Алгоритм послеоперационной лучевой терапии с предписанной дозой 3 Гр при глиомах высокой степени злокачественности

Аннотация:

Цель исследования — создание алгоритма послеоперационной лучевой терапии с предписанной разовой дозой 3 Гр для взрослых пациентов с верифицированной глиомой высокой степени злокачественности. Материал и методы. С 2013 по июль 2017 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена пролечены 65 пациентов с верифицированными глиомами высокой степени злокачественности — Grade 3 у 11 (16,9%), Grade 4 у 54 (83,1 %) больных. У каждого больного с послеоперационной лучевой терапией (п=50) суммарную изоэффективную дозу рассчитывали по индивидуальному значению средней разовой дозы по формуле определения LQED2 (Н. Withers, 1992) с а/Р 8,5 Гр. Пятнадцати пациентам с глиобластомой проведено только лекарственное лечение, лучевую терапию им осуществить не удалось. Отдельно включены в исследование и проанализированы результаты обшей выживаемости 30 больных с низким функциональным состоянием (ИК 50% после операции), которые лучевая терапия была проведена в других радиологических стационарах сразу после микрохирургического вмешательства. Результаты. Разработанный алгоритм лучевой терапии включает несколько этапов. Шаг 1. Сроки после микрохирургического вмешательства. Если радиотерапия может быть начата не ранее чем через 6 нед после операции, рекомендуется для снижения риска продолженного роста проведение 1—2 курсов лечения с темозоломидом (TMZ) с последующей отсроченной лучевой терапией. Следует отметить, что при позднем визите на первичный прием к радиологу у 39,4% больных фиксируют признаки продолженного роста с медианой 5,21 нед (4,0—6,5). Шаг 2. Функциональное состояние перед началом лучевой терапии. Целесообразно назначение неоадьювантного лечения с TMZ сразу после микрохирургического вмешательства при низком функциональном статусе пациента, связанным с невысоким уровнем резекции опухоли, сопутствующим отеком и масс-эффектом. Если в последующем химиотерапия приводит улучшению функционального состояния, отсроченный лучевой этап достаточно эффективен. Шаг 3. Выбор параметров лучевой терапии. Модель LQED2 использовали только как инструмент для расчета суммарных изоэффективных доз у каждого пациента с а/(3 8,5. У больных старше 55 лет (агрессивное течение глиом) для лучшего местного контроля требуются более жесткие подходы к лучевой терапии. В группе с суммарной изоэффективной лозой более 60 Гр первое прогрессирование наступает позже, чем при более низких дозах (<60 Гр), медиана безрециливной выживаемости 10,8 мес против 2,1 мес (р=0,000). У более молодых пациентов пороговое значение доз может быть ниже. Первый рецидив в группе с лозой 58 Гр и более наступает с медианой 12,7 мес против 6,9 мес для пациентов с суммарной изоэффективной дозой менее 58 Гр (р=0,013). Для достижения суммарной изоэффективной дозы 60 Гр и более (альфа/бета8,5) уровень средней дозы, подведенной за 19 фракций, не должен быть ниже 2,91 Гр, для дозы 58 Гр и более — 18 фракций со средней дозой 2,95 Гр и выше. Шаг 4. Относительные противопоказания против эскалации дозы. Несмотря на имеющиеся осложнения, описанная методика лучевой терапии представляется безопасной. Курс лучевой терапии с 19 фракциями и более не следует применять при PTV >200 см3 и возрасте старше 70 лет, с осторожностью использовать у больных в возрасте 65—70 лет, при перивентрикулярной локализации, значимой первичной дислокации и переходе на другое полушарие. Заключение. Расчет уровня суммарной изоэффективной дозы LQED2 по индивидуальной средней дозе позволил сформировать группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. В совокупности с рядом других факторов риска создан алгоритм лучевой терапии с предписанной дозой 3 Гр, в котором описаны критерии целесообразности эскалации дозы при использовании гипофракционных программ. Ключевые слова: глиомы высокой степени злокачественности, линейно-квалратичная молель, алгоритм.К разновидности гипофракционных курсов лучевой терапии относятся и методики с предписанной дозой 3 Гр , в России эти программы обычно приписывают к среднему фракционированию . В Johns Hopkins University (Балтимор) 219 больных со злокачественными глиомами (GBM=185) получали лечение в течение 1975—1993 гг. с дозой 51 Гр за 17 фракций: 10 фракций на весь объем головного мозга (или большую его часть) с последующим бустом с дозой 3 Гр за 7 фракций. Медиана выживаемости составила 68, 57, 22, 13, 8 и 5 мес для RPA соответственно I—VI классов, общая выживаемость — 64, 67, 45, 8, 3 и 3% сроком 2 года. Никаких существенных токсических эффектов, связанных с лечением, не наблюдалось, и авторы рекомендовали данный режим в качестве подходящего варианта лечения для большинства пациентов со злокачественной глиомой, за исключением группы RPA I—III из-за отсутствия сведений о долгосрочной нейрокогнитивной токсичности . D. Slotman и соавт. сообщили о небольшом проспективном голландском исследовании, проведенном среди 30 пациентов с GBM, получавших лечение с режимом HFRT: 42 Гр за 14 фракций (разовая очаговая доза — РОД 3 Гр), на первом этапе до дозы 30 Гр за 10 фракций с отступом от CTV 3 см. Далее проводилось еще 4 фракции с уменьшенным объемом и отступом 1,5 см. Исследование показало, что медиана выживаемости составила 36 нед. У пациентов с хорошими прогностическими признаками (возраст до 50 лет; ИК >70, высокий порог степени резекции — EOR) она достигла 50 нед. Об острой и поздней токсичности не сообщалось. М. Terasaki и соавт. опубликовали данные исследований, осуществленных в Японии среди 26 пациентов с GBM. Пациенты получали 45 Гр за 15 фракций (РОД 3 Гр) в течение 3 нед с сопутствующей и адъювантной терапией темозоломидом (TMZ). PTV включала зону опухоли и послеоперационной полости с запасом 2 см. При медиане наблюдения 20 мес медиана общей выживаемости (OS) составила 15,6 мес. Значительного увеличения токсичности не отмечено. К. Sultanem и соавт. привели результаты канадского исследования среди 25 пациентов из McGill University (Монреаль), в котором оценивалось использование HFRT у пациентов с GBM. Объем мишени не превышал 110 см3, и она располагалась не ближе 1,5 см от критических структур (ствол мозга или зрительный перекрест). Объем PTV формировался с отступом 1,5 см от края GTV. Суммарная доза 60 Гр подводилась за 20 фракций по 95—100% и Полозе, покрывающей GTV. Границы PTV были включены в 65—70%Ч1зрдозу (40 Гр), что приводило к градиенту дозы между PTV и GTV (от 60 до 40 Гр). Медиана выживаемости составила 9,5 (диапазон 2,8—22,9) мес, однолетняя OS— 40%. Не зафиксировано значительной токсичности. Все рецидивы были центральными, ни у одного пациента не отмечено продолженного роста вне облученного объема. Пяти из 25 пациентов потребовалось увеличение дозы стероидов в результате прогрессирующих неврологических симптомов, связанных с увеличением отека. V. Panet-Raymond и соавт. сообщили о результатах лечения 35 пациентов HFRT с одновременной и адъювантной терапией TMZ. Лучевую терапию проводили по методике, описанной с изоцентром по 95—100% изо-дозе, покрывающим GTV (60 Гр) за 20 фракций. Не отмечено ранней и поздней токсичности. Медиана выживаемости составила 14,4 мес, при RPA III—IV класса — 17,9 мес, V—VI класса — 12,9 мес. Как и в предыдущих исследованиях, в большинстве случаев очаги продолжен ного роста имели центральное расположение, только у 2 пациентов развился рецидив в зоне более 2 см от исходного GTV . В 2017 г. канадские исследователи опубликовали данные по 2-й фазе с применением неоадъювант-ного TMZ и гипофракционированной ускоренной лучевой терапией у 50 пациентов с диагностированной GBM. Больным с индексом Карновского более 60 через 2 нед и до 3-й неделе после операции назначался TMZ в суточной дозе 75 мг/м2 в течение 2 нед до лучевой терапии (60 Гр за 20 фракций) с последующим одновременным и адъювантным приемом TMZ. Средний период наблюдения составил 44 мес для пациентов с риском и 22,3 мес для всех пациентов. За исключением одного пациента, у которого развились инфекционные осложнения, и пациента с прогрессированием во время проведения лучевой терапии, все больные завершили протокольную терапию. Медиана OS и выживаемость без прогрессирования составили 22,3 (14,6—42,7) и 13,7 (8—33,3) мес соответственно. Четырехлетняя OS составила 30,4% для всей группы и 53,3 и 14% для пациентов с метилированными (n=21) и неметилированными (n=27) промоторами гена MGMT. Повторная операция была выполнена у 13 пациентов: у 2 была внутричерепная инфекция, у 3 — рецидивы, у 4 — рецидивы на фоне радионекроза, а у 4 — только радиационный некроз. Этот новый подход с неоадъю-вантным TMZ связан с благоприятной долговременной выживаемостью и приемлемой токсичностью, будущее сравнительное исследование эффективности этого режима оправдано . Та же исследовательская группа в 2015 г. обобщила результаты лечения с января 2005 по декабрь 2012 г., сравнивались различные режимы фракционирования при GBM. Клиническая информация была собрана с использованием карт пациентов и государственного реестра. Медиана наблюдения составила 13,2 мес. Соответствовали критериям исследования 276 пациентов, в том числе 147 пациентов в группе 60 Гр за 30 фракций (ConvRT, РОД 2 Гр), 86 пациентов в группе 60 Гр за 20 фракций (HF60, РОД 3 Гр) и 43 пациента с дозой 40 Гр за 15 фракций (HF40). Общая выживаемость в группе ConvRT составила 16 мес. Это было сопоставимо с итоговыми результатами в группе HF60: MS 15 мес и медиана PFS 9,1 мес. Пациенты в группе HF40 имели статистически значимо худшие результаты: MS 8 мес, медиана PFS 5,4 мес (р=0,04). Анализ Кокса не показал различий в OS между группами ConvRT и HF60. Метилирование MGMT, степень резекции, использование химиотерапии и повторная операция стали значимыми независимыми прогностическими факторами для общей выживаемости. В заключение авторы отметили, что HF60 является безопасным методом, приводящим к выживаемости, сопоставимой со таковой при стандартной RT . В России также имеется опыт проведения лучевой терапии с предписанной дозой 3 Гр. При этом уровень изо-эффективных доз было принято рассчитывать с учетом модели ВДФ или согласно линейной квадратичной модели с альфа/бета 3 (для нормальных тканей мозга). Так, при применении РОД 3 Гр СОД 51—54 Гр подводится при ежедневном ритме облучения за 17—18 фракций (3,5 нед). Данная программа при альфа/бета 3 соответствует изоэффективной дозе 62—64 Гр, реализуемой в течение 6,5-недельного курса лучевой терапии с применением РОД 2 Гр. В то же время для альфа/бета 8,5 изоэффективный уровень значительно ниже — 55,8 Гр, для а/Р 10 — 55,2 Гр. Заведомо низкий уровень доз, применяемых в России, не способствовал распространению гипофракционного режима. Тем не менее авторы отмечают, что ускоренный курс одновременной химиоиммунолучевой терапии с РОД 3 Гр и СОД 51 Гр позволяет повысить эффективность проводимой терапии, особенно при глиобластомах. Поля облучения были сформированы по данным МРТ, опухоль была охвачена по краям 90—95% изодозой. При этом, по мнению авторов, биологически изоэффективная доза составляла 63 Гр. При оценке результатов лечения отмечена наиболее высокая выживаемость (14,2+1,4 мес) в группе пациентов, получивших полный курс химиоиммунолучевой терапии. Отмечены достоверные различия в группах больных, получивших только оперативное лечение, и больных, прошедших полный курс химиолучевого лечения (р<0,001), а также с группой не завершивших курс химиолучевого лечения (р<0,001). Частота острых лучевых реакций при ускоренной химиолучевой терапии у больных не превышала показателей при конвенциональной лучевой терапии . Большой опыт лечения с предписанной дозой 3 Гр имеется в РНЦРР, он обобщен в диссертационной работе Т.Р. Измайлова в 2016 г. В данном исследовании уровни изоэффективных доз рассчитывались с учетом модели ВДФ, по которой режим фракционирования с РОД 3 Гр и СОД 51 Гр (105 ед.) практически равнозначен стандартному варианту с РОД 2 Гр и СОД 60 Гр (99 ед.) . Неоднородный клинический материал (у 31,4% пациентов в процессе лучевого этапа использовали дозы как 2 Гр, так и 3 Гр), высокий процент облученных на аппаратах с оснащением 1 -го уровня с 20-планированием (59,9%) и без фиксации (67,2%), оценка изоэффективных доз с учетом модели ВДФ привели в ряде случаев к сомнительным выводам. По мнению P. Ciammella и соавт. , дальнейшие исследования GBM в радиологическом плане основаны на определении оптимального фракционирования дозы. Целесообразно изучение более жестких вариантов радиотерапии с предписанной дозой 3 Грза 18—19—20 фракций (по LQ с альфа/бета 8,5 соответственно 59,2, 62,5 и 65,7 Гр) и создание алгоритма для данной методики лучевой терапии. Материал и методы. В клинике МНИОИ им. П.А. Герцена с 2013 по июль 2017 г. пролечены 65 пациентов с верифицированными глиомами высокой степени злокачественности. В пилотное исследование для поиска объективных критериев местного рецидива вошли 50 пациентов, у которых лучевая терапия проведена в МНИОИ им. П.А. Герцена. На них в базу данных IBM SPSS Statistics (Version 20) вошли индивидуальные радиотерапевтические параметры: объем CTV, PTV, минимальная, максимальная, средняя (mean) и предписанная (PD) дозы, V100, V90, V80, ряд прочих показателей. Кроме того, в работу включены 15 пациентов с глиобластомой, у которых лучевая терапия не проводилась (только лекарственное лечение). Глиома Grade 3 диагностирована у 11 (16,9%), Grade 4 — у 54 (83,1%) больных. Для очерчивания мишени у 50 пациентов использовались совмещенные КТ- и МРТ-изображения, полученные до начала лучевой терапии, планируемый объем облучения определялся следующим образом: — GTV (gross tumor volume) — основной объем опухоли. Визуализируется при проведении специальных методов исследования и отсутствует после тотального удаления. В объем GTV обязательно включали послеоперационную кистозную полость; — CTV (clinical target volume) — клинический объем мишени, учитывающий область микроскопического распространения заболевания, которое должно быть пролечено. Включает GTV с отступом 2 см, при этом GTV60 Гр), менее 60 Гр (n=26) — LQED2 (<60 Гр). Радиотерапия на линейном ускорителе с оснащением 3-го уровня осуществлена у 30 (60%) пациентов, 2-го уровня — у 20 (40%). У всех 50 пациентов использовано ЗD-планирование. Для построения алгоритма лучевой терапии с предписанной дозой 3 Гр отдельно включены в исследование и проанализированы результаты обшей выживаемости еще 30 больных с низким функциональным состоянием (ИК 50% после операции), которым лучевая терапия была проведена в прочих радиологических стационарах сразу после микрохирургического вмешательства. Радиотерапия на ускорителях с оснащением 2-го уровня осуществлена 8 (26,7%) пациентам, 1-го уровня с применением плоскостного 20-планирования (гамма-терапевтическая установка) — 22 (73,3%). Для анализа использовали регрессионную модель выживаемости Кокса и метод Каплана—Мейера, логистический регрессионный анализ. Результаты. При первой консультации радиолога в МНИОИ 34 из 65 пациентов отказано в проведении лучевой терапии непосредственно сразу после микрохирургического вмешательства. Основной причиной были низкое функциональное состояние (10,4%), большая радиологическая мишень, связанная с отеком и мультиформной формой (13,4%), рецидив (9%), позднее обращение (13,4%) и морфологическая форма опухоли (4,5%). Нередко перечисленные факторы сочетались друг с другом. Всем больным назначена терапия темодалом (от 1 до 6 курсов, медиана 3-го курса; 95% С11—4). В последующем 19 (55,9%) из 34 пациентов удалось провести отсроченный курс лучевой терапии и они вошли в основную группу («=50). Рецидив заболевания зафиксирован у 45 (90%) из 50 пациентов, у 5 (10%) по декабрь 2017 г. прогрессирования глиомы не отмечено: у 17 (34%) диагностирована центральная (GTV), у 27 (54%) — краевая локализация рецидива (CTV (PTV)) и лишь у 1 (2%) пациента отмечена дистантная форма роста. Для построения алгоритма лучевой терапии с предписанной дозой 3 Гр учитывались не только радиотерапевтические параметры, но и прочие факторы, которые влияют на качество лучевого лечения. В первую очередь к ним относятся сроки после микрохирургического вмешательства, функциональное состояние пациента по шкале Карновского и возраст. Шаг 1. Сроки после микрохирургического вмешательства. Следует отметить, что при GBM у 18 (27,7%) из 65 пациентов перед началом лучевой терапии зафиксированы признаки продолженного роста, при этом медиана про-грессирования составила 5,42 нед (95% С14,3—7,4). Если в промежутке между микрохирургическим вмешательством и началом лучевой терапии проводилось адъ-ювантное лечение TMZ, задержка лучевой терапии более чем на 6 нед после операции (п-24) не оказывала негативного влияния на общую выживаемость (/>=0,4). Медиана выживаемости при отсроченной лучевой терапии после курсов химиотерапии составила 23,5 (15,4—31,6) мес против 29,5 (7,2—51,9) мес для ранних сроков начала радиотерапии (л=21). * Высокая вероятность продолженного роста через 4—7,5-яед после микрохирургического вмешательства, не зависящая от степени резекции опухоли, делает целесообразным назначение TMZ при позднем визите пациента на первичный прием к радиологу. Схематическая иллюстрация шага 1 представлена на рис. 1. Возможность отсроченной лучевой терапии (deferred RT) после курсов химиотерапии прописана в NCCN Guidelines за 2016 г. (Central Nervous System Cancers Clinical Practice Guidelines in Oncology) для лиц старше 70 лет . Шаг 2. Функциональное состояние перед началом лучевой терапии Наиболее частой причиной отказа в проведении лучевой терапии непосредственно после оперативного вмешательства является низкий функциональный статус пациента. Чаще всего низкий функциональный статус в сроки до 6 нед после операции связан с невысоким уровнем EOR (особенно при локализации в глубинных отделах), сопутствующим отеком и масс-эффектом, поражением функционально значимых областей. Однако встречается и приобретенный неврологический дефицит, по данным S. Gulati и соавт. , частота операционных осложнений не зависит от степени резекции. Проанализированы показатели выживаемости у пациентов с низким функциональным состоянием после микрохирургического вмешательства (ИК 50%), которым был назначен курс лучевой терапии (n=30). Для контроля эту группу сравнили с группой, в которой после курсов TMZ лучевую терапию провести не удалось (n=15), медиана выживаемости составила 7,75 (6,3—9,1) мес против 7,68 (6—9,4) мес соответственно (р=0,444), в двух рассматриваемых группах умерли 44 из 45 пациентов. В то же время у 7 больных после нескольких курсов TMZ отмечено значимое улучшение функционального состояния и сокращение радиологической мишени. Отсроченный курс лучевой терапии поднял медиану выживаемости до 13,14 (9,8—16,5) мес, что несколько выше, чем в двух рассматриваемых ранее группах (р=0,086). Описанные различия в выживаемости подтверждают возможность назначения адъювантного TMZ при низком функциональном состоянии пациента после микрохирургического вмешательства, при создании оптимальных условий для отсроченного курса, лучевой этап достаточно эффективен. Схематическая иллюстрация шага 2 представлена на рис. 2. Шаг 3. Выбор параметров лучевой терапии. Мы не ставили перед собой задачу определения оптимального уровня при глиомах высокой степени злокачественности. Модель LQED2 использовали только как инструмент для расчета суммарных изоэффективных доз у каждого пациента. Получены серьезные различия в выживаемости по критерию первого рецидива в границах GTV— РТУдля групп LQED2 (>60 Гр) и LQED2 (<60 Гр) с альфа/бета 8,5. У пациентов с дозой >60 Гр первое прогрессирование наступает позже, чем при более низких уровнях (<60 Гр), медиана безрецидивной выживаемости 12,1 мес против 5,5 мес (p=0,005). По данным многофакторного анализа, статистически значимым параметром, кроме уровня изоэффективных доз (менее 60 и более 60 Гр; p=0,000), стал возраст (моложе 55 и старше 55 лет;p=0,000). Глиомы высокой степени злокачественности в возрастной группе 55 лет и старше. Вероятность более раннего рецидива в границах GTV-PTV в группе LQED2 (<60 Гр) была в 10,1 раза (2,8-36,5; p=0,000) выше по сравнению с группой LQED2 (>60 Гр). Первое прогрессирование в группе при изоэффективных дозах 60 Гр и более наступает с медианой 10,8 мес, при более низких дозах — через 2,1 мес (p=0,000). Для достижения дозы 60 Гр и более (а/Р 8,5) необходимо подвести не менее 19 фракций со средней дозой 2,91 Гр и более. Показатели актуриальной выживаемости представлены на рис. 3. Глиомы высокой степени злокачественности в возрастной группе до 55 лет. У молодых пациентов достоверных различий групп LQED2 (>60 Гр) и LQED2 (<60 Гр) с а/Р 8,5 не отмечено. Первое прогрессирование в группе при изоэффективных дозах 60 Гр и более наступает с медианой 12,7 мес, при более низких дозах — через 9,7 мес (p=0,186). Гораздо более информативным оказались результаты после доведения менее 58 Гр и более 58 Гр. Первый рецидив в группе с дозой 58 Гр и более наступает с медианой 12,7 мес против 6,9 мес для пациентов с суммарной изоэффективной дозой менее 58 Гр (p=0,013). Показатели актуриальной выживаемости представлены на рис. 4. Молодой возраст пациентов является неоспоримым благоприятным прогностическим фактором для глиом высокой степени злокачественности. Подходы к лучевой терапии у таких больных, очевидно, должны быть более мягкими. Уровень средней дозы. Для подтверждения статистической значимости уровня средней дозы и числа фракций нами был проведен дополнительный анализ, представленный в таблице. С учетом приведенных данных любой курс лучевой терапии, проведенный за 19 фракций и средней дозой более 2,91 Гр (mean/PD >0,97), имеет изоэффективной дозу более 60 Гр с а/Р 8,5. Для практического здравоохранения этого достаточно для планирования лечения с предписанной дозой 3 Гр. У пациентов моложе 55 лет для достижения дозы 58 Гр и более (а/Р 8,5) в ряде случаев достаточно и 18 фракций, при этом уровень средней дозы должен составлять 2,95 Гр и более. Однако при возможности подведения 19 фракций следует применять более жесткую программу лечения. Схематическая иллюстрация шага 3 представлена на рис. 5. Шаг 4. Относительные противопоказания против эскалации дозы 60 Гр и более. Серьезные осложнения после лучевой терапии диагностированы у 7 (14%) из 50 пациентов: у 1 пациента развилась гидроцефалия, потребовавшая проведения вентрикуло-перитонеального шунтирования; у 3 больных диагностирован симптомный радионекроз с нарастанием неврологического дефицита и снижением функционального статуса до 60%; у 1 пациента наблюдался бессимптомный радионекроз; зафиксированы 2 летальных исхода в ранние сроки после окончания лучевой терапии, связанных с отеком головного мозга. По данным логистического регрессионного анализа, лучевую терапию с СОД 57—60 Гр, подведенной за 19—20 фракций, не следует применять при объеме PTV, превышающем 200 см3 (р=0,021) и возрасте больных старше 70 лет. Данная методика опасна из-за риска развития осложнений у больных в .возрасте 65—70 лет (р=0,032), при перивентрикулярной локализации (р=0,026), значимой первичной дислокации и переходе опухоли на другое полушарие (р=0,029). При соблюдении вышеуказанных ограничений методика лучевой терапии с предписанной дозой 3 Гр, подведенная за 19 фракций, представляется безопасной. Медиана общей выживаемости у 5 пациентов (гидроцефалия, 3 симптомных радионекроза и 1 бессимптомный радионекроз) составила 25 (9—41,1) мес. При этом у 2 из 4 пациентов, переживших 18 мес, зафиксирован достаточно высокий функциональный статус на уровне 70 баллов по шкале Карновского.Заключение. Как ни странно, методика лучевой терапии с предписанной дозой 3 Гр не очень часто используется при лечении глиом высокой степени злокачественности. В России применялись программы с паллиативным, по нашему мнению, уровнем доз. Из доступной литературы мы нашли только 7 заслуживающих серьезного внимания зарубежных источника. При этом в 4 из них наиболее значимых лучевую терапию проводили по методике, описанной К. Sultanem [6—9], в последней публикации 2017 г. медиана OS составила 22,3 мес. В пилотном исследовании МНИОИ им. П.А Герцена есть серьезные методические различия в проведении лучевой терапии. По методике К. Sultanem акцент в эскалации дозы сделан на центральную зону (GTV), объем PTV формировался с отступом 1,5 см от края GTV. Суммарная доза 60 Гр подводилась за 20 фракций по 95—100% изодозе, покрывающей GTV. Границы PTV были включены в 65—70% изодозу (40 Гр), что приводило к значимому градиенту дозы между PTVhGTV. При проведении лучевой терапии в исследовании МНИОИ им. П.А. Герцена зону GTV (CTV) определяли по краю Т1 -изображения послеоперационной полости (остаточной опухоли) без учета зоны отека. Объем PTV формировали с отступом 2 см от края GTV. Но в отличие от методики К. Sultanem границы PTV включали в 90% изодозу (V90 покрытие более 90—95%). Акцент в эскалации дозы делали на зону PTV, при этом оптимальный уровень V100 (предписанная доза 3 Гр) был менее 75%. Градиент дозы между PTV и GTV был значительно меньше, и в среднем доза по краю PTV составила 51,3 Гр после 19 фракций (в отличие от 40 Гр по методике К. Sultanem). Предписанная суммарная доза в пределах V100 соответствовала 57 Гр. Максимальный градиент дозы осуществлялся по границе между PTV и близлежащими нормальными тканями мозга, расположенными на расстоянии более 2 см от клинического объема опухоли. Мы не стремились к совпадению зоны GTV (CTV) с границами V100, поскольку, с нашей точки зрения, вероятность местного рецидива в центральной зоне и области PTV одинаковая. Эскалация должна проводиться на всю область риска потенциального продолженного роста (PTV), иначе использование высоких доз теряет смысл. В данной работе мы показали целесообразность расчета суммарных изоэффективных доз LQED2(>60 Гр) по индивидуальной средней дозе, что позволило сформировать группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом, при этом такой расчет можно проводить при любом режиме фракционирования. В совокупности с рядом других факторов риска создан алгоритм лучевой терапии с предписанной дозой 3 Гр, в котором описаны критерии целесообразности эскалации дозы при использовании гипофракционных программ. При глиомах высокой степени злокачественности у всех пациентов рано или поздно будет зафиксирован продолженный рост. В нашей работе показано, что при корректных радиотерапевтических подходах первый рецидив диагностируется в более поздние сроки. Не секрет, что части пациентов отказывают в проведении лучевой терапии из-за низкого функционального статуса или большой радиологической мишени, не позволяющей подвести адекватные дозы. Данная работа показывает, что назначение темозоломида с отсроченным курсом лучевой терапии приводит к результатам, практически не отличающимся от стандартных программ. У пациентов с низким функциональным статусом, связанным с приобретенным неврологическим дефицитом, применение темозоломида не улучшит их состояние, им показан курс лучевой терапии непосредственно после операции.

Авторы:

Издание: Онкология
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.24-31. Библ. 17 назв.
Просмотров: 124