Солитарный метастаз рака молочной железы в поджелудочной железе

Аннотация:

Представлен редкий клинический случай солитарного метастазирования рака молочной железы в поджелудочную железу. Приведены обзор литературы и собственное клиническое наблюдение. Рассмотрены методы диагностики с целью выработки адекватной тактики лечения для улучшения показателей обшей выживаемости. Ключевые слова: рак молочной железы, метастазирование в поджелудочную железу. Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию среди злокачественных новообразований у женщин. Каждый день в мире выявляется 3836 новых случаев РМЖ и 1255 человек умирают. Около 30% вновь выявленных случаев приходится на IVстадию заболевания. Несмотря на то что этот показатель снизился на 7,4% по сравнению с 2005 г. (37,4%), он остается достаточно высоким, что может быть связано не только с поздним обращением пациентов, но и с погрешностью в методах диагностики. Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов профилактических и скрининговых обследований или низкой их активности. Выявление отдаленных метастазов является главным критерием для определения IV стадии заболевания. Основными органами—мишенями отдаленного метастазирования являются печень, легкие, кости и головной мозг. Однако в литературе описаны и другие органы, такие как поджелудочная железа (ПЖ), околоушная слюнная железа, селезенка, в которых возможно диагностировать метастазы РМЖ. Из всех злокачественных новообразований метастазирование в ПЖ составляет менее 5% случаев . Чаще всего метастазирование происходит из почек, желудка, легких, печени и реже — из щитовидной железы, кишечника, молочной железы, кожи .Частота метастазирования РМЖ в ПЖ составляет около 3% диагностированных клинически, в то время как при аутопсии, по данным авторов из Калифорнийского медицинского университета, метастазы в ПЖ были выявлены у 6—11% пациентов . Приводим клиническое наблюдение метастазирования РМЖ в ПЖ. Пациентка П., 54 лет, в декабре 2014 г. обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. При УЗИ молочных желез и регионарных зон в правой молочной железе на фоне диффузной фиброзной мастопатии в верхненаружном квадранте определялось гипоэхо-генное гетерогенное образование размером 14x8x14 мм, рядом и ниже выявлено второе размером до 9Х8 мм. Меди-альнее этих образований выявлен участок перестройки ткани железы с кальцинацией размером до 9Х6 мм. В подмышечных, подключичных, надключичных, парастер-нальных областях увеличенных и измененных лимфатических узлов нет. При УЗИ брюшной полости обнаружено округлое образование сниженной эхогенности, с нечетким ровным контуром, размером до 17x13x14 мм по передненижней поверхности хвоста ПЖ (рис. 1). При КТ органов брюшной полости патологии в ПЖ не выявлено: железа дольчатого строения, со сглаженными контурами на всем протяжении, не увеличена, головка — до 24 мм, тело — до 21 мм, хвост — до 16 мм в аксиальном сечении соответственно. КТ-структура и плотность паренхимы не изменены. Панкреатический проток не расширен, интрапанкреатическая часть холедоха до 55 мм (рис. 2, а, б). При МРТ молочных желез в верхненаружном квадранте правой молочной железы визуализируется очаг патологически измененного MP-сигнала с фестончатым контуром, размером 1,5x1,5x17 см. Аналогичный очаг меньшего размера визуализируется в верхневнутреннем квадранте (рис. 3, а, б). По данным гистологического исследования биопта-та образования правой молочной железы выявлена му-цинозная аденокарцинома (рис. 4, на цв. вклейке). При иммуногистохимическом исследовании (ИГХ): ER — 8 баллов; PR — экспрессия отрицательная; Her2/neu — экспрессия отрицательная; Ki-67 — 5% (люминальный тип А).При остеосцинтиграфии признаков очагового вторичного поражения костей скелета не выявлено. На основании данных обследования пациентке установлен клинический диагноз: рак правой молочной железы I стадии cTl(m)N0M0G2, люминальный тип А. Рак ПЖ? Рекомендовано проведение дополнительного эндоскопического УЗИ с пункцией ПЖ, от которого пациентка отказалась и настояла на его проведении после хирургического лечения РМЖ. 24.12.14 выполнена радикальная кожесохранная мастэктомия справа с одномоментной реконструкцией тканевым экспандером 550 см3. При морфологическом исследовании резецированной правой молочной железы макроскопически в верхненаружном квадранте выявлено четыре узловых образования диаметром 1—1,8 см (2 диаметром по 1 см и 2 — 1,8 и 1,5 см), с относительно четкими границами, неровными контурами, розовато-серого цвета, с кровоизлияниями и ослизнением. Микроскопически 3 опухолевых узла (диаметрами 1, 1,8 и 1,5 см) представлены комбинированным РМЖ: инфильтративный без признаков специфичности G2, папиллярного строения и муцинозная карцинома с множественными комплексами дольковой и умеренно-дифференцированной протоковой карциномы in situ по периферии. Одно из образований (диаметр 1 см) — инва-зивный муцинозный рак, тип А. Определялись фокусы интравенозной и лимфаваскулярной инвазии (рис. 5, а—г, на цв. вклейке). Из регионарной жировой клетчатки выделены 23 мягкоэластических лимфатических узла диаметром 0,3— 1,1 см. В одном лимфатическом узле выявлен метастаз РМЖ неспецифического типа с частичным замещением лимфоидной ткани без экстракапсулярного распространения, в другом — метастаз комбинированного рака с тотальным замещением лимфоидной ткани опухолевой (рис. 6, а, б, на цв. вклейке). 14.01.15 проведено эндоскопическое УЗИ с пункцией образования ПЖ, по результатам цитологического исследования выявлена картина аденогенного рака. Для проведения иммуноцитохимического исследования материала было недостаточно. Проведен консилиум в составе радиолога, химиотерапевта и хирурга, рекомендовано проведение хирургического лечения ПЖ с последующей химиотерапией по схеме 4ТС (таксаны и циклофосфан), лучевой терапии и гормонотерапии (ингибиторы ароматазы). 16.02.15 пациентке в зарубежной клинике (Берлин, Германия) была выполнена резекция хвоста ПЖ с удалением селезенки и лимфаденэктомией. Стекла и блоки дополнительно исследованы в МНИОИ им. П.А. Герцена. При морфологическом исследовании операционного материала макроскопически в ткани резецированного участка ПЖ размером 10,5x4,0x2,2 см на расстоянии 2,5 см от края резекции определялся опухолевый узел размером 20х 15х 12 мм. Микроскопически опухолевый узел в ткани ПЖ построен из округлых клеток с укрупненными умеренно полиморфными везикулярными ядрами с заметными ядрышками, диффузно распределенным, глыбчатым хроматином, умеренной выраженной митотической активностью (6 митозов в 10 полях зрения, х400). Опухоль включает папиллярные и солидные структуры с фокусами внеклеточного слизеобразования, с формированием бесклеточных «озер» слизи. Определяются инфильтрация па-рапанкреатической жировой ткани, периневральный рост опухоли, а также опухолевые эмболы в кровеносных сосудах. В краях резекции опухолевого роста нет. В 6 исследованных регионарных лимфатических узлах метастазов рака нет. С учетом ИГХ-исследования опухоль классифицируется как метастаз клинически верифицированной карциномы молочной железы (рис. 7, на цв. вклейке). При И ГХ-исследовании опухоли выявлена положительная реакция с антителами СК7, СК18, ER, PgR, Ki-67 (в 3% клеток опухоли) и GATA-3. Отрицательная реакция наблюдалась с антителами Her2/neu, СА 19-9, CD56, Chromogranin А, СК 5/6, СК20, GCDFP-15, Insulin, Serotonin, Somatostatin, Synaptophysin, TTF1 (рис. 8, на цв. вклейке). При сопоставлении морфологической структуры опухоли с препаратами образований ранее резецированной правой молочной железы выявлено сходное строение. Полученные результаты позволили установить диагноз — метастаз РМЖ. Срок наблюдения за пациенткой составил 3 года. От проведения химиотерапевтического лечения пациентка отказалась. В ходе регулярных плановых обследований признаки рецидивирования и прогрессирования не выявлены. В настоящее время пациентка получает гормональную терапию препаратами ингибиторов ароматазы. Обсуждение Всего в мировой литературе упоминается о 48 случаях метастазирования РМЖ в ПЖ (см. таблицу). Такого рода метастазирование — крайне редкое явление, а особенно выявление солитарных метастазов. Описано всего 26 случаев в период с 1980 по 2017 г. Чаще всего солитарные метастазы были выявлены в головке ПЖ. Период возникновения составлял от 3 до 348 мес, в то время как случаев синхронного метастазирования описано всего 4 . Одними из первых в 1980 г. J. Engel и соавт. описали случай изолированного метахронного метастазирования долькового РМЖ в ПЖ. Известно, что дольковый РМЖ, а именно его перстневидно-клеточный подтип, имеет склонность к мета-стазированию в гастроинтестинальный тракт и ПЖ . Чаще всего такие метастазы появляются в интервале от 3 до 10 лет после хирургического лечения РМЖ. Однако известны случаи синхронного возникновения подобных метастазов. Так, первый случай был описан в 1982 г. Е. Ороcher и соавт. Метастазирование РМЖ в ПЖ наиболее часто происходит на поздних этапах течения заболевания наряду с множественными отдаленными метастазами , что сопровождается клинической картиной. Наличие изолированных метастазов в ПЖ в большинстве случаев протекает бессимптомно (у 50—83% пациентов) и выявляется в ходе планового комплексного обследования , а возможное наблюдение таких симптомов, как желтуха, боль в животе, потеря массы тела, стеаторея, изменение цвета мочи, требует дифференцировки с первичными заболеваниями ПЖ. Основными методами диагностики РМЖ являются маммография и УЗИ молочных желез и регионарных зон, УЗИ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки, гистологическое и ИГХ-исследования. Учитывая склонность долькового РМЖ, а именно его перстневидно-клеточного подтипа, к метастазированию в гастроинтестинальный тракт и ПЖ и отсутствие в большинстве случаев клинических симптомов, возможно, суфоне хронического фарингита без признаков очаговой патологии. На шее слева определяется послеоперационный рубец с фиброзом окружающих мягких тканей. На шее справа мягкие ткани не изменены. Пальпаторно с обеих сторон шеи без очаговой патологии. Частичное ограничение движения в верхней конечности слева. Таким образом, адекватно выработанный и реализованный план комплексного лечения с проведенной на первом этапе последовательной химиолучевой терапией по радикальной программе позволил излечить пациентку с местно-распространенным раком носоглотки IVстадии. Особенно важно отметить органосохраняющий характер лечения и сохранение качества жизни больной. Представленный клинический пример позволил продемонстрировать ключевую роль грамотного обследования с точным определением локализации, характера и распространенности опухоли. Так, в случае лечения по поводу рака ротоглотки пациентка получила бы иное лекарственное и лучевое лечение, в том числе в объем облучения до радикальных доз, были бы включены структуры ротоглотки, тогда как первичный очаг в левых отделах носоглотки не подвергся бы воздействию ионизирующего излучения. В таком случае следовало ожидать продолженного роста опухоли с негативным прогнозом течения заболевания, тем более что локализация новообразования в носоглотке не позволяла рассчитывать на радикальное хирургическое лечение, а калечащий его характер значительно сказался бы на качестве жизни пациентки. Значительную лучевую нагрузку неоправданно получили бы здоровые ткани ротоглотки. Следует также отметить, что при определении эффекта консервативного лечения клинико-инструмен-тальная картина может отличаться отданных морфологического исследования. Так, данные УЗИ и МРТ до выполнения лимфаденэктомии свидетельствовали о наличии регионарных метастазов на шее слева, тогда как при гистологическом исследовании опухоли не выявлено.

Авторы:

Издание: Онкология
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.47-54. Библ. 42 назв.
Просмотров: 616