Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ АНТИТРОМБИНА ПОЗВОЛЯЕТ ПРОГНОЗИРОВАТЬ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ СЕПСИСА


Аннотация:

Антитромбин (AT) является одним из ключевых факторов-регуляторов гемостаза, активность которого существенно снижается при SIRS. Цель работы: изучить возможность и целесообразность определения уровня AT в плазме крови для прогнозирования результатов лечения септических больных. Методы. У 83 больных сепсисом определяли содержание AT в начале и на пике заболевания. Проведено сравнение прогностических возможностей определения уровня AT, некоторых других показателей коагулограммы и клинических шкал оценки тяжести состояния при сепсисе. Результаты. На 5-е сут заболевания выявлены наиболее значимые предикторы неблагоприятного исхода сепсиса: уровень фибриногена (Odds ratio - 2,42 [0,92-6,33];р = 0,0722); уровень AT (Odds ratio - 26,4 [8,02 86,86]; р<0,0001). Попарное сравнение ROC-кривых фибриногена и AT в конечной точке исследования показало различие между площадями AUC (Area Under Curve), которое составило 0,337 [95%-ный ДИ 0,154-0,520] при р=0,0003, что подтвердило предположение о высокой значимости теста с AT. С точкой отсечения <61% данный тест продемонстрировал соотношение чувствительности и специфичности 79 и 88% соответственно. Вывод. Для прогнозирования тяжести течения и вероятного исхода сепсиса рекомендуется определение уровня AT в период «разгара» заболевания. Ключевые слова: антитромбин, сепсис, фибриноген. Полиорганная недостаточность, в том числе и нарушение системы свертывания крови, являются неотъемлемыми атрибутами сепсиса. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) предстает как следствие и одновременно как причина (взаимоотягощение, «порочный круг») полиорганной недостаточности. Выброс цитокинов вызывает активацию коагуляции. Повышение генерации тромбина и отложение фибрина в микроциркуляторном русле наблюдается уже в первые 3-5 ч бактериемии и эндотоксемии. Таким образом, не вызывает сомнения тесная связь системной воспалительной реакции (SIRS) и гемореологических нарушений при сепсисе. Антитромбин (AT) является одним из ключевых факторов - регуляторов системы гемостаза в норме и, возможно, при SIRS. Он определяет примерно 75% всего антикоагулянтного потенциала плазмы, реализуемого через инактивацию тромбина. AT ингибирует тромбин, образуя с ним необратимый антитромбин-тромбиновый комплекс, который затем метаболизируется в ретикулоэндотелиальной системе. Дефицит AT наблюдается при многих состояниях, сопровождающихся воспалительными процессами и ДВС-синдромом. При тяжелом сепсисе синтез AT снижается и потребление его заметно увеличивается из-за продолжающегося тромбообразования. Тем не менее эффективность заместительной терапии AT при сепсисе в рамках рандомизированного клинического исследования продемонстрировать не удалось; и в наиболее полном современном руководстве по лечению сепсиса рекомендация по введению AT отсутствует с формулировкой «недостаточно доказательств эффективности». Данное положение, впрочем, не исключает, что подобные доказательства могут быть получены в ходе дальнейших исследований. Некоторые авторы отмечают также наличие определенной связи между дефицитом AT и тяжестью течения сепсиса. Таким образом, напрашивается попытка использовать динамику AT для оценки тяжести течения септического процесса и прогнозирования исходов его лечения, что и предполагалось сделать в рамках настоящего исследования. Цель работы: изучить возможность и целесообразность определения уровня AT в плазме крови для прогнозирования результатов лечения септических больных. Общая характеристика больных и методы исследования. Проведено ретроспективное, обсервационное, когортное исследование динамики показателей синдрома системного воспалительного ответа и гемостаза у пациентов с сепсисом (табл.). В исследование включено 83 пациента, поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии МОНИКИ в период с 2015 по 2017 г. с установленным диагнозом сепсиса в соответствии с критериями «Сепсис III». Критерии включения: 1.Возраст 18-75 лет. 2. Первые сутки после установления диагноза сепсиса с органной дисфункцией, оцениваемой по шкале SOFA (The Sequential Organ Failure Assessment) 2 балла и более. Критерии невключения 1.Онкологические заболевания, требовавшие проведения специфической терапии (во время и после проведения химиотерапии, лучевой терапии). 2. ВИЧ-инфицированные пациенты. Критерии исключения: Серьезные хирургические осложнения, связанные с оперативным вмешательством (массивное кровотечение, геморрагический шок). Стратегия и тактика интенсивной терапии сепсиса строились в соответствии с рекомендациями SSC (Surviving Sepsis Campaign). Стартовая антибактериальная терапия включала препараты широкого спектра действия; после верификации патогена и установления чувствительности при необходимости проводили инверсию препаратов. Инфузионную терапию также проводили в соответствии с рекомендациями SSC (Surviving Sepsis Campaign). Низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах назначали всем пациентам, не имеющим признаков кровотечения. Пациентам в отделении реанимации проводили круглосуточный мониторинг витальных функций на основе Гарвардского стандарта. Лабораторные исследования включали определение уровня лейкоцитов крови, процентного содержания палочкоядерных и иных нейтрофилов, абсолютного числа лимфоцитов, тромбоцитов, общего белка плазмы крови и альбумина, уровня креатинина плазмы, С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (РСТ), фибриногена, активности AT плазмы, уровня Д-димеров стандартными методами. Лабораторные данные определяли на двух фиксированных этапах: 1) момент установления диагноза сепсиса и включения в исследование, 2) 5-е сут терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии. Исследования показателей гемостаза выполнены на анализаторе ACL ТОР 700 «Instrumentation Laboratory» (США). В зависимости от исхода заболевания ретроспективно пациенты были разделены на 2 группы: 1) с благоприятным исходом заболевания (пациенты переведены в профильное отделение), 2) умершие. Статистический анализ проведен с помощью программ Statistica 10 (Stat Soft, Inc. 2011) и MedCalc 12.5.0 (MedCalc Software). Приведена описательная статистика, по итогам которой данные, не показавшие нормального распределения, были представлены в виде медианы и межквартильных интервалов. Межгрупповая статистическая значимость определялась с помощью U-критерия Манна-Уитни. Выполнены регрессионный анализ, анализ отношения шансов и ROC-анализ с последующим сравнением наиболее информативных переменных для оценки предикторной значимости клинического исхода. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Результаты исследования Обследовано 83 пациента с установленным диагнозом сепсиса, из них 42 погибли (летальность 50,6%) (табл.). На рис. 1 представлено распределение пациентов в зависимости от локализации первичного очага. Диагноз сепсиса подтвержден изолятами патогенов, выделенных из крови в группе выживших в 23,6% (грамотрицательная микрофлора (гр-57%), а умерших - 35,3% (гр-68%, грибки - 3%). Как следует из результатов, представленных в табл., уже на первом этапе заметна разница между сравниваемыми группами но следующим показателям: уровню белка, фибриногена и РСТ. Однако проверка статистической значимости обнаруженных отличий методами логистической регрессии показала, что истинным отражением вероятности исхода заболевания обладают только два из них: уровень альбумина (Odds ratio - 2,6250 [1,0595-6,5038]; р=0,0371); уровень РСТ (Odds ratio - 9,2500 [2,7763-30,8184]; р=0,0003). Но и эти два показателя продемонстрировали весьма скромную прогностическую значимость в отношении летального исхода при ROC-анализе (рис. 2). Для альбумина точка отсечения оказалась < 26 г/л, а чувствительность/специфичность - 70%/53%; для РСТ и того ниже: чувствительность/специфичность - 48%/90% при точке отсечения > 16,2 нг/мл. Обращает внимание, что на данном этапе тест на альбумин обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, и, наоборот, РСТ-тест (прокальцитонин) - высокой специфичностью, но крайне низкой чувствительностью. На втором этапе набор статистически значимых предикторов изменился. Наиболее значимыми оказались: уровень фибриногена (Odds ratio - 2,42 [0,92-6,33]; р=0,0722); уровень AT (Odds ratio -26,4 [8,02-86,86]); р<0,0001. Сравнение ROC-кривых значимых предикторов представлено на рис. 3. Попарное сравнение ROC-кривых фибриногена и AT в конечной точке исследования показало различие между площадями AUC (Area Under Curve), которое составило 0,337 [95%-ный ДИ 0,154-0,520] при р=0,0003, что подтвердило предположение о высокой значимости теста с AT. С точкой отсечения < 61% данный тест продемонстрировал соотношение чувствительности и специфичности 79 и 88%. Обсуждение результатов Для оценки тяжести состояния и прогноза исхода сепсиса принято использовать показания по шкале органной дисфункции SOFA и прогноза исходов лечения - APACHE II. В данном исследовании балльная оценка состояния по шкале APACHE II на первом этапе составила 19,3, что соответствовало вероятности неблагоприятного исхода 20%. Оценка по SOFA составила на том же этапе 11 баллов, что предполагало вероятность смерти до 80%. Таким образом, налицо явное противоречие в прогнозировании результатов лечения по наиболее распространенным шкалам. По-видимому, именно вследствие вышеуказанных причин оценка по шкале SOFA используется для интегральной, дискретной по времени интерпретации органной дисфункции и оценки эффективности проводимой терапии, но не для прогнозирования исхода заболевания. Недостаточная эффективность современных методов лечения сепсиса заставляет искать новые диагностические и терапевтические стратегии. Одной из возможных диагностических стратегий является поиск биомаркеров, позволяющих надежно и в короткие сроки прогнозировать развитие заболевания. Изучили ряд кандидатных биомаркеров, ранее продемонстрировавших хоть какие-то прогностические возможности в плане оценки риска неблагоприятного исхода при сепсисе. В начале заболевания выявлены два показателя, которые имели некоторое значение для прогнозирования вероятности летального исхода - уровень альбумина и РСТ, однако их чувствительность и специфичность на данном этапе (для альбумина чувствительность/специфичность - 70%/53%; для РСТ и того ниже - 48%/90%), как и следовало ожидать, оказались недостаточными, чтобы рекомендовать их для клинического использования. Иное дело исследование показателей на втором этапе - периоде «разгара» септического процесса. Вновь два, но теперь уже совсем других показателя, продемонстрировали реальное влияние на исход заболевания: фибриноген (Odds ratio -2,42 [0,92-6,33]; р=0,0722) и AT (Odds ratio -26,4 [8,02-86,86]; р<0,0001). При сравнении указанных показателей преимущество оказалось за определением уровня AT: чувствительность/специфичность метода составили 79%/88% с точкой отсечения 61%. Различия по отношению к информативности определения уровня фибриногена оказались статистически значимы при р=0,0003. Выводы: 1. На сегодняшний день отсутствуют маркеры, позволяющие с достаточной точностью и надежностью предсказать тяжесть течения сепсиса в момент начала заболевания. 2.Спустя 5 сут после начала заболевания, на пике септического процесса, хорошие прогностические возможности демонстрирует тест с определением уровня AT в плазме крови (чувствительность/специфичность метода составили 79%/88% с точкой отсечения 61%). Преимущества по отношению к информативности определения уровня фибриногена оказались статистически значимы при р=0,0003. Полученные результаты позволяют рекомендовать определение AT в период «разгара» заболевания для прогнозирования тяжести течения и вероятного исхода сепсиса. Кроме того, полученные данные косвенно указывают на ключевую роль AT в патогенезе ДВС при сепсисе. По-видимому, имеет смысл проведение многоцентрового, рандомизированного, контролируемого исследования эффективности коррекции гемореологических нарушений при сепсисе с помощью экзогенного AT.

Авторы:

Редкин И.В.
Лопатин А.Ф.
Скрипкин Ю.В.
Самойленко В.В.
Лихванцев В.В.

Издание: Вестник анестезиологии и реаниматологии
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.41-46. Библ. 26 назв.
Просмотров: 41

Рубрики
Ключевые слова
apache
area
med
st
th
абсолютный
авторский
активация
активность
альбумин
анализ
анализатор
антибактериальные
антикоагулянты
антитромбин
бактерии
белковая
биомаркеры
благоприятный
болеющие
больные
бытовые
введен
верификация
вероятности
вероятность
веса
взаимный
витальные
включениями
влияние
вмешательства
внимание
внутрисосудистая
возможности
возраст
воспалительные
временная
время
вследствие
второй
выбросы
вывод
выделение
выживаемость
вызывать
выполнение
высокий
гарвея
гемореологич
геморрагии
гемостаз
генерация
гепарин
грамотрицательные
грибки
групп
дальний
данные
данных
двс-синдром
действие
дело
дефицит
диагноз
диагностическая
динамика
диссеминированный
дисфункции
доказательства
другого
заболевания
зависимости
заместительная
значению
значимости
значимость
изменения
изоляты
инактивация
инверсия
интегральный
интенсивная
интервал
интерпретация
инфекций
инфузионная
иска
использование
исследование
исследования
истинная
исход
исходы
итоги
кандиды
клиническая
клинические
ключ
коагулограмма
коагуляция
когортный
комплекс
конечные
контролируемая
контролируемые
коротким
коррекция
косая
крайний
креатинин
критерии
крови
кровотечение
кровотечения
круглосуточн
лабораторная
лейкоцитов
лет
летальная
летальность
лечение
лимфоцит
логистические
локализации
лучевая
манна
маркер
массивная
медия
метаболический
метод
методов
микрофлора
микроциркуляторное
многоцентровые
момент
мониторинг
мультиорганная
набор
надежность
наличия
нарушения
настоящие
начала
неблагоприятные
недостаточное
недостаточность
нейтрофиллы
необходимости
низкие
низкомолекулярный
новые
нормальная
нормы
обнаружение
образ
обследования
общая
общего
одновременная
одного
онкологическая
оперативная
описательная
определение
определенного
органная
осложнение
основа
ответ
отделение
отличия
отложения
отношение
оценка
очага
палочка
патоген
патогенез
пациент
первая
первичная
переменным
период
плазме
плазмы
планы
площадь
повышение
подобные
поза
поиск
показания
показатели
пола
полиорганная
полная
положение
помощи
попытка
после
послед
потенциал
потребление
предикторы
препараты
признаки
принятия
причина
проведение
проведения
проверка
проводимая
прогноз
прогнозирование
прогностическая
программ
прокальцитонин
против
профилактическая
профиль
процесс
работа
развитие
разделение
различие
рамки
рандомизированное
распределение
распространенный
реакцией
реаниматология
реанимация
регрессионный
регрессия
регуляторы
результата
рекомендации
ретикулоэндотелиальная
ретроспективная
риск
роль
руководства
русло
ряда
свертывание
связанные
связей
сегодня
сепсис
септический
серый
синдромы
синтез
систем
системная
след
следовой
следствия
слова
смерти
смысл
современная
содержание
соответствие
соотношение
состав
состояние
спектр
специфическая
специфичность
сравнение
сроки
стандартам
стандартные
старт
статистика
статистические
статистический
стратегия
сша
тактика
терапевтическая
терапия
тест
теста
течения
тория
точка
точная
тромбин
тромбообразование
тромбоцит
тяжелая
тяжести
указ
умершие
уровень
уровни
фактор
фибрин
фибриноген
фиксированные
формула
функции
характеристика
химиотерапия
хирургически
хороший
целесообразность
цель
цитокинового
число
чувствительность
шансы
широкая
шкала
шок
экзогенный
эндотоксемия
этап
эффективность
юный
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 18.97.9.174)
Яндекс.Метрика