ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: СТРУКТУРА, ПРОГНОЗ, МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Аннотация:

Одной из существенных проблем хирургии критической ишемии (КИ) нижних конечностей является развитие осложнений реваскуляризирующих вмешательств, ухудшающих прогноз в отношении выживания и сохранения конечности. В статье приведены данные исследований, посвященных основным вопросам осложненного течения периоперационного периода при КИ, в том числе при ее сочетании с сахарным диабетом. Описана структура осложнений, рассмотрены вопросы прогнозирования исходов реваскуляризации при осложненном течении патологии. Большое внимание уделено принципам предупреждения неблагоприятных исходов при хирургическом лечении КИ. Литературные данные свидетельствуют о необходимости внедрения высокотехнологичных методов реваскуляризации и современных комплексных способов ведения ран, требующих мультидисциплинарного подхода. Большое значение имеет оптимизация организационных и лечебных алгоритмов. Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, облитерирующие заболевания нижних конечностей, осложнения, прогноз исхода артериальной реваскуляризации, раневая инфекция.Критическая ишемия (КИ) является серьезным этапом развития окклюзионных заболеваний артериального сосудистого русла нижних конечностей (ОЗАНК), существенно увеличивая риск потери конечности и летальность. Уровень заболеваемости в США оценивается примерно 1 % в возрастной группе 50 лет и старше, а у лиц старше 70 лет он увеличивается минимум в 2 раза. В связи со старением населения и ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) прогнозируется существенный рост числа пациентов с КИ . По кумулятивным данным в течение первого года после установления диагноза только у 25 % удается ликвидировать ее проявления, и еще у 20% сохранить уровень исходной ишемии, в остальных случаях течение заболевания приводит к выполнению ампутации конечности (30 %) или смерти (25 %) . Экономические затраты на лечение пациентов с КИ оцениваются в 10-20 млрд долл. США ежегодно и имеют тенденцию к существенному росту как за счет «утяжеления» самих больных, так и за счет активного внедрения современных высокотехнологичных, но дорогостоящих методов реваскуляризации. Так, при анализе результатов лечения более 450 тыс. больных с КИ за период 2001-2011 гг., A. Dua et al. отметили 63 % рост затрат на лечение больного с КИ (с 12 560 долл. США в 2001 до 20 517 долл. США в 2011 г., р < 0,001), несмотря на снижение длительности пребывания в стационаре. При этом количество сопутствующих заболеваний на одного больного составило 12,4 в 2011 г. против 7,56 в 2001 г., а процент эндоваскулярных вмешательств за тот же период возрос с 13,4 до 27,4% . Лечение этой непростой категории пациентов направлено на предотвращение ампутаций, профилактику неблагоприятных исходов путем снижения риска возникновения сосудистых катастроф, санации инфекционных очагов, а также на улучшение качества жизни, невозможного без надежного контроля над уровнем ишемических болей. Решение указанных вопросов может быть достигнуто различными способами, чаще всего комбинацией медикаментозных методов лечения с различными техническими вариантами выполнения реваскуляризации конечности. Вместе с тем, с учетом капилляроскопии и данных транскутан-ного определения напряжения кислорода, показано, что при плохой микроциркуляции (плотность капилляров < 20/мм2, отсутствие реактивной гиперемии при капилляроскопии и уровень р02 < 10 мм рт. ст.) сохранить конечность в течение года удалось только у 15 %, тогда как при хорошей микроциркуляции (плотность капилляров > 20/мм2, наличие реактивной гиперемии при капилляроскопии и уровень р02 > 30 мм рт. ст.) этот показатель составил 88 % . В этой связи приходится признать, что в случае невозможности восстановления всеми доступными способами адекватного кровотока, прогрессировании трофических и некротических процессов, контроль боли и инфекционного процесса может быть обеспечен исключительно выполнением ампутации конечности различного уровня . Исходные патогенетические механизмы КИ, приводящие в последующем к утрате конечности, достаточно многообразны. Все они протекают на фоне существенного снижения артериальной перфузии, рецидивирующей травмати-зации мягких тканей и присоединения инфекции. Особенно часто это возникает у больных с сочетанием ОЗАНК и сахарного диабета (СД) , поскольку у них перфузионный дефицит сопровождается нейропатией, приводящей как к нарушению чувствительности, так и к изменению механики ходьбы. Дефект тканей обычно возникает по механизму «сдвига» или в результате термического воздействия и не способен к адекватным инфекционной защите, репарации и эпи-телизации, что создает условия для его персистирования и развития тяжелых инфекционных осложнений . Вторичными повреждающими факторами являются воспаление, эндотелиальная дисфункция, нарушения реологии крови и гемостаза . Необходимо отметить, что пациенты с КИ после выполнения реваскуляризи-рующих вмешательств имеют высокие риски развития послеоперационных осложнений, которые, в свою очередь, могут спровоцировать развитие последующего каскада осложнений, играющих существенную роль в танатогенезе. При оценке более 20 тыс. случаев выполнения инфраингвинальных шунтирований по поводу КИ было выявлено, что развитие раневой инфекции сопровождалось риском развития острой почечной недостаточности (ОР 4,0, 95 % ДИ 1,1-15,0), пневмонии (ОР 2,7, 95 % ДИ 1,0-7,4), инфекции мочевых путей (ОР 3,1, 95% ДИ 1,3-7,5), остановки сердца (ОР 4,4, 95 % ДИ 1,6-12,2), несостоятельности швов (ОР 10,5, 95% ДИ 6,7-16,6), незапланированной интубации (ОР 5,1, 95 % ДИ 2,0-12,8), необходимости в проведении продленной ИВЛ (ОР 5,9, 95 % ДИ 2,0-17,6), сепсиса (ОР 16,2, 95% ДИ 10,2-25,6) и увеличения летальности (ОР 3,5, 95% ДИ 1,7-7,1). Развитие инфекции мочевых путей ассоциировалось с пневмонией (ОР 5,6, 95 % ДИ 2,7-11,6), сепсисом (ОР 7,8, 95 % ДИ 5,1 -11,8) и летальностью (ОР 2,7, 95% ДИ 3,8-20,1). Послеоперационный инфаркт миокарда ассоциировался с вторичной острой почечной недостаточностью (ОР 8,7, 95 % ДИ 3,8-20,1), пневмонией (ОР 4,9, 95% ДИ 2,7-8,8), остановкой сердца (ОР 7,4, 95% ДИ 4,0-13,5), тромбозом глубоких вен (ОР 3,9, 95% ДИ 1,7-9,1), незапланированной интубацией (ОР 12,2, 95% ДИ 7,3-20,3), необходимостью в проведении продленной ИВЛ (ОР 12,2, 95% ДИ 6,4-23,2), сепсисом (ОР 2,2, 95 % ДИ 1.2-3,8) и летальностью (ОР 5,6, 95 % ДИ 3,6-8,5). Послеоперационная пневмония ассоциировалась с вторичной острой почечной недостаточностью (ОР 25,5, 95% ДИ 3,0-219,3), острым инфарктом миокарда (ОР 7,6, 95 % ДИ 3,2-18,0), инфекциями мочевых путей (ОР 7,6, 95 % ДИ 2,0-9,0), остановкой сердца (ОР 5,2, 95% ДИ 2,0-13,2), тромбозом глубоких вен (ОР 7,7, 95 % ДИ 2,1-27,4), незапланированной интубацией (ОР 14,7, 95% ДИ 8.3-21,6), проведением продленной ИВЛ (ОР 26,0, 95% ДИ 11,8-56,9), сепсисом (ОР 7,2, 95 % ДИ 4,0-12,8) и летальностью (ОР 6,0, 95 % ДИ 3,7-10,0). Послеоперационная острая почечная недостаточность сопровождалась развитием вторичной пневмонии (ОР 7,16, 95% ДИ 2,6-20,0), остановкой сердца (ОР 15,1, 95 % ДИ 1,6-150,9), незапланированной интубацией (ОР 6,2, 95 % ДИ 2,3-16,8), прологнацией ИВЛ (ОР 8,8, 95 % ДИ 3,4-4) и ассоциировалась с увеличением летальности (ОР 8,8, 95% ДИ 3,4-22,4). Прогнозирование вероятности развития вторичных осложнений и их целенаправленная профилактика может способствовать уменьшению летальности и значительному снижению экономических потерь . Вопросы прогноза исхода реваскуляризации конечности при КИ продолжают обсуждаться и совершенствоваться до настоящего времени. Неблагоприятный прогноз может быть вызван развитием инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), частота которой может достигать 30 % и более. При этом факторами риска развития ИОХВ являются персистирующая дислипидемия, применение статинов, проведение периоперационной гемотрансфузии, развитие серомы или гематомы в области оперативного доступа . В мультицентровом проспективном исследовании были изучены случаи раневой инфекции у 184 пациентов, 46% из которых имели признаки критической ишемии и 45 % было выполнено шунтирование ниже щели коленного сустава. Несмотря на то что раневая инфекция развилась у 27 % больных, успешное лечение было отмечено в 47/49 случаях, и только у одного пациента потребовалось выполнение высокой ампутации в связи с неконтролируемой ИОХВ. Независимыми факторами риска развития раневой инфекции были признаны вмешательство ниже щели коленного сустава (ОР 7,2, 95 % ДИ 2,92-17,65, р < 0,001), ожирение (ОР 6,1, 95 % ДИ 2,44-15,16, р < 0,001) и совпадение места инъекции при ангиографии и области хирургического доступа (ОР 2,5, 95 % ДИ 1,13-5,48, р = 0,02). Средняя стоимость лечения случая раневой инфекции составила 3320 евро . В качестве предикторов ампутации могут выступать различные факторы, такие как сахарный диабет (ОР 2,7, 95 % ДИ 1,2-6,2) и локализация раневого дефекта в области стопы (ОР 3,0, 95% ДИ 1,2-7,4), однако самым сильным фактором как для ампутации, так и для летального исхода было отсутствие полного заживления ран (р < 0,001) . Horch R. Е., et al. аналогично оценили роль незаживающих тканевых дефектов в утрате конечности у пациентов с КИ и полиморбидной патологией после развития инфекционных осложнений рева-скуляризации . Интересные данные были полученыТ. W.Tan et al. вотношении роли трансфузий в развитии послеоперационных осложнений после проведения сосудистых реконструкций. Частота развития ИОХВ в группе, где не проводилась трансфузия, составила 4,8 %, у пациентов, которым была проведена трансфузия в объеме 1-2 дозы, этот показатель составил 6,5 %, при трансфузии 3 и более доз ИОХВ регистрировалась в 14% случаев, р < 0,0004. Тромбоз зон реконструкции и трансплантата на госпитальном этапе в указанных группах составил 4,5, 7,7 и 15,3% соответственно, р < 0,0001. В течение года после выписки различия частоты осложнений в группах нивелировались . Известно, что у больных КИ с СД осложнения возникают чаще, чем при его отсутствии . Менее благоприятным в отношении прогноза развития осложнений и неблагоприятного течения послеоперационного периода является наличие СД 1 типа, чем СД 2 типа. Осложненное течение послеоперационного периода регистрируется у них в 15,1, 21,1 и 25,2% соответственно, р < 0,001 . При реваскуляризациях артерий стопы в случае невозможности выполнения эндоваскулярного вмешательства неблагоприятный исход ассоциируется с женским полом пациента, гипер-липидемией, инфекциями стопы, ХПН, а также использованием в качестве шунта реверсированной вены или «составного» шунта . В качестве прогностического критерия несостоятельности швов и формирования ран после выполнения ампутаций бедра по поводу КИ может быть показатель MHO, после ампутации голени — курение и повышенный индекс массы тела. Прогноз летальности после ампутации бедра возможен при инфаркте миокарда, застойной сердечной недостаточности и ХОБЛ, после ампутации голени — при ХПН, ХОБЛ и застойной сердечной недостаточности . Достаточно серьезной проблемой может быть выделение из ран резистентной флоры, что лимитирует возможности комплексной терапии ран, особенно при инфицированной диабетической стопе. Выявление мультирезистентного S.aureus может достигать 10% , а мультирезистент-ной Ps.aeruginosa — 47 % . По данным Martinez-Gomez D. A., et al., 38 % выделенных штаммов S.aureus относятся к категории MRSA, из грамотрицательных возбудителей около 30 % штаммов E.coli обладают множественной лекарственной устойчивостью, в том числе к амоксицил-лин/клавуланату и фторхинолонам . В Салемском госпитале пенетрация MRSA составила 19%, а из грамотрицательных возбудителей 44% составили продуценты бета-лактамаз . Использование многофакторных методов анализа позволило создать прогностическую систему, способную не только оценить риск утраты конечности в однолетней перспективе, но и оценить потенциальную пользу от предполагаемого выполнения вмешательства. Показано, что увеличение на 1 балл по шкале Wlfl ассоциируется с увеличением риска большой ампутации вне зависимости от традиционной или эн-доваскулярной техники выполнения реваскуляризации, а модифицированный вариант этой прогностической системы способен выявлять риски рестеноза и неблагоприятного исхода после выполнения артериальных реваскуляризаций . В другом исследовании в качестве факторов, влияющих на течение раневого процесса и результаты реваскуляризации, выделили сахарный диабет (р = 0,013), локализацию (р = 0,049) и размеры раневого дефекта (р = 0,007), его глубину (р = 0,004), а также степень ишемии конечности (р < 0,001). Вероятность ампутации конечности по прогностической системе Wlfl в течение года составила 3 % при 1 стадии, 10 % при 2 стадии, 23 % при 3 стадии, 40 % при 4 стадии. Вероятность персистирования раны оценивалась в 8, 10 23 и 40 % соответственно, т. е. при 2-4 стадии оценки по Wlfl отсутствие заживления раны по сути становилось поводом для отказа от дальнейших попыток реваскуляризации конечности и выполнения ампутации . Опыт выполнения реваскуляризаций конечности при КИ в клинике Мейо позволил на основании ряда неинвазивных оценочных критериев создать прогностическую систему оценки риска инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ). Показано, что развитие ИОХВ после выполнения реваскуляризирующих процедур ассоциируется с наличием КИ, предшествующими эпизодами реваскуляризации или развития ИОХВ, а также с наличием хронической обструктивной болезни легких . Лечение ран при КИ — сложная многогранная проблема, не имеющая до настоящего времени оптимального решения. Это связано в основном с тем, что локальные лечебные воздействия в принципе не могут быть эффективными, если предварительно нами не был достигнут достаточный перфузионный потенциал тканей либо успешной реваскуляриза-цией конечности, либо формированием достаточной коллатеральной артериальной сети. Вопрос о предпочтительном способе реваскуляризации является одним из ключевых в исследованиях результатов лечения КИ с тех пор, как в повседневной клинической практике стали активно использоваться эндоваскуляр-ные технологии. Все же необходимо отметить, что основными критериями оценки эффективности в большинстве работ были и остаются показатели непосредственной и отдаленной летальности, длительность периода сохранения конечности, частота тромбозов зон реконструкции, качество жизни и т. п . Ограничение инвазивности реваскуля-ризирующей процедуры является одним из основных факторов предупреждения развития осложнений, прежде всего инфекционного характера. Так, Kang J. L., et al., сообщают о 98 % клиническом успехе при выполнении открытой или гибридной эндатерэктомии у больных с ОЗАНК (доля пациентов с КИ 32%). При этом частота осложнений составила в целом 14 %, а инфекционных — 9 % при отсутствии случаев выполнения ампутаций, что, вероятно, связано с особенностями включения пациентов в исследование . В то же время проведение одностороннего аортобедренного шунтирования сопровождалось частотой периопераци-онных осложнений 12,5 %, но ампутации были выполнены 10% пациентов, в том числе в 5 % — в прямой связи с развитием инфекционных раневых осложнений . Улучшить результаты лечения можно с применением различных тактических и технических решений, в том числе выполнением ангиосомориентиронной реваскуляризации или использованием высокотехнологичных устройств — стентов с лечебным покрытием . В то же время особенностям течения раневого процесса уделяется недостаточно внимания. В одной из недавних работ было показано, что после успешных реваскуляризирующих вмешательств за 1 -, 2- и 3-летний периоды у пациентов с КИ заживление ран происходит соответственно в 64, 69,7 и 70,5 % случаев. Рассмотрение результатов репарации ран в разрезе способов реваскуляризации показало, что при выполнении традиционной артериальной реконструкции длительность заживления ран была меньше, а продолжительность периода до возникновения рецидива тканевого дефекта — короче, чем при эндоваскулярных методах лечения . Еще одним важным вопросом является оценка микробиологического и лабораторного контроля течения раневого процесса. Проведение микробиологического мониторинга и эпидемиологических исследований в отношении распространенности актуальных патогенов при ОЗАНК и КИ имеет ключевую роль, так как позволяет сформулировать рекомендации по проведению стартовой эмпирической антибиотикотерапии в разных клинических ситуациях. Так, в Швеции 74% раневых изолятов были представлены грамотрицательными патогенами кишечной группы . В проспективном мультицентровом исследовании Turk-DAY 36,4% изолятов были грамположительными с частотой выделения S.aureus 11,4%. Грамотрицательные возбудители выделялись в 60,2 % случаев с частотой выделения E.coli 15% . Аналогичные тенденции выявлены в другом исследовании, подтвердившем наибольшую этиологическую значимость при инфицированной диабетической стопе S.aureus (23,16%), E.coli (17,89%) и Klebsiella spp. (12,63%). Возбудители были наиболее чувствительны к меропенему (95 %), резистентность к ко-тримоксазолу превысила 80% . Изучение структуры патогенов при инфекциях стопы на фоне СД и ОЗАНК в Салемском госпитале показало примерно равную распространенность грамположительной (49%) и грамотрицательной инфекции (51 %). Наиболее распространенными изолята-ми были S.aureus (41 %) и Ps.aeruginosa (35 %). Реже встречались Enterococcus spp. (4%), E.coli (4%), Salmonella spp. (4 %), Bacillus spp. (4 %), Micrococcus spp. (2 %), Listeria spp. (2 %), Shigella spp. (2 %) и Proteus spp. (2 %). Наиболее активными антибактериальными препаратами были меропенем, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, амикацин . Вопрос инфекционного контроля у больных КИ во многом решается оптимизацией сроков выполнения реваску-ляризирующего вмешательства и адекватными санирующими процедурами в отношении исходного раневого дефекта. Наибольшую проблему представляют раны, степень микробного загрязнения которых оценивается, как «критическая колонизация» или «инфекция», т. е. превышает уровень 105 микробных тел на 1 мл экссудата или 1 см3 ткани. В условиях недостаточной перфузии и персистен-ции инфекции создаются условия для резистентного к терапии раневого процесса за счет фибринации тканей, формирования биопленок, дефектных процессов фагоцитоза и уменьшения биодоступности антибактериальных средств, даже введенных парентеральным путем . Исключением являются меропенем и ли-незолид, пенетрационная способность в ткани которых мало зависит от степени перфузионных нарушений . В указанных условиях только визуальный контроль за течением раневого процесса недостаточен, поэтому в дополнение к микробиологическому мониторингу ран целесообразно использовать новые высокочувствительные маркеры инфекционного процесса, такие как растворимый CD14 (пресепсин). Его устойчивое повышение свидетельствует о «критической колонизации» раны и может быть использовано с прогностической целью, что выгодно отличает этот маркер от С-реактивного протеина, уровень которого определяется не только микробной контаминацией тканей, но и репер-фузионными процессами . Организационно-тактические вопросы также требуют оптимизации, особенно при сочетании КИ и СД. Наилучшие результаты могут быть получены при мультидисциплинарном подходе с четким разграничением этапов лечения. Сначала максимальное внимание уделяется контролю за течением инфекционного процесса путем агрессивной хирургической обработки и адекватной антибиотикотерапии, на-утором этапе решается вопрос о необходимости и оптимальном способе выполнения реваску-ляризирующего вмешательства, в завершение, после эффективной элиминации возбудителя, выполняется реконструктивный этап, направленный на надежное закрытие тканевого дефекта . Наличие КИ при диабетических инфекциях требует иного концептуального подхода, заключающегося в немедленной оценке гемодинамических характеристик в пораженной конечности и решении вопроса о необходимости и возможности проведения реваскуляризации конечности одновременно с выполнением санирующих хирургических процедур, включая низкоуровневые («малые») ампутации. Это в большинстве случаев позволяет сохранить пациенту конечность . При КИ без СД также хорошо зарекомендовала себя агрессивная хирургическая тактика ведения раны, выполняемая с позиций мультидисциплинарного подхода к лечению. Так, S. Mii и соавторы сравнивали результаты лечения ран у пациентов, которым проводили традиционное лечение ран (ежедневные перевязки с применением стандартных антисептиков, раневых покрытий, вакуумные технологии ведения ран, этапные некрэк-томии при наличии показаний) и агрессивное хирургическое лечение, которое, в дополнение к описанным манипуляциям, включало ежедневные некрэктомии с седатацией и проводниковой анестезией, ранние кожнопластические вмешательства, полноценную интенсивную терапию и коррекцию гликемии. Было показано, что при активном мультидисциплинарном подходе к лечению ран у больных с КИ частота заживления раневого дефекта в течение первого года составила 92% против 80% при традиционном подходе, а среднее время заживления ран оказались соответственно 48 дней и 82 дня, р = 0,011. В качестве значимых предикторов успешного заживления ран выступали применение активного мультидисциплинарного подхода к лечению ран, отнесение пациента к классу 5 по классификации Rutherford, отсутствие доказанной бактериальной раневой инфекции, нормальные показатели сывороточного альбумина, выполнение реваскуляризации на основе ан-гиосомного принципа и использование цилостазола . Необходимость активного привлечения специалистов различного профиля к ведению пациентов с КИ признана и российскими специалистами . Таким образом, принципиальным подходом к лечению этой категории больных является организация доступной и качественной помощи в рамках муль-тидисциплинарной службы диабетической стопы, направленной на быструю диагностику, а также раннее проведение адекватного лечения как инфекции, так и ишемии . В случае восстановления кровотока, раны, не имеющие некротического массива, каллезных краев и обильного инфицирования, часто закрываются и эпи-телизируются при использовании традиционных методов ведения. В остальных случаях приходится прибегать к процедурам этапных некрэктомий, обработке ран пульсирующей струей антисептика, ультразвуковой кавитации, вакуум-терапии и даже таких экзотических средств, как биотерапия с использованием стерильных личинок Lucilia sericata . К сожалению, в настоящее время недостаточно доказательных исследований об эффективности применения местных антибактериальных средств и композитных повязок с антибактериальным эффектом, однако сопоставимый с парентеральной антибиотикотерапией профиль безопасности позволяет рекомендовать этот метод санации ран в качестве вспомогательного как эффективное дополнение к качественной хирургической обработке ран . Гипербарическая оксигенация как самостоятельный метод лечения ишемических ран и язв при КИ оказался эффективным только в снижении количества больших ампутаций у пациентов с СД . Обнадеживающие результаты демонстрирует применение факторов роста, особенно рекомбинант-ного фактора роста тромбоцитов, статистически значимо снижающих частоту ампутаций конечности у больных с КИ и СД . Итогом успешной профилактики развития осложнений периоперационно-го периода у больных КИ закономерно является снижение стоимости лечения. Так, при развитии ИОХВ затраты на лечение составили 30 949 долл. США против 16 939 при неосложненном течении послеоперационного периода, р < 0,001, т. е. были выше на 83 %. Развитие послеоперационного кровотечения сопровождалось увеличением затрат на 41 % (23 779 долл. США против 16 821 у пациентов без этого осложнения, р < 0,001) . Таким образом, рассмотрение литературных данных о развитии периопера-ционных осложнений и неудач при выполнении реваскуляризирующих вмешательств при ОЗАНК и КИ, как в сочетании с СД, так и без него, демонстрирует признание специалистами множества разноплановых нерешенных проблем, не позволяющих совершить «прорыв» в снижении летальности и снижения частоты выполнения ампутаций. Перспективы улучшения результатов лечения базируются на более широком внедрении высокотехнологичных методов восстановления кровотока и комплексных способов ведения ран на основе мультидисциплинарного подхода и оптимизации организационных и лечебных алгоритмов у этой категории пациентов.

Авторы:

Издание: Хирург
Год издания: 2018
Объем: 10с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5-6.-С.80-89. Библ. 52 назв.
Просмотров: 44