ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ ПРИ МИАСТЕНИИ. НОВЫЙ ПОДХОД

Аннотация:

Цель работы: клиническая оценка эффективности эпидуральной блокады в сочетании с надгортанным воздуховодом и вспомогательной вентиляцией легких при видеоассистированных торакоскопических тимэктомиях. Материалы и методы. Обследованы 9 пациентов с генерализованной миастенией, которым проводили видеоассистированную торакоскопическую тимэктомию. Результаты. Достаточный уровень анальгезии во время операции подтверждался клинически: больные были сухие, розовые, теплые, темп диуреза составлял 60 мл/ч. По окончании операции пробуждение больного осуществляли в среднем через 1-2 мин. В это же время удаляли надгортанный воздуховод. Пациенты могли самостоятельно передвигаться по палате через 1 ч после операции. Интенсивность боли в послеоперационном периоде составляла в среднем 1,50±0,87 балла по ВАШ. Ни одному пациенту не потребовалось проведение санационной фибробронхоскопии. Каких-либо интра- и послеоперационных осложнений не зафиксировано. Все 9 пациентов переведены в профильное отделение в день операции; 6(66,7%) пациентов выписали на 5-е сут после операции, 3(33,3%) - на 6-е сут. Вывод. Использование эпидуральной блокады в сочетании с надгортанным воздуховодом и вспомогательной вентиляцией легких без интубации трахеи и использования миорелаксантов при видеоассистированных торакоскопических тимэктомиях является безопасным и эффективным способом. Ключевые слова: видеоассистрированные торакоскопические операции, миастения, тимэктомия, эпидуральная анестезия, надгортанный воздуховод. Миастения - это аутоиммунное заболевание, в результате которого происходит блокада рецепторов ацетилхолина на постсинаптической мембране, проявляющееся в виде мышечной слабости и повышенной мышечной утомляемости. Изменения в вилочковой железе могут достаточно широко варьировать - от гиперплазии тимуса до патологических образований доброкачественной или злокачественной природы. При доброкачественном генезе удаление вилочковой железы дает улучшение или полное излечение от заболевания в 60-80%. На протяжении многих десятилетий разрабатывали анестезиологические протоколы при операции у пациентов с миастенией или миастеническим синдромом. Предоперационная подготовка пациента в условиях специализированного неврологического отделения позволила существенно снизить частоту послеоперационных миастенических кризов. Однако появление современных хирургических технологий - видеоассистированных торакоскопических операций (VATS) - и внедрение в практику новых фармакологических препаратов позволили пересмотреть анестезиологическую тактику. Анестезиологическое обеспечение при проведении тимэктомии у пациентов с миастенией и в настоящее время остается достаточно актуальной проблемой, имеющей важное значение как с научной, так и с практической точки зрения. Цель работы: клиническая оценка эффективности эпидуральной блокады в сочетании с надгортанным воздуховодом и вспомогательной вентиляцией легких без интубации трахеи и использования миорелаксантов при видеоассистированных торакоскопических операциях. Материалы и методы: После одобрения локальным этическим комитетом в 2016-2017 гг. обследовано 9 пациентов, у которых тимэктомию проводили с использованием метода VATS в условиях эпидуральной блокады с поддержанием проходимости верхних дыхательных путей при помощи надгортанного воздуховода и вспомогательной вентиляции легких без применения миорелаксантов. Критерии исключения: пациенты с избыточной массой тела (30 кг/м2); класс по Маллампати выше II; пациенты, максимальный размер образования у которых превышал 7 см. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Перед поступлением в клинику пациентам проводили лечение и соответствующую патогенетическую подготовку в условиях неврологического отделения, которая заключалась в определении степени тяжести заболевания и подборе оптимальной схемы лечения, включавшей назначение антихолинэстеразных препаратов, кортикостероидов, инфузионную терапию, при необходимости - плазмаферез. Способность пациента поддерживать проходимость дыхательных путей в послеоперационном периоде являлась основным критерием возможности безопасного выполнения хирургического вмешательства. К основным тестам готовности пациента относили: возможность удержания вытянутой по горизонтали доминантной руки на 45° в течение не менее 180 с, подъем в лежачем положении головы на 45° и удержание ее в таком положении не менее 90 с; данные спирометрии, где OФВ1 должно было быть не менее 80% и ЖЕЛ не менее 3,5 л. Непосредственно перед операцией больным катетеризировали эпидуральное пространство на уровне Th6-Th8. Больного укладывали на операционный стол, вводили тест-дозу - 3,0 мл 0,25%-ного раствора ропивакаина, затем начинали эпидуральную инфузию 0,2%-ного раствора ропивакаина со скоростью 8—10 мл/ч. Проводили антибиотикопрофилактику цефалоспорином II поколения (цефуроксим 1,5 г) за 60 мин до разреза. Индукция анестезии - 1,0 мг/кг пропофола и 100 мкг фентанила. После преоксигенации до достижения концентрации кислорода на выдохе (ЕtО2)>80% устанавливали воздуховод типа i-gel и укладывали пациента в латеральную позицию. Вспомогательную вентиляцию осуществляли наркозно-дыхательным аппаратом Drager Perseus А500 в режиме Pressure support с поддержкой давлением 4-7 см вод. ст., чувствительность по потоку устанавливали на уровне 0,3 л/мин. Седация поддерживалась непрерывной инфузией пропофола - 4-7 мг • кг-1 • ч-1. Уровень седации поддерживали в диапазоне 4-5 баллов по шкале Ramsay. Время операции составило 71,20±11,16 мин (М±Q). Технические аспекты представлены на рис. Интраоперационно проводили контроль уровня гликемии крови, Ра02, отношения Pa02/Fi02 (%), РаС02 и PvC02 - через 15 мин после кожного разреза, после удаления вилочковой железы и в конце операции, определяли разницу PaC02-ETC02, Sp02, ЧСС и ЧД - непрерывно; САД - каждые 2 мин. Степень внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt, %) рассчитывали по общепринятой формуле: Qs (АаDО2 х 0,0031) Qt (AaDO2 x 0,031+ (Са02-Сv02))х100%, где (Ca02-Cv02) - артериовенозная разница по кислороду. По окончании операции пробуждение больного осуществляли в среднем через 1-2 мин. В это же время удаляли надгортанный воздуховод. Больных транспортировали в отделение интенсивной терапии. В послеоперационном периоде оценивали выраженность болевого синдрома (по шкале ВАШ), а также фиксировали время активизации, срок перевода пациента из отделения интенсивной терапии в отделение торакальной хирургии и выписки из стационара. Цифровые данные, полученные в результате проведенных исследований, обрабатывали методом описательной статистики с вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, стандартного отклонения. Расчеты проводили с помощью программы Microsoft Excel 13. Результаты и обсуждение: Достаточный уровень анальгезии во время операции подтверждался клинически: больные были сухие, розовые, теплые, темп диуреза составлял 60 мл/ч. САД, ЧД, Sp02, PvC02, Ра02, отношение Pa02/Fi02 (%), РаС02 во время анестезии существенно не изменялись. Не наблюдалось значимого шунтирования крови, что подтверждалось низким процентным отношением Qs/Qt и разницей между РаС02-ЕtС02, которая составляла не более 4-6 мм рт.ст. Некоторая склонность к брадикардии, вероятно, была связана с раздражением глотки воздуховодом и симпатической блокадой, вызванной эпидуральной инфузией ропивакаина. Параметры интраоперационного мониторинга представлены в табл. 2. Ни одному пациенту не потребовалось проведение кардиотонической поддержки. По окончании операции пробуждение больного осуществляли в среднем через 1-2 мин. В это же время удаляли надгортанный воздуховод. Пациентов из операционной транспортировали в отделение интенсивной терапии. Активизация всех пациентов с возможностью самостоятельно передвигаться по палате осуществлялась через 1 ч после операции. Интенсивность боли в послеоперационном периоде оценивалась пациентами в среднем на 1,50±0,87 балла по ВАШ, что не требовало назначения сильнодействующих анальгетиков. Восстановление кашлевого рефлекса и дыхательных движений у всех пациентов было адекватным, и ни одному пациенту не потребовалось проведение санационной фибробронхоскопии. Каких-либо интра- и послеоперационных осложнений не зафиксировано. Все 9 пациентов были переведены в профильное отделение в день операции, 6(66,7%) - выписали на 5-е сут после операции, 3(33,3%) - на 6-е сут. В дальнейшем больные наблюдались неврологами амбулаторно. В последние годы VATS все чаще используется при удалении вилочковой железы у пациентов с генерализованной миастенией. По мнению A. Fiorelli, отдаленные результаты видеоассистированной тимэктомии сопоставимы с традиционными «открытыми» операциями с той разницей, что в первом случае ниже интенсивность болевого синдрома и меньшее нарушение функции легких. В данном исследовании показатели газового состава крови находились в пределах референсных значений. Полного коллабирования легкого не происходило - оно оставалось воздушным, так как селективную вентиляцию не использовали, но за счет атмосферного давления легкое не мешало работе хирурга. Соответственно, шунтирование крови было выражено в значительно меньшей степени, чем при применении однолегочной вентиляции. Полное расправление легкого происходило за счет установки плеврального дренажа и закрытия плевральной полости. Легкое в течение всей операции участвовало в акте дыхания. Тем не менее при необходимости могли, увеличив давление поддержки, достаточно легко «раздуть» легкое - этого в данной ситуации не требовалось. Традиционно общая анестезия при VATS-onepaциях проводится с использованием искусственной вентиляции легких с раздельной легочной вентиляцией, которая считается обязательной в торакальной хирургии. Тем не менее побочные эффекты искусственной вентиляции легких и интубации трахеи, такие как вентилятор-индуцированное повреждение легких, нарушение сердечной деятельности, связанной с интубацией, послеоперационная тошнота и рвота и побочные эффекты остаточной кураризации, заставляют искать новые подходы к анестезиологическому обеспечению торакальных операций. Главное отличие VATS-операции у неинтубированных пациентов от интубированных под общей анестезией заключается в сочетании ятрогенного пневмоторакса с необходимостью коллабирования легкого для оптимальной работы хирурга и в поддержании адекватной спонтанной вентиляции. Несмотря на отсутствие селективной интубации после создания открытого пневмоторакса, легкое спадалось под действием атмосферного давления. При этом структуры легкого и средостения хорошо визуализировались, что не мешало работе хирурга в переднем средостении. По нашему мнению, эпидуральная анальгезия является основой обезболивания при тимэктомии. Полученные результаты подтверждают данные Y. Tsunezuka et al., которые представили описание трех случаев выполнения тимэктомии с использованием только эпидуральной анестезии. Ни миорелаксанты, ни ингаляционные анестетики не применяли. Примечательно, что все пациенты могли пить воду и ходить в течение часа после операции. Авторы считают, что использование только эпидуральной анестезии помогает избежать возникновения послеоперационной острой дыхательной недостаточности. Мы использовали инфузию пропофола для седации, поскольку этот препарат оказывает наименьшее влияние на гипоксическую легочную вазоконстрикцию в невентилируемом легком. В работе М. Tripathi, помимо изофлурана, в качестве миорелаксанта использовали атракуриум (одна шестая дозы для интубации) и вентиляцию с дыхательным объемом 8—10 мл/кг. В результате, несмотря на столь малую дозу миорелаксанта, закономерно возникли показания для продленной послеоперационной искусственной вентиляции легких, чего не наблюдали ни в одном нашем случае. В работе К. Tajima et al. представлены результаты анестезии у 40 пациентов за 5 лет. Авторы использовали пропофол, севофлуран и эпидуральную анестезию без миорелаксантов. В результате у 7 пациентов развилась гипоксемия, потребовавшая искусственной вентиляции легких, у 2 - кровотечение, потребовавшее медианной стернотомии, у 21 пациента - выраженная артериальная гипотония. Все пациенты, кроме одного, были экстубированы в операционной по окончании операции. В нашем исследовании интраоперационных осложнений не было, но, конечно, операции должен выполнять хирург, владеющий эндоскопическими технологиями. В случае же возникновения осложнений несложно провести интубацию пациента в положении на боку. Опытный анестезиолог с этим достаточно легко справится. Но, на наш взгляд, нельзя забывать, что несмотря на то, что на сегодняшний день в торакальной хирургии золотым стандартом продолжает оставаться однолегочная вентиляция с использованием двухпросветных трубок для относительного спокойствия и оптимальной визуализации, тем не менее побочных эффектов и осложнений, связанных с общей анестезией, механической вентиляцией одного легкого, его травмой, остаточным нервно-мышечным блоком, нарушением сердечной деятельности, а также послеоперационной тошноты и рвоты, достаточно много. Активно применяя эту технологию, полагаем, что должно быть тесное сотрудничество торакальных хирургов и анестезиологов для подбора подходящих пациентов, особенно на первом этапе ее освоения. Индивидуализированные решения должны приниматься в соответствии с предполагаемой процедурой, обезболивающим методом и функциональными характеристиками пациентов, не ставя под угрозу их безопасность. Именно поэтому мы исключили пациентов с достаточно большим образованием, больных с ожирением (так как оно снижает функциональную остаточную емкость объема легких и увеличивает риск гипоксемии во время наркоза), пациентов с возможно трудными дыхательными путями - класс по Маллампати выше II. Вывод. Таким образом, использование эпидуральной блокады в сочетании с надгортанным воздуховодом и вспомогательной вентиляцией легких без интубации трахеи и миорелаксантов при видеоассистированных торакоскопических тимэктомиях является безопасным и эффективным.

Авторы:

Издание: Вестник анестезиологии и реаниматологии
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.14-19. Библ. 12 назв.
Просмотров: 172