Терапия сопровождения как обязательное условие успешного проведения лучевого и химиолучевого лечения больных с опухолями головы и шеи

Аннотация:

В публикации освещены основные вопросы переносимости лучевого и химиолучевого лечения больными с опухолями головы и шеи. Представлен спектр побочных эффектов и затронуты ключевые вопросы подготовки к лечению и терапии сопровождения. Особое внимание уделено ведению больных с лучевым мукозитом и дерматитом. Ключевые слова: терапия сопровождения, опухоли головы и шеи, лучевая терапия, нутритивная поддержка, качество жизни. Проблема лечения больных с опухолями головы и шеи остается актуальной, что обусловлено как поздним выявлением болезни на III—IV стадии опухолевого процесса, так и недостаточным использованием наиболее эффективных комбинированных и комплексных методов лечения. Так, в России за 2015 г. 55—65% больных первичным орофарингеальным раком получили комбинированное либо комплексное лечение, в том числе химиолучевая терапия была проведена 15% пациентов . Применение эффективных методов противоопухолевого воздействия часто ограничено состоянием пациентов, которое требует адекватной поддерживающей терапии на всех этапах лечения и реабилитации больных. В то же время совершенствование подходов к ведению онкологических больных, в том числе активное применение современной терапии сопровождения, привело к заметному улучшение результатов противоопухолевого воздействия и обеспечило повышение переносимости лечения. В настоящее время перед онкологами стоят во многом связанные задачи излечения от онкологического процесса, реабилитации, социальной адаптации и сохранения высокого качества жизни больных. Особое значение сказанное приобретает в свете внедрения все более агрессивных методов терапии и хирургии, направленных на обеспечение контроля заболевания и снижение смертности, превышающей по всему миру 270 тыс. человек в год . Для злокачественных новообразований головы и шеи характерно местное распространение опухолевого процесса за пределы пораженного органа и вовлечение соседних структур, что во многом определяет тактику лечения и прогноз течения заболевания. Отличительной особенностью является склонность к лимфогенному регионарному метастазированию с этапным поражением групп узлов. Таким образом, особое значение имеет применение локального противоопухолевого воздействия. Лучевая терапия является одним из основных методов лечения пациентов с опухолями головы и шеи, поскольку обеспечивает высокие показатели локорегионарного контроля, общей и безрецидивной выживаемости больных . Кроме того, не уступая хирургическому методу в эффективности, облучение является по сравнению с ним функционально и косметически щадящим. При значительной распространенности опухолевого процесса лучевой метод применяется как ключевой этап комбинированного и комплекс ного лечения . Особое место отводится лучевой терапии в лечении рецидивов опухолей головы и шеи и в рамках паллиативной помощи. При выборе метода лечения должны учитываться как его эффективность, так и возможные негативные последствия. Одно из основных направлений эволюции лучевой и лекарственной терапии заключается во внедрении агрессивных методов противоопухолевого воздействия, что позволяет эффективно лечить больных на поздних стадиях опухолевого процесса, однако сопровождается высоким риском проявления побочных эффектов, приводящих к снижению качества жизни пациентов, а иногда к глубокой инвалидизации и даже смерти . Хорошие результаты лучевого лечения обусловлены радиочувствительностью опухолей орофарингеальной зоны, внедрением технологий точного подведения ионизирующего излучения (ЗО-конформная лучевая терапия, IMRT и др.), а также применением новых способов радиомодификации. Комбинация лучевой и лекарственной терапии в настоящее время является стандартом при ведении пациентов с местно-распространенными опухолями головы и шеи . Преимущество сочетания ионизирующего излучения с лекарственной модификацией за последние 15 лет было достоверно показано в ряде крупных рандомизированных исследований . Отрицательной стороной применения химиопрепаратов в комбинации с лучевой терапией считается потенцирование не только противоопухолевого, но и токсических эффектов облучения . При этом достоверно показано значительное усиление как ранних лучевых реакций, в том числе мукозита и дерматита, так и поздних лучевых осложнений . При комбинации лучевой и химиотерапии следует быть готовым к суммации побочных эффектов этих методов и учитывать риски как при планировании, так и при проведении лечения, своевременно корректировать терапию сопровождения. В связи с этим особую роль играет адекватный выбор алгоритма ведения больного с оценкой потенциальных рисков и индивидуальным подбором терапии сопровождения, позволяющей не только успешно провести лечение в полном объеме, но и обеспечить реабилитацию и сохранение качества жизни пациента. Отметим, что возможность успешного проведения противоопухолевого лечения зависит от исходного состояния пациента. Так, к факторам риска раннего возникновения и развития тяжелых побочных эффектов можно отнести истощение и тяжелое психологическое состояние больного, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, травмы слизистых оболочек полости рта и глотки, наличие кариозных зубов, выраженный болевой синдром, курение и прием алкоголя . Подготовка к лечению и адекватное ведение пациентов является настолько важной задачей, что участие профильных смежных специалистов в составе мультидисциплинарной команды (альголог, специалист по питанию, стоматолог и др.), а также объем сопроводительной терапии указываются в международных рекомендациях как обязательное условие успешного лечения больных с опухолями головы и шеи . В другую группу факторов риска возникновения побочных эффектов относятся характеристики опухолевого процесса. Локализация в полости рта и глотке, а также значительное местное распространение злокачественного новообразования позволяют говорить о высокой вероятности выраженного проявления побочных эффектов химиолучевой терапии . Третья группа факторов объединяет параметры противоопухолевого лечения. Следует ожидать появление выраженных побочных эффектов при подведении высоких суммарных доз ионизирующего излучения (более 50 Гр), применении нетрадиционных режимов фракционирования с интенсивным подведением доз, одновременном химиолучевом лечении, предшествующей индукционной химиотерапии, большом объеме облучаемых тканей . Очевидно, что в результате роста числа больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи и применения агрессивных методов противоопухолевого лечения онкологи все чаще будут сталкиваться с побочными эффектами лучевой и лекарственной терапии . Побочные эффекты лучевого и лекарственного лечения нередко нивелируют положительные результаты противоопухолевого воздействия, требуют незапланированных перерывов, отдаляют возможность проведения дальнейших этапов комбинированного и комплексного плана, создают риск развития осложнений, усугубляют психическое состояние пациентов и снижают качество их жизни . Адекватная терапия сопровождения с обеспечением высокого качества жизни в процессе и после лечения основного заболевания является одной из основных задач современной онкологии. Подготовка пациентов к лечению. Общие принципы применения терапии сопровождения. Профилактические мероприятия в рамках подготовки к лучевому и химиолучевому лечению целесообразно начинать за несколько недель до начала терапии. Необходимо заранее (за 14 дней) санировать полость рта (удаляют корни и кариозные зубы, а также снимают металлические коронки в зоне облучения). Больным рекомендуют ежедневно полоскать полость рта теплыми дезинфицирующими растворами, например отваром ромашки, зверобоя, шалфея и др. Назначают механически и химически щадящую богатую белком диету, исключают употребление алкогольных напитков и запрещают курение. Следует исключить грубую, острую, пряную, кислую, горячую и холодную пищу. Оптимальна пиша на пару, вареная, измельченная или протертая. Питание должно быть частым и небольшими порциями. Рекомендуется употреблять больше жидкости (кисели, компоты, отвар шиповника, некислый морс). Большинство пациентов обращаются в специализированные онкологические учреждения уже на поздних стадиях процесса и с признаками нутритивной недостаточности. Обычно у онкологических больных отмечается отрицательный энергетический баланс из-за пониженного поступления энергетических субстратов. Энергозатраты постепенно растут, что без соответствующего увеличения калорийности пищи, может приводить к потере 1—2 кг мышечной массы в месяц . Важно отметить, что потерей массы тела на фоне опухолевой прогрессии врачи нередко пренебрегают, в то время как сам пациент не может адекватно скорректировать свою диету. В ряде исследований показано, что более чем у 50% больных облучение начинают на фоне нутритивной недостаточности, а к моменту завершения лечения частота ее проявления превышает 80% . Как сама опухоль, так и лучевые реакции в виде мукозита могут препятствовать нормальному пероральному питанию. Следствием выраженной нутритивной недостаточности могут являться раннее проявление и более тяжелое течение лучевых реакций, что приводит к вынужденным перерывам в курсе облучения и потери его эффективности . Помимо этого, значительно ухудшается качество жизни больных . Своевременное выявление пациентов в группе риска нарушений питания позволяет предотвратить потерю массы тела и развитие рефрактерной кахексии. Классическими признаками кахексии являются индекс массы тела (ИМТ) менее 20 кг/м2, а также уровень альбумина в крови менее 30 г/л. Согласно современным представлениям синдром анорексии-кахексии характеризуется тремя симптомами: непреднамеренной потерей массы тела выше 10% от исходной за предшествующие полгода, низкой калорийностью питательного рациона (<1500 ккал/сут), повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ >10 мг/л) . Для сохранения положительного азотистого баланса и жировых запасов небелковые калории должны на 130% превышать уровень основного обмена. Согласно рекомендациям европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN), суточные потребности пациента в белке составляют 1—1,5 г/кг, а энергии — 20— 25 ккал/кг для пациентов, находящихся на постельном режиме, и 30—35 ккал/кг для пациентов, проходящих амбулаторное лечение. Нутритивную поддержку следует начинать еще до начала лечения, поскольку большинство исследователей отмечают положительный ее эффект на всех этапах ведения онкологических пациентов . Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяжении всего времени лечения онкологического больного. С этой целью применяются специальные опросники (NRS-2002, SGA, ESMO), а также оцениваются антропометрические и лабораторные показатели, характеризующие недостаточность питания. ESPEN для скрининговой оценки нутритивного риска рекомендовано использовать шкалу NRS-2002, состоящую из двух блоков . Согласно рекомендациям Европейского общества химиотерапевтов (ESMO) можно использовать балльную шкалу. Учитывая основные показатели тяжести синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма (потеря массы тела, гипоальбуминемия и др.), можно рассчитать индекс нутритивного риска (ИНР) по G. Buzby. Все указанные варианты скрининга подробно описаны в практических рекомендациях RUSSCO по нутритивной поддержке онкологических больных . На основании полученных данных рассчитывают потребности конкретного пациента. У больных с избыточной массой тела расчет проводится на идеальную (рекомендуемую) массу тела, тогда как при гипотрофии ориентируются на существующие показатели (табл. 2). Идеальная масса тела не всегда совпадает с внешним видом пациента. У пациентов с ожирением может развиваться нарушение белкового питания и, несмотря на избыточную массу тела, у них отмечается нутритивный дефицит [49]. В настоящее время применяется несколько способов нутритивной поддержки: энтеральное питание через зонд или гастростому, сипинг и парентеральное питание. Энтеральное питание через назогастральный или назоинте-стинальный зонд не является оптимальным в связи с травмой самим зондом облучаемых слизистых. Гастростомия позволяет доставлять питание в желудочно-кишечный тракт в обход объема облучения. Сипинг представляет собой пероральный прием питательных смесей мелкими глотками. Этот метод предпочтителен, так как наиболее физиологичен, способствует сохранению нормального акта глотания и ранней реабилитации пациентов. Суть пе-рорального использования энтеральных смесей заключается в употреблении гиперкалорической энтеральной смеси на фоне повышенных потребностей в белковых и энергетических субстратах, когда сохранена возможность самостоятельного питания через рот . Энтеральное питание через зонд или гастостому назначают в случае неадекватного перорального приема пищи (дисфагия, выраженный болевой синдром). Зонд устанавливают в случае предполагаемой длительности такого варианта питания не более 6 нед. Парентеральное питание играет меньшую роль, чем энтеральное, поскольку усвоение питательных веществ естественным путем более эффективно и сохраняет функцию желудочно-кишечного тракта . Парентеральное питание включает введение донаторов энергии (к ним относятся растворы углеводов и жировые эмульсии) и донаторов пластического материала для синтеза белка (растворы аминокислот). Наиболее перспективным является применение систем «все в одном». В ряде случаев оптимальным является назначение смешанного варианта в виде комбинации лечебного энте-рального и парентерального питания. Итак, нутритивная поддержка начинается еще до начала лучевого или химиолучевого лечения согласно оценке нутритивного статуса, при значительной потере массы тела за последние 3 мес (10% и более), ИМТ менее 18,5 кг/м2, нарушении приема пищи или сокращении его объема в короткие сроки. По возможности назначают сиппинг, а в качестве альтернативы устанавливают назогастральный зонд или накладывают гастростому. Расчет калоража проводят из расчета 25—30 ккал/кг/в день, при суточной дозе белка не менее 1—1,5 г/кг. Пациентам удобно использовать готовые смеси с повышенным содержанием белка. Следует подчеркнуть необходимость повторного скрининга непосредственно перед началом лечения. Принципиальны нормализация уровня общего белка, альбумина, лимфоцитов и положительная динамика массы тела. Предварительная подготовка к лечению, а также своевременный индивидуальный подбор терапии сопровождения с учетом соматического состояния больных и объема планируемого противоопухолевого воздействия обязательны для успешного излечения и сохранения качества жизни пациентов. Принципы ведения больных в процессе лучевой и химиолучевой терапии. Результаты лучевого и химиолучевого лечения пациентов с опухолями головы и шеи неотъемлемо связаны с адекватностью сопроводительной терапии, в том числе нутритивной поддержки, ранозаживляющей терапии, своевременной профилактики и лечения вторичной инфекции, постоянного контакта и психологической поддержки пациентов, а также адекватного обезболивания. Поскольку лучевая терапия является локальным методом, побочные эффекты при лечении опухолей головы и шеи, за исключением общей слабости, также носят местный характер и ограничиваются облучаемой областью. Необходимо сказать о возможной суммации реакции тканей на облучение и исходно существующих функциональных нарушений, возникших вследствие роста опухоли, что может приводить, например к нарастанию дисфагии или затруднению дыхания в процессе лучевой терапии. Важнейшее условие успешной лучевой терапии — сохранение жизнеспособности нормальных тканей, находящихся в зоне облучения. Современные методы подведения доз ионизирующего излучения направлены на минимизацию лучевых реакций и повреждений. Между тем воздействие ионизирующего излучения окружающих здоровых тканей исключить полностью не удается . В результате лучевая терапия может приводить к местным побочным эффектам облучения, выраженность которых в первую очередь зависит от суммарной поглощенной дозы ионизирующего излучения. Немаловажными факторами являются объем облучаемых тканей и распределение доз в этом объеме, а также методика фракционирования и сроки проведения лучевого лечения. Ранее лучевые осложнения у больных раком орофарингеальной зоны варьировали от 4,5 до 60%, при этом наиболее тяжелые осложнения в виде остеорадионекроза диагностировали у 7—22% больных. Сейчас частота развития местных лучевых 'повреждений составляет около 15% .Местные лучевые побочные эффекты подразделяют на ранние, наступающие в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 мес после нее, и поздние, возникающие после этого срока. Такое ограничение установлено в соответствии с тем, что это крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток. Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока, часто через много лет. Разделение повреждений на ранние и поздние важно в связи с различиями в патогенезе и методах лечения. При ранних лучевых реакциях основную роль наряду с повреждением генетического аппарата играют функциональные расстройства, такие как нарушение кровообращения. Поздние лучевые поражения обусловлены морфологическими повреждениями кровеносных и лимфатических сосудов. Прямую связь между клиническим проявлением ранних и развитием поздних лучевых повреждений удается установить не всегда, однако непосредственная патогенетическая связь между ними точно существует . Лучевые реакции обратимы и со временем купируются самостоятельно. Лучевые повреждения являются необратимыми патологическими процессами с морфологическими и функциональными нарушениями. Небольшое превышение толерантной дозы проявляется в нарушении процессов регенерации и замещении области повреждений соединительной тканью с развитием склеротических процессов. В случае значительного превышения толерантности облучаемых тканей развивается лучевой некроз, приобретающий со временем хронический характер. В отличие от ранних лучевых реакций при лучевых повреждениях необходимо проведение длительного специального лечения. Хотя основной причиной выраженных лучевых изменений рассматривают применение высоких доз ионизирующего излучения, превышающих толерантность нормальных тканей, однако в некоторых случаях возможна повышенная чувствительность организма к облучению . Общей особенностью местных лучевых побочных эффектов является наличие скрытого периода между облучением и появлением первых клинических проявлений. Чем больше интенсивность подведения ионизирующего излучения, тем короче этот период. Важной особенностью местных лучевых повреждений является прогресси-рование морфологических изменений с нарастанием клинической картины, приобретающей хронический характер. Наиболее распространенным побочным эффектом, возникающим в ходе лучевой терапии у больных орофа-рингеальным раком, является лучевой мукозит (эпителиит), возникающий более чем у 60% пациентов при проведении стандартного режима фракционирования и практически у 100% больных при нетрадиционных режимах или химиолучевой терапии (табл. 1, 2; рис. 1). Зарубежные радиотерапевты свидетельствуют, что более чем в 40% при проведении облучения с лекарственной модификацией развиваются побочные эффекты тяжелой степени (рис. 2). В отечественных работах частота тяжелых лучевых повреждений, как правило, не превышает 10—20% . Мукозит играет ключевую роль в переносимости лучевой терапии при раке головы и шеи, а также значительно влияет на качество жизни больных в процессе лечения и после его завершения. Необходимо отметить, что спектр ранних побочных эффектов значительно шире и включает дерматит, ксеростомию, накопление вязкого секрета, дисгевзию, дисфагию, оди-нофагию, алопецию в области облучения, осиплость, присоединение вторичной инфекции в области облучения или в результате аспирации. Позже в зависимости от области облучения и лучевой нагрузки на здоровые ткани могут наблюдаться ксеростомия, дисгевзия, дисфагия, повышенный риск аспирации, дисфункция щитовидной железы, тризм, остеонекроз, кариес, трофические язвы слизистой оболочки и кожи, лимфостаз, катаракта, снижение слуха, стриктура пищевода . Побочные эффекты во многом связаны патогенетически и провоцируют друг друга, причем неадекватное ведение пациента с ранними лучевыми реакциями может приводить к поздним лучевым повреждениям . Развитие и течение местных лучевых реакций характеризуется определенной фазностью. В интервале доз от 10 до 20 Гр возникают гиперемия и отек слизистой оболочки, соответствующие I степени мукозита СТСАЕ. По мере увеличения доз до 30 Гр при химиолучевом лечении нередко развивается сливная форма, соответствующая 111 степени . Сливной мукозит как наиболее выраженное проявление местной лучевой реакции обычно сопровождается сильными болями, затрудняющими речь и прием пищи, позывами к рвоте, а в отдельных случаях приводит к ухудшению общего состояния и гипертермии. Кроме того, дефекты слизистой оболочки могут стать входными воротами для оппортунистических инфекций, например кандидоза . Спустя 1,5—2 нед по окончании лучевой терапии проявления реакции слизистых оболочек обычно купируются. Вкусовые ощущения восстанавливаются через 1—2 мес, а слюноотделение — через 2—5 мес, но иногда и в более поздние сроки. Лучевой дерматит кожи головы и шеи также представляет собой часто возникающий побочный эффект при лучевой терапии опухолей головы и шеи. Его проявления во 1йногом недооценены, однако на самом деле значительно влияют на переносимость лечения и качество жизни пациентов . Местные лучевые реакции кожи челюстно-лицевой области проявляются в основном в виде эритемы и сухого эпидермита, возникающих при дозе более 20 Гр (рис. 3). При их возникновении перерыва в лечении не требуется, поскольку купируются они самостоятельно либо при местной ранозаживляющей терапии. При облучении метастатических узлов на шее и подведении СОД 50 Гр дерматит бывает более выраженным и достигает степени влажного эпидермита . С момента проявлений лучевого дерматита и до полного стихания реакций показано применение ранозаживляю-щих местных средств (гели, метилурациловая мазь, рибофлавин), а также солнцезащитных средств. Кожу необходимо оберегать от трения и раздражения. Для борьбы с ксерозом используют крем с мочевиной, масляный раствор витамина А. Характерной чертой развития тяжелых лучевых дерматитов является длительное, прогрессирующее и нередко рецидивирующее течение, нарушение микроциркуляции, трофических и обменных процессов в облученных тканях. Дефекты кожи могут стать входными воротами для оппортунистических инфекций, например для Staphylococcus aureus. Таким образом, очевидно, что ранозаживляющая терапия является ключевым компонентом терапии сопровождения в рамках борьбы с лучевым мукозитом и дерматитом. Альтернативным вариантом лекарственной модификации является селективное повышение радиочувствительности опухоли путем таргетной модификации цетуксимабом. Важно отметить, что согласно мировому клиническому опыту применение таргетных препаратов не сказывается на степени тяжести и длительности проявлений лучевого эпителиита и дисфагии, а также не влияет на качество жизни больных.Особенностью переносимости лечения является пространственное наложение характерных для ингибиторов EGFR дерматологических реакций на коже головы и шеи на лучевой дерматит в области облучения.В настоящеТгвремя разработаны и внедрены практические рекомендации по ведению больных с кожными побочными эффектами таргетной терапии (акнеподобная сыпь, сухость и кожный зуд), которые частично совпадают с общими рекомендациями по ведению лучевого дерматита .Как выяснилось, существует ряд патофизиологических и клинических особенностей течения лучевого дерматита на фоне таргетной терапии, которые позволяют говорить об отдельной форме — биолучевом дерматите.Изученные различия нашли отражение в отдельных рекомендациях по ведению пациентов с биолучевым дерматитом .Такой вариант дерматита характеризуется более выраженным ксе-розом, интенсивным воспалительным ответом, выраженным истончением эпидермиса, некрозом эпидермиса и поверхностных слоев дермы, а также выраженной экссудацией. В то же время в небольшом количестве сохраняются базальные клетки, способствующие регенерации, в результате чего восстановление целости кожи происходит значительно быстрее, чем при обычном лучевом дерматите. Биолучевой дерматит имеет раннее начало (на 1—2-й неделе), более острый характер течения и ранние сроки репарации .Классификация учитывает четыре степени выраженности дерматита с соответствующими рекомендациями по лечению и проведению таргетной терапии. Такие подходы позволяют адекватно оценивать изменения кожи и своевременно корректировать проводимое лечение. Во многом независимый характер побочных эффектов лучевой и таргетной терапии без их взаимного потенцирования со стороны слизистых оболочек наряду с отсутствием характерных для химиопрепаратов токсических нагрузок делает биолучевую терапию достаточно привлекательной с точки зрения как переносимости лечения, так и сохранения качества жизни больных. При комбинации лучевой и химиотерапии следует быть готовым к суммации побочных эффектов этих методов и учитывать риски как при планировании, так и при проведении лечения, своевременно корректируя терапию сопровождения. Таким образом, любой вариант лучевого лечения пациентов с опухолями головы и шеи требует соответствующей сопроводительной терапии, в том числе нутритивной поддержки, ранозаживляющей терапии, своевременной профилактики и лечения вторичной инфекции, постоянного контакта и психологической поддержки, а также адекватного обезболивания. При этом анальгезирующей терапии требует как болевой синдром, формирующийся в результате опухолевого поражения, так и возникающие в процессе терапии лучевые реакции. Боль вызывает мощный стойкий вазоспазм, тем самым мешая заживлению тканей, затрудняет естественное питание через рот, нарушает сон и ухудшает психическое состояние больного. В то же время обезболивание может сопровождаться заторможенностью и запорами, что имеет особое значение для больных с опухолями орофарингеальной области. Так, заторможенность и гиподинамия приводят к неадекватной местной обработке ротовой полости, а значит, к дисбактериозу, усилению лучевых реакций и затруднению перорального питания. В свою очередь недостаточное питание в сочетании с гиподинамией и лекарственным обезболиванием нередко приводит к запорам с последующей интоксикацией. В результате формируется порочный круг, из-за которого возможно ухудшение состояния пациента и срыв противоопухолевой терапии. Следовательно, любой компонент терапии сопровождения одинаково важен, поскольку его отсутствие или неадекватное применение может сказаться как на качестве жизни больного, так и на результатах лечения основного заболевания. С момента начала проявлений лучевого мукозита и до полного стихания реакций показано применение раноза-живляющих местных средств (гель, раствор мочевины и др.). При регулярном орошении полости рта изотоническим раствором удаляются остатки пищи и накопившиеся выделения. Для аппликаций в полости рта или для закапывания в нос рекомендуются масла (оливковое, персиковое, облепихи или шиповника). При наличии болевого синдрома применяют местные и системные обезболивающие средства . Обезболивание следует назначать в соответствии со шкалой ВОЗ. Чаще всего требуется назначение опиатов, причем следует обратить внимание на трансдермальные формы их применения. Жизненно важными являются адекватное питание и поддержание водного баланса. Борьба с «ятрогенной» нутритивной недостаточностью вследствие лучевой и химиолучевой терапии — важнейшая задача в рамках успешного лечения больных с опухолями головы и шеи. Особую роль играет сбалансированность приема пищи, что отражает поддержание стабильной массы тела. Необходимо отметить, что нутритивную поддержку осуществляют с лечебной целью, поскольку период проведения лучевого лечения характеризуется повышенной потребностью организма в энергетическом и пластическом обеспечении. У пациентов без выраженной дисфагии, получающих лучевое и химиолучевое лечение, методом выбора является пероральное и энтеральное питание. Нутритивная терапия должна начинаться сразу при выявлении нутритивной недостаточности или при отсутствии достаточного питания через рот в течение 7 дней (табл. 3). Энтеральное лечебное питание начинают при неадекватности диетического питания через рот (менее 60% от общих энергетических потребностей в течение 10 дней). В качестве сипинга предпочтительно использовать высокобелковые смеси. Расчет основных потребностей пациента ориентирован на общее количество потребляемой энергии и количественное соотношение различных субстратов. Необходимое количество калорий чаще всего рассчитывают с учетом его энергетических затрат с ориентиром на предупреждение нарастания дефицита энергии.Пациентам, получающим лучевое и химиолучевое лечение, оптимально применение смесей, обогащенных жирными кислотами омега-3 и пищевыми волокнами. При этом рекомендованная энергетическая ценность в 1,5 раза должна превышать расчетную относительную калорийность (по Harris—Benedict), соотношение калорий к азоту 150:1. Омега-З-жирные кислоты оказывают противовоспалительное, антиоксидант-ное действие, а также повышают аппетит, что оптимально для пациентов со снижением аппетита и нарушением вкуса на фоне выраженного лучевого мукозита полости рта и глотки . Пищевые волокна в составе смесей помогают решить вопрос с нарушением работы кишечника, традиционной проблемой больных с опухолями головы и шеи с неадекватным питанием и получающих обезболивание. Возможны сочетание пероральной диеты с приемом эн-теральных смесей, обогащение натуральных продуктов, а также другие сочетания вариантов питания, в том числе с частичным применением парентерального питания. Нарастание явлений лучевого эпителиита сопровождается нарушением глотания из-за отека и воспаления мягких тканей и мышц ротоглотки. Кашель после глотания, изменение тембра голоса («журчащий») или клинические признаки инфекции органов грудной полости могут свидетельствовать в пользу высокого риска аспирации с последующей пневмонией. В случае нарастания дисфагии целесообразно энтеральное питание через зонд или гастростому. Необходимо учитывать, что на высоте лучевых реакций установка зонда может быть сопряжена с повышенным риском травматизации облученных тканей. При дисфагии обязательны контроль проявлений вторичной инфекции и специальное обучение пациента профилактике аспирации. Присоединение оппортунистической инфекции в полости рта и глотке, будь то грибковая инвазия или бактериальная инфекция, требует своевременного назначения терапии антибиотиками. В постлучевом периоде нормальные ткани, подвергшиеся облучению, очень ранимы, поэтому к ним нужно относиться бережно. В ранние сроки не рекомендуется выполнение инвазивных диагностических процедур и биопсии без крайней необходимости. Показан подбор диеты, при необходимости в сочетании с противорефлюкс-ными препаратами.Травмы, алкоголь, курение, раздражающая пища легко вызывают изъязвление слизистой оболочки, что нередко сопровождается обнажением кости нижней челюсти с последующим развитием остеомиелита. Пациенту следует рекомендовать продолжить контроль за массой тела, при каждом контрольном обследовании проводится оценка нутритивного статуса и степени нутритивной недостаточности. На усмотрение курирующего специалиста возможно дальнейшее назначение нутритивной терапии, предпочтительно сипинга. Заключение. В последние годы все большее внимание уделяется переносимости лечения и качеству жизни пациентов. Побочные эффекты лучевого и лекарственного лечения нередко нивелируют положительные результаты противоопухолевого воздействия, требуют незапланированных перерывов, отдаляют возможность проведения дальнейших этапов комбинированного и комплексного плана, создает риск развития осложнений, усугубляют психическое состояние пациентов и снижают качество их жизни . Очевидно, что в результате применения все более интенсивных методик противоопухолевого лечения, онкологи чаще будут сталкиваться с побочными эффектами лучевой и лекарственной терапии. Адекватное ведение пациентов с обеспечением высокого качества жизни в процессе и после лечения основного заболевания является одной из основных задач современной онкологии.

Авторы:

Издание: Онкология
Год издания: 2018
Объем: 10с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.75-84. Библ. 86 назв.
Просмотров: 176