Современные возможности диагностики и комплексного лечения больных местно-распространенным раком носоглотки

Аннотация:

Представлен клинический пример успешного комплексного лечения пациентки с местно-распространенным раком носоглотки, который демонстрирует принципиальное значение адекватной диагностики и выбора верной тактики ведения больного. Индивидуальный подход с применением современных методик лучевой и химиотерапии, а также хирургического вмешательства позволяет рассчитывать на радикальное лечение с сохранением качества жизни пациентов даже в случае значительного местного распространения рака носоглотки. Ключевые слова: рак носоглотки, опухоли головы и шеи, лучевая терапия, комплексное лечение, качество жизни. Опухоли головы и шеи представляют собой значительную группу злокачественных новообразований, характеризуемую прогрессирующим ростом заболеваемости. Сложная и тесная взаимосвязь анатомических структур, быстрый местный инфильтративный рост с переходом на соседние структуры, склонность к раннему регионарному метастазированию и общие пути лимфоотгока, а также во многом сходные принципы лечения — все это позволило объединить в группу опухолей головы и шеи различные по биологическим свойствам и чувствительности к лучевой терапии злокачественные новообразования . Современные рекомендации и стандарты лечения основываются на локализации, исходной распространенности и морфологических характеристиках опухоли. Исходная локализация первичной опухоли является определяющим фактором в выборе тактики ведения пациентов, которая может принципиально различаться как по общему плану, так и по объемам локального противоопухолевого воздействия. Оптимальный выбор алгоритма лечения напрямую зависит от качества обследования на всех этапах ведения больных. Высокая летальность при плоскоклеточном раке головы и шеи обусловлена не только поздней диагностикой, но и недостаточным использованием наиболее эффективных комбинированных и комплексных методов лечения. Так, в 2016 г. комбинированное либо комплексное лечение получили 50—65% больных первичным орофарингеальным раком, в том числе самостоятельная химиолучевая терапия была проведена 15,7% пациентов с опухолями ротоглотки и 12,7% больных с новообразованиями полости рта . Таким образом, при лечении местно-распространенного рака головы и шеи существует проблема выбора самостоятельного, комбинированного или комплексного плана лечения. Неудачный выбор тактики ведения пациентов приводит к потере времени и дальнейшей профессии опухоли. Следует также учитывать необходимость обоснованного применения дорогостоящих методов лечения.Ежегодно в мире выявляется 80 тыс. новых случаев заболевания раком носоглотки и около 50 тыс. человек ежегодно умирают от данного заболевания . В России в структуре заболеваемости рак носоглотки составляет 0,26% случаев всех злокачественных опухолей (0,19% у мужчин и 0,07% у женщин) и около 2% злокачественных опухолей головы и шеи, или 0,41 случая на 100 000 человек . Несмотря редкость патологии, лечение пациентов этой категории остается актуальным и во многом нерешенным вопросом. Анатомо-топографические и морфологические особенности опухолей носоглотки определяют течение опухолевого процесса и возможности лечения таких больных. Образующиеся в носоглотке опухоли быстро распространяются на соседние структуры — полость носа, придаточные пазухи, ротоглотку, основание черепа, кры-лонебную ямку, слуховые трубы и внутреннее ухо. Также характерно раннее регионарное метастазирование, встречающееся почти у 80% больных . Причем при небольшой первичной опухоли может исходно выявляться массивное регионарное метастазирование, в том числе в кон-тралатеральные лимфатические узлы. Анатомические особенности носоглотки препятствуют выполнению радикальных хирургических вмешательств в области первичного очага, а сами операции носят калечащий характер. В то же время опухоли носоглотки отличаются высокой радиочувствительностью. Таким образом, больным раком носоглотки требуется комплексный подход к лечению, в котором ключевую роль играет химиолучевая терапия в последовательном или одновременном вариантах. Клиническое наблюдение. Пациентка 60 лет с диагнозом: рак носоглотки IV стадии CT1N3M0. Из анамнеза известно, что пациентка более 5 лет страдала хроническим тонзиллитом. Считает себя больной с июля 2010 г., когда впервые обратила внимание на припухлость на шее слева. Тогда же появилась помеха при глотании. К врачу не обращалась. В октябре 2010 г. в связи с постепенным ростом образования на шее обратилась к терапевту по месту жительства, который заподозрил злокачественную природу образования. В районной больнице выполнена биопсия лимфатического узла. Морфологическое исследование подтвердило злокачественный рост. С учетом клинической картины со стороны предполагаемого первичного очага и регионарных зон, в том числе двустороннего увеличения небных миндалин в объеме до 5 см, метастатического поражения лимфатических узлов шеи слева по месту жительства установлен диагноз: рак ротоглотки T3N3MO. Рекомендовано проведение одновременной химиолучевой терапии. В ноябре 2010 г. пациентка самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на ощущение инородного тела в глотке при глотании, припухлость шеи слева. Готовые препараты биопта-та из измененного лимфатического узла шеи были исследованы в условиях института, подтвержден рост метастаза недифференцированного, наиболее вероятно, плоскоклеточного рака без признаков органоспецифичности. При осмотре асимметрии лица нет. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Тризма нет. Акт глотания не нарушен. Речь сохранена. Девиации языка нет. Небные миндалины с двух сторон значительно увеличены, рыхлой консистенции, безболезненные, размером до 5 см в наибольшем измерении. При обследовании через рот явных признаков опухолевого роста в доступных к осмотру отделах полости рта и глотки не отмечено. Шея ассимметрична из-за массивной очаговой патологии в подчелюстной и заушной области, верхней, средней и нижней трети слева в виде плотных малоподвижных безболезненных узлов, сливающихся в единый конгломерат. С учетом клинической ситуации, в том числе сомнительности локализации первичной опухоли в области ротоглотки, принято решение о дополнительном обследовании и уточнении диагноза. УЗ-, МРТ- и КТ-обследование головы и шеи подтвердило множественное метастатическое поражение лимфатических узлов I, II, III, IVnVrpynn шеи слева размером соответственно до 27x24, 24x39, 29x31, 24x30 и 27x22 мм (рис. 1, а, б). По данным МРТ в левых отделах носоглотки вокруг отверстия евстахиевой трубы была выявлена зона патологического накопления контраста линейным размером 18х 10 мм (рис. 2). Причем на уровне других отделов глотки, в том числе в проекции небных миндалин, признаков атипичного накопления контраста не выявлено. Эндоскопически в области левой тубулярной складки с распространением на прилегающие отделы задней стенки носоглотки на площади до 2,Ох 1,5 см определена инфильтрированная слизистая оболочка, граничащая с областью свода (рис. 3). Дистальная граница изменения на уровне средней трети левой тубулярной складки. Устье левой евстахиевой трубы не сужено, слизистая оболочка гладкая. Правые симметричные отделы не изменены. Дистальнее в рото- и гортаноглотке отмечено выбухание задней и левой стенок с сужением просвета ротоглотки на —V4- Левый грушевидный синус сужен на 2/3-На доступных для осмотра участках зоны выбухания слизистая оболочка гладкая, обычной окраски, ткани эластичны, подвижны, признаков инфильтрации слизистой оболочки нет (с учетом М РТ — давление извне метастатически измененных лимфатических узлов). Все элементы ротоглотки, включая корень языка, анатомичны, слизистая оболочка гладкая, миндалины умеренно гипертрофированы. Признаков инфильтрации нет. Анатомия гортани сохранена, слизистая оболочка гладкая. Выполнена биопсия из выявленного образования в области левой тубулярной складки. При плановом гистологическом исследовании определен рост низкодифференцированного неорого-вевающего плоскоклеточного рака носоглотки. Данных об отдаленном метастазировании не получено. Таким образом, по результатам обследования установлено первичное поражение носоглотки в области левой евстахиевой трубы с массивным метастатическим поражением лимфатических узлов на стороне поражения. Диагноз: рак носоглотки IV стадии сТШЗМО. На консилиуме с участием радиотерапевта, хирурга и химиотерапевта было рекомендовано на I этапе провести индукционную полихимиотерапию с последующим облучением по радикальной программе и выполнением лимфаденэктомии на шее слева. С января по март 2011 г. проведено 6 курсов индукционной полихимиотерапии препаратами доцетаксел, цисплатин и доксорубицин. В процессе химиотерапии состояние пациентки оставалось удовлетворительным. Пациентка жаловалась на выраженную общую слабость, головокружение, умеренную тошноту, боль в горле, чувство онемение кончиков пальцев верхних и нижних конечностей. В процессе лечения отмечались явления лейкопении, тромбоцитопении, повышение уровня креатинина, носившие временный характер. После завершения лекарственного лечения диагностирована полинейропатия II степени. По результатам обследования (эндоскопическое, УЗИ, МРТ) отмечена выраженная положительная динамика в виде частичного ответа как регионарных метастазов шеи слева, так и первичной опухоли носоглотки. В мае 2011 г. на консилиуме вторым этапом комплексного лечения было рекомендовано провести лучевую терапию по радикальной программе. До начала облучения больная предъявляла жалобы на сухость в полости рта и глотке, отеки конечностей и лица, а также на сохраняющееся чувство онемения кончиков пальцев верхних и нижних конечностей. С июня по август 2011 г. на линейном ускорителе с применением MLC и XVI был реализован план ЗО-конформного облучения до лечебной СОД 70 Гр на область первичного очага и регионарных метастазов и профилактической СОД 50 Гр на локорегионарную область носоглотки, включая заглоточные лимфатические узлы и лимфоколлекторы I—V шеи с обеих сторон. В процессе лучевого лечения состояние пациентки оставалось стабильным. На СОД 18 Гр развились лучевые реакции в виде мукозита II степени RTOG, которые к СОД 42 Гр усилились до III степени RTOG и потребовали перерывав лучевом лечении на 3 нед. Далее лечение было продолжено до СОД 70Гр без дополнительного перерыва. Облучение также сопровождалось явлениями дерматита шеи с обеих сторон до II степени RTOG. По результатам контрольного обследования (УЗИ, МРТ, эндоскопическое) отмечена полная резорбция первичного очага, а также дальнейший частичный ответ измененных лимфатических узлов I—V групп шеи слева (рис. 4—6). На консилиуме было рекомендовано завершающим этапом комплексного лечения выполнить лимфа-денэктомию на шее слева. Перед операцией у пациентки сохранялись жалобы на умеренно выраженную сухость в полости рта и глотке и на чувство онемение кончиков пальцев верхних и нижних конечностей. Была диагностирована полинейропатия II степени, а также ксеростомия II степени. В ноябре 2011 г. выполнена расширенная лим-фаденэктомия на шее слева. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде определено частичное нарушение работы мимической мускулатуры на стороне выполненной операции. По результатам послеоперационного гистологического исследования выделено 15 лимфатических узлов размером от 0,5 до 3 см, в том числе 3 плотных опухолевого вида образования. Во всех исследованных лимфатических узлах определен выраженный лечебный патоморфоз, 4-й степени по Лавниковой, с полным замещением метастазов фиброзной тканью. Пациентка оставлена под динамическое наблюдение и регулярно проходила контрольное обследование в течение последующих 6,5 лет. В настоящее время по данным комплексного обследования признаков рецидива не наблюдается. Жалобы на общую слабость. Общее состояние по шкале Карновского 90%, ECOG I степени. Сохраняется полинейропатия II степени и ксеростомия I степени RTOG. Следует отметить, со слов пациентки, сухость в полости рта и глотке значительно уменьшилась в 2015 г., т.е. через 4 года после лечения. При осмотре мимические пробы частично нарушены на стороне бывшего поражения (рис. 7). Тризма нет. Акт глотания не нарушен. Речь сохранена. При осмотре через рот девиации языка нет. В доступных к осмотру областях полости рта и глотки на фоне хронического фарингита без признаков очаговой патологии. На шее слева определяется послеоперационный рубец с фиброзом окружающих мягких тканей. На шее справа мягкие ткани не изменены. Пальпаторно с обеих сторон шеи без очаговой патологии. Частичное ограничение движения в верхней конечности слева. Таким образом, адекватно выработанный и реализованный план комплексного лечения с проведенной на первом этапе последовательной химиолучевой терапией по радикальной программе позволил излечить пациентку с местно-распространенным раком носоглотки IVстадии. Особенно важно отметить органосохраняющий характер лечения и сохранение качества жизни больной. Представленный клинический пример позволил продемонстрировать ключевую роль грамотного обследования с точным определением локализации, характера и распространенности опухоли. Так, в случае лечения по поводу рака ротоглотки пациентка получила бы иное лекарственное и лучевое лечение, в том числе в объем облучения до радикальных доз, были бы включены структуры ротоглотки, тогда как первичный очаг в левых отделах носоглотки не подвергся бы воздействию ионизирующего излучения. В таком случае следовало ожидать продолженного роста опухоли с негативным прогнозом течения заболевания, тем более что локализация новообразования в носоглотке не позволяла рассчитывать на радикальное хирургическое лечение, а калечащий его характер значительно сказался бы на качестве жизни пациентки. Значительную лучевую нагрузку неоправданно получили бы здоровые ткани ротоглотки. Следует также отметить, что при определении эффекта консервативного лечения клинико-инструмен-тальная картина может отличаться отданных морфологического исследования. Так, данные УЗИ и МРТ до выполнения лимфаденэктомии свидетельствовали о наличии регионарных метастазов на шее слева, тогда как при гистологическом исследовании опухоли не выявлено.

Авторы:

Издание: Онкология
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.42-46. Библ. 7 назв.
Просмотров: 90