Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

Терапия неоперабельного гепатоцеллюлярного рака селективной трансартериальной радиоэмболизацией микросферами иттрия-90


Аннотация:

Гепатоцеллюлярный рак обычно диагностируют на поздней стадии, что затрудняет оперативное лечение. При этом в соответствии с Барселонской системой стадирования (BCLC) у больных с неоперабельными опухолями возможны трансартериальная хемоэмболизация или паллиативная терапия сорафенибом, частота ответа на которые не превышает 30%. Вместе с тем результаты применения трансартериальной радиоэмболизации (ТАРЭ) микросферами, содержащими иттрий-90, оптимистичны. В настояшей работе с экспертных позиций систематизированы современные данные литературы по вопросу применения ТАРЭ в клинической практике онкогепатологии, а также сформулированы перспективы применения метода в Российской Федерации. На основании данных литературы показано превосходство ТАРЭ над терапией сорафенибом и сопоставимые с хемоэмболизаиией результаты. Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, трансартериальная эмболизация, радиоэмболизация. Рост заболеваемости гепатоцеллюлярным раком (ГЦР) и высокие показатели запущенности по этому заболеванию обусловливают поиск современных и эффективных средств его лечения. В Российской Федерации по состоянию на 2015 г. проживали более 8 тыс. больных с таким диагнозом, при этом 42—73% диагнозов было поставлено на IV стадии заболевания .Частота ответа на стандартную терапию у этих больных не превышает 20%, а общая выживаемость составляет 6—11 мес . Одним из потенциально эффективных способов лечения запущенных форм ГЦР является селективная эмболизация питающих опухоль сосудов печени. В то время как эмболизация химиотерапевтическими препаратами (трансартериальная хемоэмболизация — ТАХЭ) широко вошла в клиническую практику и была отражена в крупнейших международных рекомендациях как метод первой линии у категорий больных, терапия радиоизотопами (трансартериальная ралиоэмболизация — ТАРЭ) не получила столь широкого распространения вследствие недостаточного продвижения технологии, чрезвычайно высокой стоимости, технической сложности применения и опасений, связанных с радиационной безопасностью. Вместе с тем мировой опыт последних 10 лет демонстрирует растущий интерес к использованию ТАРЭ, обусловленный рядом причин, к числу которых относятся доказанная клиническая эффективность медицинской технологии для четко очерченной группы пациентов, у которых возможно лишь выполнение малоэффективной системной химиотерапии, и снижение себестоимости. В настоящей работе обобщен описанный в литературе опыт применения ТАРЭ иттрием-90 при ГЦР, дана количественная характеристика результатов его применения, а также сформулированы перспективы развития этого метода лечения в Российской Федерации. Иттрий-90: получение и медицинское применение. Радионуклид иттрий-90 (90Y) представляет собой радиоактивный изотоп металла иттрия. Перспективность его использования в медицине обусловлена тем, что он является чистым бета-излучателем. Радионуклид получают путем бомбардировки иттрия-89 с образованием стабильного циркония-90. Максимальная энергия частиц иттрия-90 равна 2,27 МэВ, а период полураспада — 64,2 ч. Средний пробег частиц в тканях составляет 2,5 мм и не превышает 1 см; 1 Бк (27 mCi) доставляет дозу радиации в 50 Гр/кг. При использовании в терапевтических целях, когда изотоп распадается до бесконечности, 94% излучаемой радиации приходится на первые 11 дней. Первая в научной литературе работа о местном противоопухолевом эффекте радиоактивного изотопа ит-трия-90 была зафиксирована в Японии в 1964 г. Тринадцать лет спустя, в 1977 г., была опубликована работа, посвященная применению резиновых микросфер с иттрием-90, вводимых артериально, при лечении опухолей печени. Речь шла лишь о вспомогательной терапии к широкомасштабному алгоритму консервативного лечения, принятому тогда и включавшему внешнюю лучевую терапию, а также системную и локальную химиотерапию. В настоящий момент ТАРЭ выполняется путем введения интраартериально взвеси микросфер нанометрового диаметра через сосудистый катетер селективно в сегментарные артерии печени. Выходя из катетера, микросферы эмболизируют артериолы, питающие опухоль, приводя, с одной стороны, к некоторой ее ишемии, а с другой — подавляя опухолевый рост своим излучением. Доза препарата каждый раз рассчитывается индивидуально, при этом методики дозиметрии доказанно влияют на результат лечения. В настоящее время в мире применяю микросферы двух типов — резиновые и стеклянные. В исследованиях без сравнения и стеклянные, и резиновые микросферы с иттрием-90 доказали свою безопасность и эффективность, не зависящую при этом от изготовителя.В доступной литературе выявлено лишь одно исследование, в котором сравниваются эти два типа сфер в отношении ГЦР. Сравнение ВДП у 90 больных не показало разницы при применении резиновых и стеклянных микросфер иттрия-90 для лечения ГЦР. При этом необходимо отметить, что к моменту фактического введения интенсивность излучения стеклянных микросфер больше таковой резиновых примерно в 50 раз, что предопределяет необходимость введения значительно больших количеств резиновых микросфер. С одной стороны, это увеличивает эмболизирую-щий эффект резиновых микросфер, который при введении терапевтических количеств стеклянных микросфер практически не выражен, с другой — способствует более частому возникновению побочных явлений. В России ООО «БЕБИГ» при участии предприятий ГК «Росатом» разработало и зарегистрировало в 2011 г. микроисточники радиоактивного излучения (микросферы) на основе радионуклидов иттрия-90, они относятся к стеклянным, однако по состоянию на 2017 г. серийно стеклянные микросферы не производятся.В российской литературе описан способ изготовления микросфер из керамического материала, разработчик технологии — Научно-исследовательский физико-химический институт им. Карпова ГК «Росатом» , технология производства находится на ранней стадии разработки.Лечения больных гепатоцеллюлярным раком с применением микросфер иттрия-90. В Российской Федерации единственный практический опыт лечения 4 больных ГЦР с применением микросфер иттрия-90 описан в [17]. Таким образом, для анализа эффективности такого лечения необходимо обратиться к данным мировой литературы. Результаты исследований последних лет, сравнивающие эффективность эмболиза-ции микросферами иттрия-90 и другие методы лечения (ТАХЭ и терапию сорафенибом), представлены в табл. 1. Как показано в табл. 1, наиболее оптимистичные результаты демонстрируют исследования из Европы, в то время как в странах азиатского региона не отмечено выраженных различий между радиоэмболизацией препаратами иттрия-90 и хемоэмболизвций, что, по-видимому, и сказывается на результатах метаанализов, которые также не показывают преимуществ этого метода. Одно из возможных объяснений — наличие независимых предикторов исхода лечения, в том числе этнических. Кроме того, значение имеет возможность выполнения радиоэмболизации препаратами иттрия-90 у тех пациентов, которым противопоказана хемоэмболизация, например в случаях тромбоза портальной вены. При этом исследования однозначно характеризуют необходимость продолжения химиотерапии у больных ГЦР с предпочтением не стандартного лечения сорафенибом, а комбинированного применения гемцитабина и ок-сальплатина. Данные исследований обобщены в табл. 2. Имеются ретроспективные сведения, что выполнение радиоэмболизации препаратами иттрия-90 безопасно и эффективно проводить у пациентов с ранее выполненной хемоэмболизацией.Кроме того, в метаанализе Z. Jia [29], включавшем 722 пациентов с ГЦР, осложненным опухолевым тромбозом портальной вены, выявлена безопасность и эффективность применения радиоэмболизации иттрием-90. Исследования протоколов радиационной безопасности говорят о том, что возможно потенциальное повышение дозировок препаратов иттрия-90 при лечении ГЦР, что, однако, до сих пор остается предметом теоретического обсуждения. Среди методик введения доказана также безопасность установки катетера для селективной радиоэмболизации через лучевую артерию. Перспективы использования микросфер иттрия-90 в России. Наиболее очевидные перспективы применения иттрия-90 связаны с категорией больных, которым в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков Ассоциации онкологов России предполагается только паллиативная терапия — селективная ТАХЭ и терапия сорафенибом . Эти категории выделены исходя из Барселонской системы стадирования; первой из них (В) соответствуют больные, имеющие большую мультинодулярную нерезектабель-ную опухоль, без инвазии воротной вены, внепеченочного распространения и выраженных соматических нарушений, ко второй (С) относятся больные, у которых отмечены инвазия воротной вены, внепеченочное распространение опухоли и осложненный соматический статус. По нашей оценке, на основании данных популяционной динамики ГЦР, не менее 2000 больных показано выполнение ТАРЭ вместо химиотерапии, при этом ответ на терапию сорафенибом будет достигнут лишь у 200—500 из них. Таким образом, значительное количество больных ГЦР могут получить терапевтический эффект от введения новой методики. Однако для ее внедрения в клиническую практику необходима регистрация микросфер иттрия-90 как изделия медицинского назначения. Кроме того, имеется ограниченный опыт применения ТАРЭ и при холан-гиоцеллюлярном раке печени . В 2018—2019 гг. ГК «Росатом» как производитель, и МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с Клинической больницей № 1 «Медеи» планируют начало исследования по сравнительной эффективности ТАРЭ препаратами иттрия-90 и стандартной терапии сорафенибом у пациентов с ГЦР. Иттрий-90 будет производиться предприятиями госкорпорации. Второй немаловажной точкой приложения ТАРЭ иттрием-90 является лечение метастатического поражения печени, прежде всего при колоректальном раке. Несмотря на то что колоректальному раку посвящено множество статей, нет ни одного завершенного и описанного рандомизированного контролируемого исследования .Помимо этого, проведено исследование, доказывающее целесообразность использования препаратов иттрия-90 при лечении метастатического поражения печени при нейроэндокринных опухолях, меланоме, раке молочной железы, раке пищевода и раке поджелудочной железы. Больные с указанными поражениями также будут включены в исследование. К настоящему моменту и в отечественной, и в зарубежной литературе подготовлено морфологическое обоснование ТАРЭ итгрием-90 для полых органов .В ближайшей перспективе предполагается исследование более широких показаний к применению радиофармпрепаратов на основе радионуклида иттрия-90. Радиоактивный изотоп иттрий-90 используется в соединении с носителями — моноклональными антителами для лечения различных злокачественных новообразований, включая лимфому, лейкемию, рак яичников, поджелудочной железы, и метастатического поражения костей. Монокло-нальные антитела связываются с опухолевыми клетками, интенсивное бета-излучение приводит к их гибели (таргет-ная радионуклидная терапия).Необходимо также отметить растущий интерес исследователей к применению радионуклидов, в которых сочетаются терапевтическое бета-излучение с гамма-излучением (так называемая тераностика, позволяющая объединить диагностический и лечебный компонент в одном техническом решении), что делает возможным определение эффективности проводимой терапии с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. К таким радионуклидам относится давно применяемый самарий-153. Среди других перспективных радиофармпрепаратов называют препараты на основе лютеция-177 и радия-223, актиния-225, рения-188 и др. Заключение. Трансартериальная радиоэмболизация микросферами иттрия-90 — потенциально крайне мощный инструмент в лечении больных с нерезектабельным первичным раком и не множественным метастатическим поражением печени. В ближайшие годы в России стартуют клинические исследования, в том числе и для расширения показаний к применению, которые позволят уточнить эффективность, показания и противопоказания к применению методики с учетом структуры медицинской помощи в России.

Авторы:

Лядов К.В.
Каприн А.Д.
Рерберг А.Г.
Козырин И.А.
Лядов В.К.
Майоров К.В.
Каприн Д.А.
Мороз О.В.
Чередниченко Д.В.
Добрева И.Ю.
Полушкин В.Г.
Ходовский А.А.

Издание: Онкология
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.55-60. Библ. 41 назв.
Просмотров: 104

Рубрики
Ключевые слова
iva
азиатская
актинии
алгоритм
анализ
антитела
артериальная
артерии
артериолы
ассоциации
безопасности
безопасность
бета1-гликопротеин
ближайший
болеющие
больница
больные
большая
бомбардировка
введен
вены
взвесь
включения
включениями
внедрение
внепеченочного
внепеченочные
внешний
возможности
возникновения
вопрос
воротниковое
время
вследствие
вспомогательные
второй
выделение
выживаемости
выполнение
выражение
высокий
выходного
гамма
гемцитабин
гепатобилиарная
гепатоцеллюлярный
герцен
гибель
годовые
групп
данные
диагноз
диагностика
диагностическая
диагностических
динамика
доза
дозиметрия
доступ
другого
другому
европа
единственная
железы
желчного
заболеваемость
заболевания
зарубежные
злокачественная
значению
изготовления
изделий
излучатели
излучение
изотопами
инвазии
инвазия
индивидуального
институт
инструмент
интенсивная
интенсивность
использование
исследование
исследователя
исход
иттрий
ишемии
карповые
категории
категориям
катетер
керамический
клетка
клиническая
ключ
количественная
количество
колоректальные
комбинированная
компонент
компьютерная
консервативная
контролируемая
костей
крайний
крупного
лейкемии
лет
лечебный
лечение
лечения
лимфа
линии
литература
локальная
лучевая
лютеций
максимальная
малого
материал
медицин
медицинская
международна
меланома
местная
метаанализ
металла
метастатический
метод
методика
микробы
микросферы
мирового
множественная
молочной
момент
моноклональные
морфологическая
мульти
назначение
наличия
нарушения
настой
настоящие
научно-исследовательский
научной
начала
неблагоприятный
недостаточное
независимые
нейроэндокринная
немая
необходимости
неоперабельного
новообразование
новые
носители
обзор
обоснование
образ
образование
обусловленные
общая
ограниченные
одного
однофотон
онкологического
онкология
оперативная
определение
опухолевая
опухолевый
опухолей
опыт
органов
осложненный
основа
основание
ответ
отечественные
отношение
оценка
паллиативная
паллиативное
пациент
первая
первичная
период
перспективная
перспективы
печени
пищевод
планы
побочная
повышение
поджелудочная
поза
поздние
позиция
поиск
показания
показатели
пола
полураспада
получение
помощи
популяционная
поражение
портальная
поры
послед
потенциальный
практика
практическая
прево
предикторы
предмета
предпочтение
предприятий
препараты
применение
принятия
причина
проведения
проводимая
продвижение
производства
против
противоопухолевая
противопоказания
протоковая
протоколы
процесса
путем
работа
равными
радиации
радиационная
радио
радиоактивное
радиоизотопы
радионуклидная
радионуклиды
радиотерапия
радиофармпрепараты
радиоэмболизация
развитие
различие
различный
разработка
рак
рака
рандомизированное
раннего
распада
распространение
расширение
регион
регистрация
резиновый
результата
результатов
рекомендации
ретроспективная
речи
решение
россии
российская
рост
ряда
самарий
связанные
связей
себестоимости
сегментарный
селективная
серийное
систем
системная
слова
сложные
случаев
снижение
совместного
современная
содержащая
соединение
соматические
соответствие
состав
состояние
сосуд
сосудистая
способ
сравнение
сравнительная
среда
среднего
средств
стабильная
стадии
стадирование
стандартные
старт
статус
стеклянные
стоимости
столы
страна
структур
сфера
таргетная
теоретическая
тераностика
терапевтическая
терапия
техническая
технология
типа
типов
ткань
томография
точка
транс
тромбоз
указ
установка
участие
учет
факторы
федерации
физика
форм
характер
характеристика
химиотерапевтический
химиотерапия
холангиоцеллюлярный
целесообразность
целях
цирконий
частицы
частота
часы
число
чистая
чрезвычайных
широкая
экспертная
эмболизация
эмболия
эмиссионная
энергия
этнические
эффект
эффективность
эффективный
явление
яичниковый
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 3.136.22.145)
Яндекс.Метрика