ОПЫТ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ИММУНОСУПРЕССИИ

Аннотация:

В статье приводится анализ результатов хирургического лечения 355 больных ВИЧ-инфекцией в отделении торакальной хирургии МНПЦ БТ ДЗМ. Операции выполнялись на фоне имевшихся нарушений иммунной системы и сопутствующих заболеваний. Полученные данные свидетельствуют, что выполнение оперативных вмешательств у больных ВИЧ-инфекцией возможно без существенного риска изменений иммунного статуса и присоединения оппортунистических инфекций. Частота развития послеоперационных осложнений и летальность в группах больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-негативных пациентов не имели достоверных различий. Ключевые слова: торакальные операции, туберкулез, ВИЧ-инфекция, послеоперационные осложнения.Введение. Современная эпидемическая ситуация характеризуется постоянным увеличением числа больных ВИЧ-инфекцией . Это связано как с регистрацией новых случаев заболевания, так и с продлением срока жизни пациентов в результате широкого применения антиретровирус-ной терапии (APT) . Неуклонное про-грессирование ВИЧ-инфекции сопровождается присоединением вторичных заболеваний, которые часто и определяют длительность ее течения. Одним из наиболее часто встречающихся вторичных заболеваний является туберкулез. Больные ВИЧ-инфекцией более чем в 30 раз более подвержены риску развития туберкулеза в сравнении с ВИЧ-негативными лицами . Туберкулез и ВИЧ-инфекция являются взаимно отягощающими заболеваниями: ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия повышает риск развития туберкулеза вследствие реактивации латентной инфекции и экзогенной реинфекции, в то время как туберкулез усиливает репликацию вируса иммунодефицита человека . Своевременная диагностика и лечение ВИЧ-ассоциированных заболеваний позволяет значительно продлить жизнь ВИЧ-инфицированным лицам и улучшить ее качество . Необходимость хирургического лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией связана с недостаточной эффективностью противотуберкулезной химиотерапии, особенно при наличии лекарственно-устойчивых штаммов микобактерии туберкулеза (МБТ) . По данным современной литературы, количество послеоперационных осложнений в торакальной хирургии у лиц с нормальным иммунным статусом не превышает 2-4,3 %, послеоперационная летальность составляет 1-1,7% . Является актуальным изучение результатов аналогичных операций на органах грудной клетки, выполненных у больных ВИЧ-инфекцией с различным иммунным статусом. Цель исследования: сравнительный анализ результатов операций на органах грудной клетки, выполненных у больных ВИЧ-инфекцией с различным иммунным статусом и у ВИЧ-негативных пациентов. Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 1228 больных в отделении торакальной хирургии Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом (Клиники 2) за период с 2010 по 2016 г. Всем больным были выполнены операции на органах грудной клетки с диагностической и лечебной целями. В основную группу вошли 355 пациентов с ВИЧ-инфекцией. Большинство из них (76,6%) составили мужчины. Возраст пациентов варьировал от 27 лет до 61 года, в среднем составляя 34,2 года. По стадиям ВИЧ-инфекции больные распределились следующим образом: 3 стадия (субклиническая) наблюдалась у 61 (17,2%) больного, 4Б — у 153 (43,1 %) и 4В стадия — у 141 (39,7%). То есть 82,8% больных имели поздние стадии ВИЧ-инфекции с возможным присоединением вторичных заболеваний. Антиретровирусную терапию получали на момент госпитализации 199 (56%) пациентов. Больные различались по уровню иммуносупрессии: с крайне низким уровнем CD4+ лимфоцитов (менее 200 кл/мкл) было 136 (38,3%) пациентов, со снижением от 200 до 499 кл/мкл — 159 (44,8 %) и с уровнем более 500 кл/мкл — 60 (16,9 %) пациентов. Более половины всех операций (188-52,9%) были выполнены по экстренным или срочным показаниям в связи с осложненным течением туберкулеза или другого вторичного заболевания, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Производились дренирование плевральных полостей по поводу плевритов и эмпием, вскрытие натечных абсцессов, абсцедирующих лимфоузлов и трахеостомии. Остальным 167 больным (47,1 %) были выполнены так называемые «большие» операции на легких под эндотрахельным наркозом (табл. 1).В группу сравнения вошли 873 пациента с туберкулезом легких и ВИЧ-негативным статусом, которым было выполнено 279 (31,9%) «малых» и 594 (68,1 %) «больших» оперативных пособий. Возраст больных варьировал в пределах 30-68 лет и в среднем составлял 46,4 года, женщин было 339 (38,8 %), мужчин — 534 (61,2%). Существенного различия по спектру выполненных резекционных вмешательств между группами не было. Вместе стем у больных ВИЧ-инфекцией чаще выполняли санационные торакоскопии — 63 из 167 «больших» операций (37,7%) против 81 из 594 (13,6%) у больных без ВИЧ. Экстраплевральную торакопластику у ВИЧ-инфицированных пациентов не выполняли, среди неинфицирован-ных она была произведена у 26 (4,4%). К прочим операциям относили редко выполняемые вмешательства, такие как кавернотомия, разобщение свища, рето-ракотомия с остановкой кровотечения и т. д. (табл. 1). Операции, относящиеся к «малым», как правило, проводились в экстренном порядке (трахеостомии, дренирования плевральных полостей) или с диагностической целью, например биопсии лимфатических узлов. «Большие» операции на органах грудной клетки выполнялись с лечебной или лечеб-но-диагностической целью. Были проанализированы медицинские карты, протоколы операций, результаты бактериологического, молекуляр-но-генетического и морфологического обследования. При обработке результатов использовались стандартные методы математической статистики. Результаты исследования. Послеоперационный период в большинстве случаев протекал гладко, однако был зарегистрирован ряд осложнений и летальных исходов ). В основной группе осложнения хирургического плана имели место у 16 (4,5 %) больных. У одного больного после видеоторакоскопии произошло нагноение в месте расположения торакопорта, у 5 больных приходилось выполнять повторное иссечение пораженных тканей после резекции ребер, заживление ран проходило медленно. В одном случае послеоперационный период осложнился несостоятельностью культи нижнедолевого бронха и ограниченной эмпиемой плевры, проведенное дренирование и местное лечение позволило ликвидировать осложнение. У одного пациента после плеврэктомии отмечено развитие эмпиемы плевры, потребовавшее в последующем выполнения торакомиопла-стики остаточной полости. У двоих пациентов развилось внутриплевральное кровотечение в раннем послеоперационном периоде, выполнена реторакото-мия, остановка кровотечения. И еще в 6 случаях зафиксировано нагноение операционных ран в раннем послеоперационном периоде. Осложнения, связанные с прогрессиро-ванием ВИЧ-инфекции и других сопутствующих заболеваний, зарегистрированы у 4 (2,4%) больных основной группы. У одного больного развился кандидозный сепсис. Еще у троих: токсический гепатит, острый психоз и псевдомембранозный колит. Летальных исходов в основной группе пациентов было 12 (3,4%), большинство из них произошло у больных с уровнем CD4+ лимфоцитов ниже 200 кл/мкл. Двое больных умерли на 4-7 сутки после выполнения им диагностических операций (один после медиастиноскопии от прогресси-рования туберкулеза и другой — после торакоскопии от сепсиса с развитием полиорганной недостаточности). Еще двое больных скончались от прогрессирования генерализованного туберкулеза после са-национной видеоторакоскопии. У остальных 8 пациентов с генерализованным туберкулезом смерть наступила на 1-9 сутки после дренирования плевральной полости по поводу эмпиемы плевры на фоне прогрессирующей интоксикации и полиорганной дисфункции. Таким образом, все эти больные имели выраженную иммуносупрессию, соответственно, происходило прогрессирование ВИЧ-инфекции и других вторичных заболеваний. В группе сравнения среди послеоперационных осложнений преобладали нагноения послеоперационных ран, и в 4 случаях имело место кровотечение в плевральную полость в раннем послеоперационном периоде. Было зафиксировано 24 летальных исхода (2,7%), связанных с прогрессированием генерализованного туберкулеза и дыхательной недостаточностью. Достоверные различия между частотой осложнений и летальностью в основной и контрольной группах отсутствовали. Операции у больных ВИЧ-инфекцией выполнялись на фоне имевшихся нарушений иммунной системы, наличия оппортунистических инфекций, сопутствующих заболеваний. У больных с выраженной иммуносупрессией большинство вмешательств носили вынужденный характер — трахеостомии, дренирования, вскрытия натечных абсцессов, лимфаденэктомии с целью биопсии и удаления нагноившихся лимфоузлов, а также операции, направленные на уточнение диагноза, — биопсии легкого, медиастиноскопии с биопсией лимфоузлов, торакоскопические биопсии плевры. Спектр «больших» хирургических вмешательств был сопоставим с таковым у больных туберкулезом с ВИЧ-негативным статусом. Выполнение данных операций стало необходимым из-за недостаточной эффективности химиотерапии, наличия витальных показаний, а также для проведения дифференциальной диагностики. По мнению ряда исследователей, при низком иммунном статусе у больных ВИЧ-инфекцией целесообразна предварительная антиретровирусная терапия (APT), которая предотвращает присоединение оппортунистических инфекций в послеоперационном периоде и снижает вирусную нагрузку . Однако оценка результатов операций, проведенных нами у пациентов с низким иммунным статусом без назначения APT, показала, что послеоперационный период у этих больных протекает также, как и на фоне APT. Так, из 14 пациентов, которым произведена лобэкто-мия, трое APT не получали, у двоих из них имелись низкие показатели иммунного статуса. В обоих случаях послеоперационный период протекал гладко, и при контроле иммунного статуса отмечена некоторая положительная динамика: соответственно, 67-72 и 88-94 С04+кл/мкл. Из 11 пациентов, перенесших пневмонэктомии, у пятерых APT не проводилась, однако у всех больных, как получавших антире-тровирусную терапию, так и не получавших ее, существенных колебаний значений иммунного статуса в послеоперационном периоде не отмечено. При анализе иммунного статуса в послеоперационном периоде произошло изменение числа пациентов в соответствующих подгруппах: CD4+ < 199 кл/мкл — 129, CD4+ 200-499 кл/мкл — 154, CD4+ > 500 кл/мкл — 72. Течение послеоперационного периода у этих пациентов существенно не отличалось от такового у ВИЧ-негативных, сходные результаты приводились и в публикациях других авторов . Анализируя полученные нами результаты, мы не пришли к определенному мнению, при каком уровне CD4+ лимфоцитов выполнение операций наиболее безопасно. Тем не менее можно с уверенностью сказать, что при уровне CD4+ лимфоцитов ниже 200 кл/мкл и особенно ниже 50 кл/мкл выполнять плановые операции необходимо с большой осторожностью, прогнозируя риск возможных осложнений и летальных исходов. Нельзя не учитывать и тот факт, что у больных ВИЧ-инфекцией с низким иммунным статусом идет активное размножение вируса и определяется высокая виремия. Это может пагубно отразиться как на течении послеоперационного периода у больного ВИЧ-инфекцией, так и увеличить вероятность трансмиссии ВИЧ во время операции. Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что выполнение оперативных вмешательств у больных ВИЧ-инфекцией возможно без существенного риска ухудшения иммунного статуса и присоединения оппортунистических инфекций. Риск послеоперационных осложнений и летальность в группах больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-негативных больных значимых различий не имеют. Достоверной зависимости развития послеоперационных осложнений от уровня CD 4+ лимфоцитов нами не отмечено. Однако при прогрессировании ВИЧ-инфекции и, соответственно, при выраженной иммуносупрессии к проведению плановых хирургических операций необходимо относится крайне сдержано.

Авторы:

Издание: Хирург
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5-6.-С.39-45. Библ. 15 назв.
Просмотров: 46