МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Аннотация:

Проанализированы карты-сообщения о нежелательных реакциях на лекарственные средства в многопрофильном стационаре Москвы в период с 2013 по 2017 г. Выявлены основные группы препаратов, на которые развивались нежелательные реакции, определен ряд проблем при осуществлении мониторинга за безопасностью в условиях стационара. Сформулированы рекомендации по оптимизации работы системы фармаконадзора. Ключевые слова: нежелательные реакции, лекарственная безопасность, побочные эффекты, клиническая фармакология, мониторинг, фармаконадзор, аллергия, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, многопрофильный стационар. Введение. В ноябре 2016 г. были утверждены единые правила надлежащей практики фармаконадзора (GVP) Евразийского экономического союза , в связи с чем в Российской Федерации обновлены регуляторные документы, включающие положения об обеспечении лекарственной безопасности. В нашей стране законом закреплена необходимость регистрации нежелательных реакций всеми субъектами обращения лекарственных средств. Предусмотрена ответственность за несообщение или сокрытие информации «о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека либо животного при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов в Российской Федерации и других государствах» . Сбор информации о нежелательных реакциях является инструментом поддержания работоспособности системы здравоохранения, так как, к сожалению, гарантии безопасности и эффективности лекарственных средств, полученные в клинических исследованиях, не безусловны. Клинические исследования лекарственных средств не могут дать полной информации о нежелательных реакциях из-за значительного увеличения популяции использующих лекарственные препараты после регистрации и выхода на рынок по сравнению с исследуемыми группами людей и из-за того, что в клинических исследованиях лекарственные препараты чаще назначаются в виде монотерапии, а на практике могут быть включены в комбинации . Наиболее распространенным методом мониторинга за безопасностью лекарственных средств является метод спонтанных сообщений. По оценке количества спонтанных сообщений в Российской Федерации и за рубежом, которая проводилась коллективом авторов в 2014 г. на основании исследования сведений, зарегистрированных в специализированных базах данных Всемирной организации здравоохранения, Швейцарии, США и Республики Казахстан, количество спонтанных сообщений о случаях нежелательных реакций на лекарственные средства в России достигло минимального уровня, рекомендуемого ВОЗ для национальных систем фармаконадзо-ра (не менее 100 сообщений на 1 млн населения страны) . Сроки отправки карт-сообщений составляют три рабочих дня в случае сообщения о серьезных нежелательных реакциях с летальным исходом или угрозой жизни, за исключением нежелательных реакций, выявленных в ходе клинических исследований, 15 календарных дней для сообщен ний о серьезных нежелательных реакциях, случаях передачи инфекционного заболевания через лекарственный препарат, медицинской неэффективности и об умышленной передозировке лекарственными средствами при воздействии, связанном с профессиональной деятельностью или при использовании лекарственного препарата в целях умышленного причинения вреда жизни и здоровью человека. Отдельно указаны сроки предоставления информации для реакций, произошедших во время клинических исследований . Ответственным лицом по отправке карт сообщений с правом доступа в Автоматизированную информационную систему извещений в организациях здравоохранения обычно назначаются врачи — клинические фармакологи. Также ряд отечественных авторов рекомендуют включение в информационную работу, оценку данных и обобщение научного знания сотрудников кафедр клинической фармакологии . Цель исследования: оценка структуры базы спонтанных сообщений о нежелательных реакциях многопрофильного стационара с целью повышения безопасности проводимой фармакотерапии. Материалы и методы. Произведена обработка карт из базы данных государственного портала http://npr.roszdravnadzor.ru (доступ на уровне стационара) за четыре года (2013-2017), статистический анализ произведен при помощи лицензионного пакета SPSS. Данные историй болезни извлечены из архива в электронной системе «Аскле-пиус» стационара. Инструкции по применению лекарственных средств получены из Государственного реестра лекарственных средств Министерства здравоохранения Российской Федерации . Результаты и их обсуждение. Многопрофильный стационар, в котором проведено исследование, имеет в своем составе пять колопроктологических отделений, отделение абдоминальной хирургии, урологическое, гинекологическое, а также консультативно-диагностическое отделение, дневной стационар, общетерапевтическое, нефрологическое, неврологическое отделение, блок гемодиализа, окружной центр рассеянного склероза, отделение аллергологии и иммунологии, отделение реабилитации стомированных больных, кардиологическое отделение с блоком интенсивной терапии, ОРИТ, перинатальный центр. Проведен анализ базы спонтанных сообщений о нежелательных реакциях (HP), зарегистрированных в данном лечебно-профилактическом учреждении за четыре года (2013-2017). Всего за этот период было зарегистрировано 52 HP. В 2013 г. наблюдалось наибольшее количество сообщений о HP — 16 (31 %), тогда как в 2014 г. отправлено лишь 5 карт-сообщений (10 %). По половому признаку распределение среди пациентов было равномерным: мужчин 58,8%, женщин 41,2%. Средний возраст пациентов составил 52,6 лет. Наибольшее количество случаев было зарегистрировано в возрасте от 30 до 60 лет (25 случаев), на возраст после 60 лет приходится 19, на возраст до 30 лет — 7 случаев. По критерию серьезности: зарегистрирована 1 смерть, 6 случаев оценены ответственным лицом как угроза жизни, 8 — клинически-значимое событие, 26 — госпитализация или ее продление, в 11 случаях критерии не применимы. Степень достоверности причинно-следственной связи «лекарство — НР» по шкале Наран-жо, предложенной ВОЗ, оценена в 9 случаях как определенная, в 24 — вероятная, в 15 — возможная, в 4 — сомнительная. Большинство случаев по описанию относятся к типу В классификации ВОЗ. Это аллергические явления по типу эритемы, крапивницы, анафилактической реакции, ангионевротического отека. Также был зарегистрирован синдром Лайелла. Основная часть реакций развивалась при непосредственном введении препарата, проявления купировались при прекращении введения лекарственного средства, при необходимости применялись системные глюкокортикостероиды, антигиста-минные препараты. Также зарегистрированы единичные реакции типа А (до-зозависимые, предсказуемые реакции) со стороны ЦНС при применении цефало-споринов третьего поколения, препаратов для лечения рассеянного склероза и антиконвульсантов, описанные в инструкциях по применению данных средств. Преобладающей группой лекарственных средств, на фоне введения которых происходили HP, являлись антибактериальные препараты (69,23 %), на втором месте находились нестероидные противовоспалительные средства (9,62 %), они также нередко отражены как сопутствующие при реакциях на другие группы. В структуре антибиотиков больше всего сообщений на следующие группы: аминопеницилли-ны, цефалоспорины третьего поколения, респираторные фторхинолоны. Имеются единичные сообщения о реакциях на препараты из таких групп, как антиконвуль-санты, противовирусные, стимуляторы гемопоэза, противоопухолевые средства. Обращает на себя внимание зарегистрированный случай развития синдрома Лайелла (токсический эпидермальный не-кролиз), произошедший на фоне введения комбинированного препарата периндо-прил/индапамид. Токсический эпидермальный некролиз как медикаментозная реакция относится к редким состояниям. В качестве причины тяжелых кожных отклонений чаще других указываются нестероидные противовоспалительные средства. В разделе «побочные действия» инструкции препарата перин-доприл + индапамид есть информация о риске развития токсического эпидер-мального некролиза в качестве очень редкого побочного действия. Также необходимо отметить, что аллергический анамнез больной до введения препарата был не отягощен. В результате анализа историй болезни выявлена низкая репортируемость со стороны отделений хирургического профиля: было лишь одно сообщение о нежелательной реакции по типу анафилаксии на фоне предоперационной профилактики препаратом цефтриаксон, что говорит о том, что необходимо проводить дополнительную работу по обучению врачей, повышению активности клинического фармаколога в хирургии, вовлекать в процесс средний медицинский персонал. Также выявлено отсутствие сообщений о HP из перинатального центра стационара. Факторами риска HP лекарственных средств в условиях перинатального центра являются коморбидность, вынужденная полифармация, нарушения фар-макокинетики при тяжелых состояниях, в особенности у недоношенных пациентов с критически низкой массой тела. Необходимо отметить, что многие препараты, используемые в практике врача-неонато-лога, применяются off-label в силу отсутствия клинических рекомендаций. Также в детской практике применяются лекарственные средства, способные вызывать системные HP, такие как нарушение гемостаза, анемия, синдром холестаза и др. К сожалению, отслеживание побочных реакций затруднено и часто принимается врачами за особенности течения инфекционного процесса. Зачастую системные проявления побочных реакций сложно отличить от самостоятельных заболеваний . Предотвращение HP, связанных с нарушениями фармакокинетики препаратов с узким терапевтическим диапазоном (вальпроевая кислота, теофиллин), возможно при внедрении терапевтического мониторинга. Данный метод полезен также для улучшения эффективности терапии антибактериальными препаратами (ванко-мицин, аминогликозиды) в случаях выявления панрезистентной флоры. Необходимо признать трудность в регистрации отсроченных и связанных с длительным приемом побочных реакций, что, очевидно, связано с отсутствием возможности контроля за пациентом после выписки или при переводе пациентов между стационарами со стороны лечащего врача. Заключение. Работа по контролю за лекарственной безопасностью по данным последних четырех лет проводится достаточно активно. Среди выявленных HP чаще регистрируются реакции типа В, т. е. дозо-независимые реакции индивидуальной непереносимости и аллергии, хотя есть случаи спонтанных сообщений о реакциях типа А, связанных с токсичностью лекарственных средств и описанных в инструкциях препаратов. Преобладающими в структуре сообщений являются случаи нежелательных явлений, связанных с применением антибактериальных препаратов из группы пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов. Для оценки степени достоверности причинно-следственной связи «лекарство — НР» клиническими фармакологами и врачами больницы используется алгоритм Наранжо. Информационная работа, оценка данных и обобщение поступающих спонтанных сообщений проводится клиническими фармакологами стационара с использованием автоматизированной информационной системы извещений Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. Проблемными вопросами являются низкая репортируемость о HP в целом, в том числе со стороны специалистов хирургического профиля, врачей-неона-тологов, педиатров, а также трудность регистрации отсроченных и связанных с длительным приемом побочных реакций у всех групп пациентов. С целью более эффективной работы системы фармаконадзора в многопрофильном стационаре необходимо включение в ежегодный план обучения сотрудников стационара семинаров по регистрации HP, особенно среди тех врачебных специальностей, которые в настоящее время недостаточно репор-тируют о HP (врачи-неонатологи, хирурги). Повышению эффективности работы будет также способствовать вовлечение в процесс среднего медицинского персонала. Помимо этого, необходимо акцентировать внимание врачей на оценке возможной необычной симптоматики, особенно при применении препаратов с узким терапевтическим диапазоном. Снижению частоты HP будет способствовать также проведение терапевтического мониторинга при применении препаратов группы высокого риска в раннем детском возрасте и у недоношенных пациентов с критической массой тела.

Авторы:

Издание: Хирург
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5-6.-С.73-79. Библ. 13 назв.
Просмотров: 88