в сочетании с высоким качеством жизни в послеоперационном периоде, в первую очередь — в отношении развития дисфагии и неспособности к отрыжке. Кроме того, проводимая коррекция кардиоэзофаге-ального перехода должна обеспечивать максимальную надежность в отношении рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения ГЭРБ в сочетании с ГПОД путем разработки и примененияновой модификации лапароскопической антирефлюксной операции. Материалы и методы. В период с 2016 по 2017 г. в университетской клинике ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ» (главный врач Аронов Л.С.), являющейся клинической базой кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой проф. Родоман Г. В.), проведено проспективное контролируемое параллельное клиническое исследование эффективности новой модификации лапароскопической антирефлюксной операции. В рамках данного исследования была сформирована когорта из 60 пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД. Критериями включения в исследования служили: пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 до 65 лет; наличие клинически значимых пищеводных проявлений гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни, оцененных в соответствии с опросником GERDQ (gastroesophageal reflux disease questionaire) на 8 и более баллов; при предскрининговой ЭГДС наличие признаков рефлюкс-эзофагита I-III степени в соответствии с классификацией М. Savary — J. Miller в модификации Corisson; полный регресс рефлюкс-эзофагита на фоне терапии ингибиторами прото-новой помпы, подтвержденный при контрольной ЭГДС (0 степень по М. Savary — J. Miller); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, верифицированная при контрастном рентгенологическом исследовании; значение обобщенного показателя DeMeester более 14,72 по результатам 24-часового мониторинга рН в пищеводе; наличие показаний к хирургическому лечению ГЭРБ в соответствии с рекомендациям SAGES от 2010 г.; подписанное информированное согласие на участие в исследовании, в том числе на выполнение интервентных инструментальных методов исследования. Критериями исключения из исследования являлись: наличие сопутствующей кардиальной, неврологической и легочной патологии, портальной гипертензии любой этиологии, исключающие возможность проведения инструментальной диагностики состояния пищевода и желудка, а также выполнения хирургического видеолапароскопического вмешательства; наличие патологии верхнего этажа брюшной полости и передней брюшной стенки, исключающее возможность выполнения видеолапароскопического хирургического вмешательства; наличие антирефлюксного хирургического вмешательства в анамнезе; при предскрининговой ЭГДС выявление эндоскопических признаков ззофагита IV степени (по М. Savary — J. Miller) либо эозинофильного эзофагита, подтвержденных при гистологическом исследовании; отсутствие эффекта от терапии ингибиторами протоновой помпы, подтвержденное сохранением признаков рефлюкс-эзо-фагита при контрольной ЭГДС; индекс массы тела более 35; наличие таких первичных расстройств моторики пищевода, как ахалазия, кардиоспазм или диффузный пищевод «щелкунчика», диагностированные посредством манометрии; наличие язвенной болезни желудка и/или 12-перстней кишки, а также склеродермии; онкологическое заболевание, выявленное в период наблюдения; отказ от участия в исследовании. Всем пациентам с анамнестическим указанием на наличие гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни проводилось предскрининговое клинико-инструмен-тальное исследование. Задачей последнего являлась реализация указанных выше критериев включения/исключения, а также подготовка пациентов к хирургическому вмешательству. С целью подтверждения наличия клинически значимых пищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни больным проведено анкетирование по опроснику GERDQ . В исследование включались пациенты, набравшие не менее 8 баллов. Оценка исходного качества жизни пациентов с ГЭРБ проводилась на основе специфического опросника GERD-HRQL (gastroesophageal reflux disease health-related quality of life) . Всем пациентам с клинически значимыми проявлениями ГЭРБ выполнялась пред-скриниговая эзофагогастродуоденоско-пия в целях оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перст-ной кишки, а также выявления признаков наличия ГПОД. В соответствии с критериями включения в исследование отбирались пациенты, имеющие эндоскопические критерии повреждения пищевода в виде рефлюкс-эзофагита I-III степени по М. Savary — J. Miller в модификации Corisson. Перед оперативным вмешательством всем больным была проведена терапия ингибиторами протоновой помпы. В соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (2017) при первой степени рефлюкс-эзофагита проводился 4-недельный курс, а при второй и третей степенях — 8-недельный курс омепразолом по 20 мг 2 раза в день. После завершения основного курса лечения ингибиторами протоновой помпы все пациенты переводились на поддерживающую терапию 20 мг омепразола в сутки с последующим выполнением контрольной ЭГДС. Критерием включения в исследование являлась эффективность основного курса лечения ингибиторами протоновой помпы, подтвержденная отсутствием признаков рефлюкс-эзофагита при контрольном эндоскопическом исследовании (степень 0 по М. Savary — J. Miller). Наряду с описанными клиническими и эндоскопическими критериями ГЭРБ, верификация данной нозологии проводилась на основании результатов 24-часового мониторинга рН в пищеводе. Критерием включения в исследование являлось значение обобщенного показателя DeMeester более 14,72 . Ведущим методом диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являлся рентгенологический. Полипозиционная контрастная рентгеноскопия и рентгенография пищевода позволяла верифицировать диагноз ГПОД и определить ее тип (рекомендации SAGES, 2013) . Оценка двигательной функции пищевода проводилась с помощью 8-просветного водно-перфузионного катетера . Выявление таких форм первичного расстройства моторики пищевода, как ахалазия, кардиоспазм или диффузный пищевод «щелкунчика», являлось противопоказанием к выполнению фундопликации. После стратификации 60 пациентов они были случайным образом разделены на контрольную и основную группы по 30 больных в каждой. В контрольной группе была выполнена стандартизированная лапароскопическая фундопликация по Nissen. В основной группе производилась модифицированная лапароскопическая фундопликация по авторской методике (патент на изобретение № 2641064, 2018). Начальные этапы вмешательств, включающие мобилизацию дна желудка и абдоминального отдела пищевода путем пересечения печеночно-желудочной, пищеводно-диафрагмальной, желудочно-диафрагмальной и части желудочно-селезеночной связок, а также сшивание правой и левой ножек диафрагмы позади пищевода выполнялось в обеих исследуемых группах по единой методике. Дальнейшее формирование фундопликацион-ной манжеты в основной группе больных выполняли путем фиксации дна желудка к левой и правой ножкам диафрагмы с захватом стенки абдоминального отдела пищевода с последующим укреплением конструкции путем подшивания перемещенной передней стенки дна желудка к правой диафрагмальной ножке. Этапы формирования фундопликационной манжеты по модифицированной методике представлены на рис. 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Как следует из приведенных данных, основная и контрольная группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и индексу массы тела. При оценке выраженности клинических проявлений ГЭРБ на основании опросника GERDQ, а также качества жизни до оперативного вмешательства в соответствии со специфическим опросником GERD-HRQL статистически достоверных различий групп получено не было. Верификация диагноза ГЭРБ посредством 24-часовой пищеводной рН-метрии с последующим расчетом индекса De Meester в контрольной и основной группах пациентов не выявила статистического различия данного показателя (р = 0,14). Больные контрольной и основной групп были сопоставимы по типу диа-фрагмальных грыж. Превалировали ГПОД 1-го типа, выявленные у 73,3% больных контрольной и у 66,7 % больных основной групп (различие не достоверно, р = 0,78). Остальную долю составили грыжи 3-го типа. Ни у одного пациента в обеих исследуемых группах не была зафиксирована грыжа 2-го типа, что связано с отсутствием анатомо-топографических предпосылок развития ГЭРБ при данном виде диафраг-мальной грыжи (локализация зоны пище-водно-желудочного перехода ниже уровня диафрагмы). В свою очередь, грыжа 4-го типа не были диагностирована ни у одного пациента контрольной и основной группы в связи с крайне редкой встречаемостью данного вида патологии (менее 1 % случаев), а также превалированием в клинической картине иных, нежели ГЭРБ, симптомов. Сравнительный анализ выраженности рефлюкс-эзофагита по М. Savary — J. Miller, диагностированного при предскрининго-вой ЭГДС, не выявил статистического различия в исследуемых группах (р = 0,99). Превалировали пациенты с 1-й степенью воспаления слизистой пищевода (по 50% в контрольной и основной группах). Реже встречались больные со 2-й и 3-й степенями эзофагита. В соответствии с результатами оценки двигательной функции пищевода пациенты контрольной и основной групп были разделены на три категории. Самой малочисленной оказалась категория пациентов с нормальными показателями манометрии пищевода (26,7 % в контрольной и 23,3 % в основной группе больных). Наиболее часто манометрически регистрировалась некоординированная («спастическая») активность глад-комышечной части пищевода. Характерные для этого расстройства двигательной функции были зафиксированы у 43,3 % пациентов контрольной и у 50 % пациентов основной групп. Другим видом нарушений моторики пищевода было снижение ее эффективности (так называемая неэффективная моторика пищевода), диагностированная у 30 и 26,7 % больных соответственно. Проведенный анализ не выявил статистического различия по критерию двигательной активности пищевода в исследуемых группах пациентов (р = 0,79). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартных методов математической статистики. Проверка нормальности распределения количественных признаков производилась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Сравнение средних значений в группах выполняли с помощью критерия Стьюдента. Для сравнения качественных показателей применялся критерий Фишера. Результаты исследования.Сравнительная оценка результатов применения стандартизированной лапароскопической фундопликации по Nissen (контрольная группа) и новой модификации лапароскопической анти-рефлюксной операции (основная группа) в когорте пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД, осуществлялась через 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства на основе представленных ниже критериев: наличие клинически значимых пищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, оцененных в соответствии с опросником GERDQ; качество жизни в соответствии со специфическим опросником GERD-HRQL; выраженность дисфагии, оцененная с помощью шкалы Dakkak; жалобы пациентов на отрыжку воздухом, невозможность отрыжки, метеоризм; наличие эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита при контрольной ЭГДС; надежность антирефлюксной манжетки, верифицированная посредством 24-часовой пищеводной рН-метрии с расчетом индекса De Meester; наличие рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подтвержденное при рентгенологическом исследовании. Результаты клинико-инструментального обследования пациентов контрольной и основной групп через 6 месяцев после фундопликации представлены в табл. 2. Анкетирование в соответствии с опросником GERDQ демонстрировало отсутствие жалоб, патогномоничных пищеводным проявлениям ГЭРБ. Ни у одного из пациентов исследуемых групп количество баллов не превышало 8, средние значения составили 5,97 ± 0,08 (контрольная группа) и 5,93 ± 0,08 (основная группа), статистически достоверного отличия не получено (р = 0,77). В свою очередь оценка качества жизни на основе специфического опросника GERD-HRQL продемонстрировала статистически достоверные различия групп. Пациенты после стандартизированной фундопликации набрали 2,73 ± 0,41 балла, в то время как при выполнении модифицированной фундопликации удовлетворенность пациентов составила 1,4 ± 0,32 (р < 0,05). Принимая во внимание многофакторность опросника GERD-HRQL, нами дополнительно проведена оценка общепризнанных критериев безопасности антирефлюксных хирургических вмешательств. Сравнительный анализ степени дисфагии по шкале Dakkak наглядно показал, что данное осложнение превалировало в группе пациентов после фундопликации по Nissen, нежели после модифицированного антирефлюксного вмешательства (5,6 ± 0,37 против 2,6 ± 0,4, р < 0,001). В свою очередь gas-bloat-синдром был зафиксирован у 10 (33,3%) больных контрольной группы и 1 (3,3 %) пациента основной группы (р < 0,05). Жалобы на отрыжку воздухом, а также на вздутие живота предъявляли пациенты обеих групп, однако статистически достоверного отличия получено не было. Результаты инструментального обследования пациентов через 6 месяцев после фундопликации, представленные в табл. 2, подтвердили высокую надежность антирефлюксного барьера в обеих исследуемых группах. При ЭГДС ни у одного больного не было выявлено признаков рефлюкс-эзофагита независимо от вида выполненной операции. Несмотря на отсутствие клинических и эндоскопических признаков рецидива ГЭРБ в исследуемой когорте пациентов, 24-часовая рН-метрия выявила превышения показателя De Meester более 14,72 у 1 (3,3 %) больного в контрольной группе и у 2 (6,6%) пациентов основной группы. Полученные различия статистически не достоверны (р = 0,95). При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента, включенного в исследование, не было выявлено признаков рецидива ГПОД. В соответствии с дизайном исследования, повторное обследование пациентов было проведено через 12 месяцев после хирургического вмешательства (табл. 3). Средний бал по опроснику GERDQ в контрольной группе пациентов составил 5,9, в основной 5,8 (различие не достоверно, р = 0,82), что еще раз подтвердило высокую клиническую эффективность обоих вариантов антирефлюксных вмешательств. В соответствии с опросником GERD-HRQL через год после операции вновь зафиксировано более высокое качество жизни пациентов, получивших модифицированную фундопликацию, набравших в среднем 1,27 балла против 2,33 в группе стандартизированной операции по Nissen (различие достоверно, р < 0,05). Степень выраженности дисфагии, являющаяся важным показателем удовлетворенности пациентов результатом хирургической операции, была по-прежнему значимо выше в контрольной группе больных. Среднее значение данного показателя после фундопликации по Nissen составило 4,3 балла, после модифицированной фундопликации — 2,0 балла (различие достоверно, р < 0,001). Жалобы на невозможность отрыжки предъявляли 9 (30%) пациентов контрольной группы, в основной группе больных через год после антирефлюксного вмешательства подобную жалобу не предъявлял ни один пациент. Число больных, предъявляющих жалобы на отрыжку воздухом и/или метеоризм через 12 месяцев после операции, было аналогично таковым в более ранний период наблюдения, достоверных различий в группах получено не было. Эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита были выявлены у одного пациента из группы стандартизированной операции по Nissen и у одного пациента из группы модифицированной фундопликации. В обоих случаях имела место 1-я степень воспаления по М. Savary — J. Miller, что потребовало применения лекарственной терапии ингибиторами протоновой помпы. При рентгенологическом исследовании у данных больных с рецидивом рефлюкс-эзофагита был выявлен рецидив ГПОД, а при 24-часовой рН-метрии зафиксировано клинически значимое превышение показателя De Meester. Интересным является тот факт, что оба пациента с инструментальными признаками рецидива ГЭРБ не предъявляли жалоб, патог-номоничных данному состоянию. В целом контрольная 24-часовая рН-метрия, проведенная у пациентов контрольной группы, выявила превышение показателя De Meester более 14,72 у 2 (6,6 %) больных, а в основной группе — у 3 (10%) пациентов (различие не достоверно, р = 0,99). Выводы. Результаты обследования пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД, проведенные через 6 и 12 месяцев после операции, демонстрируют высокую эффективность лапароскопических антирефлюксных вмешательств в лечении пациентов данной нозологической группы. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода показал, что в течение периода наблюдения новая модификация антирефлюксной операции не уступала стандартизированной фундопликации по Nissen как в отношении контроля патологического гастроэзофаге-ального рефлюкса, так и по числу рецидивов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Применение новой модификации лапароскопической антирефлюксной операции позволило добиться более высокого послеоперационного качества жизни пациентов за счет статистически достоверного снижения послеоперационной дисфагии как через 6, так и через 12 месяцев после вмешательства. Кроме того, через 12 месяцев после модифицированной фундопликации у больных отсутствовали жалобы на неспособность к отрыжке, что является важным фактором удовлетворенности пациентов результатами хирургического вмешательства.

Авторы:

Издание: Хирург
Год издания: 2018
Объем: 15с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5-6.-С.3-17. Библ. 30 назв.
Просмотров: 365