ПРИМЕНЕНИЕ РОПИВАКАИНА У ВЗРОСЛЫХ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПЕРОРАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ МИОТОМИИ

Аннотация:

В настоящее время все большее распространение получает методика пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) при ахалазии кардии. Несмотря на малоинвазивность ПОЭМ, проблема послеоперационного болевого синдрома при этом вмешательстве остается актуальной. Цель исследования: сравнение степени болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при различных методиках выполнения ПОЭМ. Методы: 79 пациентов были разделены на две группы в зависимости от раствора, инъецируемого в подслизистое пространство с целью безопасного выполнения миотомии. В 1-й группе использовали 0,15%-ный раствор ропивакаина, а во 2-й - 0,9%-ный раствор NaCl. У всех пациентов оценивали степень болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале, а также потребление анальгетиков в первые три дня после операции. Результаты. В первый послеоперационный день клинически значимый болевой синдром чаще встречался во 2-й группе (р<0,05). Потребность в НПВС в первый послеоперационный день не отличалась между группами. На 2-е сут наблюдали снижение потребности в нестероидных противовоспалительных средствах в 1-й группе (р<0,01). Заключение. Использование 0,15%-ного раствора ропивакаина для инъекции в подслизистый слой во время операции уменьшает болевой синдром и снижает количество использованных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде. Ключевые слова: ахалазия кардии, пероральная эндоскопическая миотомия, анестезия, боль, ропивакаин. Термин «ахалазия кардии» (от греч. «а» - отсутствие, «chalasis» - расслабление) был предложен вначале С. Perry, а затем A. Hurst в 1927 г. Он описывает заболевание, характеризующееся постепенным нарушением функциональной проходимости пищевода на уровне пищеводно-желудочного перехода. Причинами развития этого состояния являются отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера и утрата нормальной перистальтики пищевода. Клинически заболевание проявляется дисфагией, срыгиванием, болью в груди, изжогой и снижением массы тела. Из-за низкой эффективности консервативной терапии только радикальное хирургическое лечение может помочь пациентам с ахалазией. В настоящее время вместо кардиодилатации и хирургической эзофагокардиомиотомии предпочтительной методикой хирургического лечения является пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ, впервые выполнена Н. Inoue [Япония] в 2008 г.). Данное вмешательство проводят в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) для предотвращения аспирации и осложнений, ассоциированных с эмфиземой средостения. Несмотря на малоинвазивность метода операции, во время ПОЭМ все равно происходит повреждение тканей, что ведет к развитию болевого синдрома после операции. Наличие боли в послеоперационном периоде может задерживать процесс реабилитации пациентов, а также приводить к развитию целого ряда осложнений: тахикардии, артериальной гипертензии, ишемии миокарда и т. д. На сегодняшний день не опубликовано результатов широкомасштабных исследований в отношении послеоперационной боли у пациентов, перенесших ПОЭМ, поэтому в 2015 г. начали поиск оптимальной тактики периоперационного обезболивания у пациентов с ахалазией кардии. В рамках поиска решили заменить раствор, инъецируемый в подслизистый слой с целью формирования «гидроподушки» на основном этапе операции. Вместо 0,9%-ного раствора натрия хлорида использовали 0,15%-ный раствор ропивакаина. Использование новой методики в клинической практике субъективно было эффективным, что послужило толчком для проведения ретроспективного исследования. Материал и методы. Дизайн исследования. Проведено ретроспективное когортное исследование, в ходе которого выполнен анализ степени болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при различных методиках выполнения ПОЭМ в Московском клиническом научно-практическом центре (МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва) по поводу ахалазии кардии. Критерии включения: возраст от 18 до 80 лет; проведение ПОЭМ в условиях общей комбинированной анестезии с ИВЛ. Критерии невключения: симультанные оперативные вмешательства; длительное применение наркотических анальгетиков до операции. Источники данных. Проанализированы истории болезни пациентов, проходивших оперативное эндоскопическое лечение по поводу ахалазии кардии в ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова LPV в период с 2015 по 2017 г. Параметры сравнения. В исследовании оценивали выраженность болевого синдрома после ПОЭМ, интра- и послеоперационное потребление анальгетиков, частоту нежелательных явлений: кардио-, нейротоксических и аллергических реакций в периоперационном периоде. Кардиотоксические, нейротоксические и аллергические реакции фиксировали по записям в историях болезни. Этическая экспертиза. В связи с ретроспективным характером исследования этическую экспертизу данного исследования не проводили. Статистический анализ. Для статистической обработки данных применяли программу Statistica 10 (StatSoft Inc., США). При описании количественных данных в качестве меры центральной тенденции указывали медиану, в качестве меры рассеяния -25% и 75% процентили; также оценивали среднюю величину ± 95%-ный доверительный интервал. Сравнение между группами проводили с помощью теста Манна - Уитни для непараметрических данных или t-теста Стьюдента для данных с доказанным равенством среднеквадратичных отклонений. Сравнение номинальных показателей проводили с помощью критерия хи2 Пирсона и точного критерия Фишера. Значение р<0,05 считали статистически значимым. Результаты: Характеристика пациентов. В исследование включено 79 пациентов (23 мужчины и 56 женщин) в возрасте от 26 до 78 лет, которым была выполнена ПОЭМ в период с 2015 по 2017 г. Все пациенты разделены на две группы в зависимости от используемого раствора, который инъецировали в подслизистое пространство с целью формирования «гидроподушки» для безопасного выполнения миотомии. В 1-й группе (43 пациента) использовали 0,15%-ный раствор ропивакаина, а во 2-й группе (36 пациентов) - 0,9%-ный раствор NaCl. Наиболее частый диагноз - ахалазия кардии III степени - отмечен у 42 пациентов. Ахалазия кардии II степени обнаружена в 23 случаях, ахалазия кардии IV степени - в 4 случаях, в оставшихся 10 случаях установлен диагноз диффузный эзофагоспазм. Группы не имели статистически значимых различий (р>0,05) (табл. 1). Анестезиологическое пособие. Все вмешательства проводили в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ. Выполняли быструю последовательную индукцию анестезии, при которой от момента начала введения гипнотических препаратов до момента подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки и раздувания ее манжеты применяли прием Селлика. Последовательность введения препаратов при индукции анестезии: пропофол (1-2 мг/кг), фентанил (3-5 мкг/кг) и миорелаксант (сукцинилхолин |1-2 мг/кг] либо рокурониум [1 мг/кг]). Поддержание анестезии после индукции проводили севофлураном, объемную скорость подачи которого контролировали в зависимости от показателей биспектрального индекса (значения у всех пациентов в пределах от 40 до 60). Поддержание мышечной релаксации обеспечивали периодическими болюсными введениями миорелаксантов. Для системной интраоперационной анальгезии применяли фентанил (1 мкг/кг) в виде болюсных инъекций. Интраоперационное потребление фентанила составило 0,4 [0,3; 0,5] мг в каждой из групп (р>0,05). Мониторинг во время операции включал следующие параметры: измерение неинвазивного артериального давления, электрокардиографию, пульсоксиметрию, капнографию, измерение биспектрального индекса и газовый мониторинг. Инвазивный мониторинг гемодинамики не проводили. Оценку интенсивности болевого синдрома проводили в 1, 2 и 3-й день после операции по визуальной аналоговой шкале оценки боли (ВАШ). В нашем центре используем следующий алгоритм интерпретации оценки боли: 0-1 балл - нет боли; 2-3 балла- слабая боль; 4-5 - умеренная боль; 6-7 - сильная боль; 8-9 - очень сильная боль; 10 -нестерпимая боль. В послеоперационном периоде для обезболивания использовали трамадол и/или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Методика операции. Оперативное вмешательство выполняли на эндоскопических стойках экспертного класса. Для лучшей визуализации использовали прозрачный дистальный колпачок. С целью формирования подслизистой «гидроподушки» в 1-й группе инъецировали 0,15%-ный раствор ронивакаина, полученного посредством разведения 0,2%-ного раствора ропивакаина 35 мл 0,9%-ного NaCl и 1 мл индигокармина, а во 2-й группе - 0,9%-ный раствор NaCl, подкрашенный 1 мл индигокармина. Далее выполняли доступ в подслизистое пространство, где формировали туннель и миотомию при помощи электрохирургического эндоскопического ножа. Расстояние от резцов до разреза в 1-й группе составило 29 см [25; 30] и 30 см [26; 32] во 2-й группе. Протяженность туннеля составила 17 см [14; 19] в 1-й группе и 17 см [15; 20] во 2-й группе. В 1-й группе выполнили миотомию протяженностью 13 см [11; 15], а во 2-й группе 12,5 см [11; 14]. Статистических различий между сравниваемыми группами не было. В конце операции дефект слизистой в области входа в туннель закрывали при помощи эндоскопических клипс (табл. 2, рис.). Нежелательные явления. Ни в одной группе пациентов нежелательных явлений не зарегистрировано. Результаты применения 0,15% -ного раствора ро пивакаина. Общая доза ропивакаина в 1-й группе составила 100 [80; 130] мг. В целом в двух группах в послеоперационном периоде отмечали умеренную интенсивность болевого синдрома: < 4 баллов по ВАШ. При этом в первый послеоперационный день клинически значимый болевой синдром (> 3 баллов по ВАШ) существенно чаще встречался во 2-й группе (4 пациента) и ни разу в 1-й группе (р<0,05). Потребность в опиоидном анальгетике после операции была зарегистрирована в 8 случаях в 1-й группе и в 10 случаях во 2-й группе. При этом у 2 пациентов во 2-й группе требовалось неоднократное применение опиоидного анальгетика для достижения адекватной анальгезии. Потребность в НПВС в 1-й день после операции между группами статистически значимо не отличалась. На 2-й день наблюдалось статистически значимое снижение потребности в НПВС в группе ропивакаина (р<0,01) (табл. 3). Обсуждение На основании нашего опыта и обзора литературы можно считать, что процедура ПОЭМ является безопасным и эффективным методом лечения ахалазии с минимальной инвазией. Но, даже несмотря на малоинвазивность вмешательства, при ПОЭМ происходит повреждение тканей, которое ведет к развитию болевого синдрома после операции. На сегодняшний день нет широкомасштабных исследований в отношении послеоперационной боли у пациентов, перенесших ПОЭМ. Q.L. Li et al. отметили, что 24 из 234 пациентов (-10%) страдали от «тяжелой» боли после ПОЭМ. Данное исследование продемонстрировало, что у пациентов после миотомии отмечается болевой синдром умеренной интенсивности, не требующий повсеместного использования наркотических анальгетиков. Также отмечено полное разрешение болевого синдрома к 3-му дню после операции. Однако в литературе зафиксированы единичные случаи сохранения боли в течение нескольких месяцев после операции. Мы, а также наши зарубежные коллеги (N. Vadivelu et al.) считаем, что это может быть вызвано остаточными симптомами ахалазии, а не оперативным вмешательством. На сегодняшний день описано много методик применения местных анестетиков при проведении различных оперативных вмешательств. В большинстве случаев использование местных анестетиков позволяет достичь адекватной анальгезии как во время, так и после операции, что способствует ранней активизации и реабилитации пациентов, а также снижению частоты послеоперационных осложнений и финансовых затрат на их лечение. Поэтому, по нашему мнению, использование местных анестетиков при выполнении ПОЭМ является перспективным направлением. При анализе имеющихся данных выявлено, что основными препаратами для послеоперационного обезболивания являются НПВС. При этом в группе, в которой для формирования «гидроподушки» использовали ропивакаин, послеоперационное потребление НПВС было статистически значимо меньше, чем в группе, где для формирования «гидроподушки» использовали 0,9%-ный NaCl. Сегодня специалисты всего мира знают, что использование препаратов этой группы может приводить к целому ряду серьезных осложнений: развитию желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома, повреждению почек, печени и миокарда. Соответственно, уменьшение фармакологической нагрузки после операции за счет снижения потребления НПВС может благотворно сказываться на течении послеоперационного периода в целом. Таким образом, введение ропивакаина в подслизистое пространство во время операции предпочтительнее введения 0,9%-ного раствора NaCl. Использование этой методики у пациентов с ахалазией позволяет уменьшить послеоперационный болевой синдром, а также кратность введения нестероидных противовоспалительных препаратов после операции. Ограничения исследования Исследование имеет ряд ограничений: небольшое число пациентов, ретроспективный характер, а также отсутствие стандартизации обезболивания после операции. Ни один из включенных в исследование пациентов не принимал опиоиды перед операцией, что обеспечило однородную группу пациентов для анализа частоты использования наркотических анальгетиков после операции. Однако исследование не дало представления о послеоперационной боли и потребностях в обезболивании у пациентов с исходной толерантностью к опиоидам. Заключение: Результаты первых ПОЭМ показали, что у пациентов после операции наблюдается боль умеренной интенсивности. В большинстве случаев для достижения адекватного обезболивания достаточно нестероидных противовоспалительных препаратов. Наш опыт продемонстрировал, что инъекции раствора ропивакаина в подслизистый слой во время операции могут улучшить качество послеоперационного обезболивания, а также уменьшить количество анальгетиков после миотомии. С целью повышения качества анальгезии в послеоперационном периоде и подтверждения полученных данных в дальнейшем необходимо проведение проспективных рандомизированных исследований.

Авторы:

Издание: Вестник анестезиологии и реаниматологии
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.20-25. Библ. 19 назв.
Просмотров: 83