ДИАГНОСТИКА КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Аннотация:

Несмотря на появление современных препаратов, методов обследования и лечения, в реанимационной и анестезиологической практике вопрос о когнитивных нарушениях по-прежнему остается достаточно актуальным. В обзоре представлена статистика по частоте встречаемости когнитивной дисфункции, рассмотрены основные тесты, используемые для выявления когнитивной дисфункции, приведены их особенности, преимущества и недостатки. Даны общие рекомендации по проведению таких тестов и интерпретации их результатов, а также представление об инструментальных методах и биохимических маркерах в крови, ликворе и моче, которые могут использоваться с целью выявления отклонений в когнитивных функциях у пациентов и объективизировать картину обследования в реанимационной практике. Ключевые слова: когнитивная дисфункция, когнитивные тесты, нейропсихологические методы исследования, инструментальные методы диагностики, биохимические маркеры. При любом критическом состоянии наблюдается активация как соматической, так и вегетативной нервной системы. Вследствие этого могут углубляться вторичные расстройства систем кровообращения, дыхания, выделения, крови, формируя «порочные круги» прогрессирования соматической патологии и поражение центральной нервной системы, что в конечном итоге ведет к когнитивному дефициту. Чаще всего это связано с развитием полиорганной недостаточности и системного воспалительного ответа. У пациентов в критическом состоянии частота встречаемости когнитивных нарушений (КН) может достигать 75%. Относительно отдаленных КН она варьирует от 25 до 78%, достигая максимума у пациентов, перенесших острый респираторный дистресс-синдром. По данным ретроспективных исследований, частично такие нарушения обратимы, причем основное восстановление происходит в первые 6-12 мес. В анестезиологическом обеспечении наиболее распространенной формой церебральных осложнений является послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД). Это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационный период. Оно проявляется в виде нарушений памяти и других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.) и должно быть подтверждено данными нейропсихологического тестирования в виде снижения его показателей в послеоперационный период не менее чем на 10% от дооперационного уровня. По данным International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction, частота встречаемости ранней ПОКД варьирует от 35% у молодых пациентов, до 69% у пожилых, стойкой - 6,7 и 24% соответственно. Относительно кардиохирургических операций распространенность выявленной когнитивной дисфункции (КД) значительно варьирует -от 50 до 70% в 1-ю нед. после операции, тогда как через 2 мес. снижение составляет от 30 до 50%. М.Т. Fontes et al. (2013) сообщили, что у 45% после операции выявлена ПОКД через 6 нед. после аортокоронарного шунтирования, по данным автора, в катамнезе отмечался полный регресс этих нарушений через 1 год после оперативного лечения ишемической болезни сердца (ИБС). В отдаленном периоде, через 6 лет после операции, результаты исследования когнитивных функций у больных, перенесших коронарное шунтирование, и группы контроля, сходных по возрасту, были сопоставимы. Такая разница в частоте возникновения ПОКД при кардиохирургических операциях, по-видимому, обусловлена применением искусственного кровообращения, в частности его влиянием на головной мозг. При этом имеет место воздействие многих факторов (микроэмболия сосудов, потеря мозговой ауторегуляции, нейровоспаление, гипотермия и др.). Особого внимания заслуживает группа пациентов с КН и церебральным атеросклерозом, прежде всего из-за своей многочисленности. Так, по некоторым данным, при наличии атеросклеротических поражений головного мозга КН отмечались у 84% пациентов. В большинстве случаев они сочетались с ИБС. При этом легкие КН чаще выявлялись в группе без ИБС, а тяжелые, наоборот, встречались только у больных, страдающих ИБС. Это подтверждает необходимость выявления КН на ранней стадии. Связь артериальной гипертензии со снижением когнитивных способностей может быть опосредована повреждением как крупных мозговых артерий (атеросклероз), так и мелких мозговых артерий (липогиалиноз), что приводит к уменьшению просвета сосудов, снижению их реактивности и ограничению мозговой перфузии. С диффузным поражением системы мелких мозговых артерий, питающих глубинные отделы мозга, связаны распространенные изменения перивентрикулярного и субкортикального белого вещества больших полушарий (лейкоэнцефалопатия), что в отечественной практике традиционно рассматривается в рамках дисциркуляторной энцефалопатии. Кроме того, гипоперфузия мозга может быть триггером нарушения обмена амилоида и способствовать его накоплению в мозге, что в комплексе с дестабилизацией нейронов и синапсов способно у предрасположенных лиц запускать дегенеративный процесс, характерный для болезни Альцгеймера. Все эти состояния объединены наличием КД. Эффективность лечения такой КД выше в предементный период, то есть на стадии легких и умеренных КН. Поэтому актуальным представляется раннее выявление и лечение пациентов, находящихся в группе риска по развитию когнитивных расстройств сосудистого генеза. Краткие данные об особенностях тестов выявления когнитивных нарушений: Нейропсихологическое тестирование является объективным способом оценки состояния когнитивных функций и целесообразно при многих клинических случаях. В повседневной клинической практике хорошо зарекомендовали себя стандартные тестовые наборы с формализованной (количественной) оценкой результатов, которые позволяют провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций в условиях лимитированного времени. Примером таких тестов являются скрининговые тесты наподобие MMSE. Краткая шкала оценки психического статуса [Mini mental state examination (MMSE) M. E Folstein, P. R. Folstein (1975)] - короткий опросник из 30 пунктов, широко используемый для первичной оценки состояния когнитивных функций и скрининга их нарушений, в том числе деменции. Следует отметить, что диагностическая чувствительность этой методики достаточно низка при легких формах деменции - суммарный балл может оказаться в пределах нормального диапазона. В таком случае необходимо анализировать результаты в динамике, а также возможно использование модифицированной Адденбрукской когнитивной шкалы как более чувствительной к легким формам когнитивных расстройств. Чувствительность ее -18%, специфичность - 100%. К сожалению, шкала MMSE не способна выявить додементные формы КН, в отличие от Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА), чувствительность которой к ним составляет 90%. Специфичность метода - 87%. МоСА была разработана как средство быстрой диагностики при умеренной КД. С ее помощью оценивают различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время проведения - примерно 10 мин. Система формализованной оценки мока-теста не предусматривает градацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла. Методика мини-ког хорошо себя зарекомендовала в качестве скрининговой методики, так как содержит меньше заданий и выполняется значительно быстрее других нейропсихологических тестов. Данная методика включает задание на память (запоминание и воспроизведение трех слов) и тест рисования часов, при котором в зависимости от области поражения может страдать только самостоятельное рисование циферблата при нормальной способности к расположению стрелок или же оба этих навыка. Главное преимущество методики мини-ког заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте выполнения. Результаты теста оценивают качественным образом: есть нарушения - нет нарушений. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации КН по степени выраженности. Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность: она выявляет лишь достаточно выраженные расстройства когнитивных функций, такие как деменция. В то же время пациенты с легкими и умеренными КН в большинстве случаев справляются с описанным тестом без затруднений. Модифицированная Адденбрукская когнитивная шкала включает MMSE, но предполагает более комплексную оценку когнитивных функций, так как имеет более высокие чувствительность и специфичность, чем MMSE, при диагностике ранних стадий деменции и легких КН. Кроме того, при помощи данной шкалы возможно дифференцировать различные виды деменции путем сравнения когнитивного профиля, основанного на оценке различных доменов. Тест «батарея лобной дисфункции» был разработан для выявления деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых образований мозга. Также активно применяется для выявления КД. Дело в том, что поражение нервных клеток при слабоумии может затрагивать разные отделы головного мозга. В зависимости от этого симптоматика будет различной. Интересным является тот факт, что даже при наличии лобной деменции, выявленной по результатам данной методики, показатель MMSE может оставаться на достаточно высоком уровне. Главными достоинствами «теста запоминания 5 слов» являются его простота для пациента и удобство проведения для врача. Основан он на запоминании и воспроизведении пациентом списка из 5 слов. Главный недостаток - его недостаточная чувствительность. По опыту работ, проводимых в лаборатории нарушений памяти клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, пациенты с болезнью Альцгеймера с легкой выраженностью деменции в большинстве случаев набирают в этом тесте максимальный балл, демонстрируя ложно-отрицательный результат. С целью увеличения чувствительности теста иногда используется модифицированная методика запоминания, то есть не 5, а 12 слов. Оценка результатов нейропсихологического тестирования Нейропсихологическое тестирование обладает высокой степенью объективности, но, тем не менее, не всегда может демонстрировать высокую степень надежности. В некоторых случаях проведенное нейропсихологическое тестирование дает ложноположительный (утомление пациента или безразличие к тестированию, низкий образовательный уровень) или ложноотрицательный результат (зависит от сложности проводимой методики). Специфика больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии заключается во многих факторах. Главным из них относительно нейропсихо-логических методик является нарушение контакта с больным. Основным - наличие интубационной трубки или трахеотомической канюли. J.P. van de Leur в исследовании 2004 г. установил и другие факторы, а также частоту их возникновения: иллюзии и галлюцинации - 32%, боль - 12%, невозможность разговаривать - 9%, затруднение дыхания - 6%. Вдобавок к этому пациенты испытывают стресс от нахождения в палате реанимации, обусловленный медицинскими манипуляциями, шумом и нарушением циркадных ритмов. Применение седативных препаратов также является весомым фактором у пациентов в критическом состоянии. Причем имеет место как затруднение контакта с пациентом при их применении, так и способность этих препаратов самих по себе вызывать КД. В ряде работ показано, что применение бензодиазепинов в ходе лечения может провоцировать развитие делирия. Данные о влиянии этих препаратов на долгосрочные когнитивные исходы более противоречивы. По-видимому, побочный эффект седативных средств в виде появления КД более выражен у больных из группы высокого риска, например старше 75 лет. Инструментальные методы диагностики Всем пациентам, у которых КН подтверждены данными нейропсихологического исследования, при отсутствии структурных изменений головного мозга по данным КТ и МРТ, способных приводить к развитию КН, показана функциональная нейровизуализация с целью выявления и устранения причины КД. Позитронная эмиссионная томография К наиболее перспективным методикам многие авторы относят позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ). Благодаря регистрации изменений мозгового кровотока и церебрального метаболизма глюкозы, ПЭТ позволяет получить прижизненное изображение функциональной активности головного мозга. Таким образом, ПЭТ позволяет не только получить изображение головного мозга, но и оценить его функцию и метаболизм. Для оценки церебрального метаболизма чаще всего применяется меченная фтором-18 глюкоза - 2(18F)-фтор-2-дезокси-Д-глюкоза (18Е-ФДГ). Объективизация изменений уровня потребления глюкозы нейронами позволяет судить о функциональном состоянии коры головного мозга, что делает 18Р-ФДГ оптимальным радиофармпрепаратом для выявления церебральной патологии. При этом локальное снижение метаболизма глюкозы указывает на нарушение нейрональной активности в данной области, что может свидетельствовать о развитии нейродегенерации и последующем формировании атрофии. Последние достижения в области молекулярной диагностики открыли возможность визуализации (при проведении ПЭТ) таких диагностически значимых патологических процессов, как накопление бета-амилоида (АР), т-белка, микроглиальной и астроцитарной активации. Магнитно-резонансная спектроскопия Наряду с ПЭТ применяется такой метод функциональной нейровизуализации, как магнитно-резонансная спектроскопия (МРС). МРС позволяет получать количественную информацию о мозговом метаболизме и судить о характере нейрохимических процессов в той или иной области головного мозга. МРС является уникальной, поскольку сигналы от 35 нескольких различных метаболитов измеряются в пределах одного периода исследования. Наибольший интерес представляет исследование следующих метаболитов головного мозга: N-ацетил-аспартат (NAA), глутамин/глутамат (Glx), холин (Cho), креатин (Сг), лактат (Lac), инозитол (Ins). Особенности изменения данных метаболитов в различных областях головного мозга, а также наличие корреляции между метаболическими нарушениями и выраженностью КН позволяют применять МРС с целью дифференциальной диагностики КН уже на начальных стадиях заболевания. Тем не менее сведения о содержании метаболитов и их соотношений по данным МРС при различных формах КН весьма противоречивы и требуют дальнейшего изучения для выработки спектроскопических критериев диагностики. Приведенные инструментальные методы диагностики КД на данный момент не имеют широкого внедрения в отделениях реанимации и интенсивной терапии, однако они достаточно перспективны и необходимо накопление клинического опыта для их дальнейшего успешного применения. Биохимические маркеры: Ликворологические биомаркеры. Большинство нейропсихологических показателей, характеризующих когнитивные функции, связано с концентрацией белков в ликворе, в частности Абета-42 амилоидного белка и т-протеина. Патогенность бета-амилоида определяется наличием у него вазоконстрикторных свойств даже в низких концентрациях, что приводит к гипоперфузии, нарушению метаболизма нейронов и формированию избыточного количества свободных радикалов, из-за чего может страдать метаболизм эндотелиальных клеток и нарушаться синтез компонентов стенки капилляров, что и вызывает нейродегенеративные процессы. Также играет роль развитие нейровоспаления, активность которого опосредуется не только микроглией, проявляющей цитотоксический потенциал в отношении поврежденных нейронов, но и астроглиальными клетками, участвующими в регуляции локального воспаления за счет продукции цитокинов, чему способствует накопление бета-амилоида. Однако, учитывая особенности динамики концентраций Абета-амилоида и т-протеина, по мере прогрессирования заболевания в качестве маркера тяжести КН можно рассматривать только т-протеин. Повышение концентрации т-белка в ликворе сопровождается ухудшением когнитивных функций, что подтверждается результатами большинства нейропсихологических шкал и методик. Показатели шкалы FCSRT, используемой для ранней диагностики умеренных КН, действительно сильно коррелируют с уровнем Абета-42, что указывает на их специфичность. Показатели шкал CDR, КШОПС и деменции Маттиса имеют наиболее сильную корреляцию с концентрацией т-протеина. Такие взаимозависимости с нейропсихологическими шкалами позволяют рассматривать т-протеин как важный показатель тяжести КН. Исходя из феномена компартментализации, исследование ликвора как среды, наиболее близкой к области повреждения, то есть головному мозгу, является наиболее достоверным. С учетом всех показаний и противопоказаний к методикам получения ликвора данное исследование является доступным для проведения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Единственным его недостатком на данный момент является отсутствие достаточной доказательной базы, однако такие исследования проводятся и имеют большую перспективу. Биомаркеры в крови: Белки S100. Белок S100B принадлежит к семейству кальций-связывающих белков S100, в которое, помимо него, входит 24 белка с похожей структурой и функцией. Особенностью белка S100B является то, что основным местом локализации белка являются шванновские клетки и астроциты. Концентрация данных белков в ткани мозга в 100 000 раз превышает их содержание в других тканях. Роль его до конца не выяснена, предполагается что он может выполнять функцию активатора роста, созревания и пролиферации нервных и глиальных клеток, а также регуляции уровня внутриклеточного кальция. Увеличение концентрации белка S100В в плазме и ликворе происходит после инсульта, травмы и токсического воздействия на мозг. Самые высокие уровни повышения белка S100B были зафиксированы после черепно-мозговой травмы, что, по-видимому, связано с повреждением астроцитов. Концентрация белка также повышается у пациентов с делирием и ПОКД. Однако относительно ПОКД необходимо учитывать короткий период его полураспада - около 25 мин. Это имеет существенное значение для диагностики, так как уровень данного белка будет резко повышен во время анестезии и достаточно быстро снижаться после нее. Некоторые авторы сообщали о возможности белка S100B быть связанным с запуском КД посредством RAGE-рецептора (рецептора конечных продуктов гликозилирования). Предполагается, что активация RAGE-рецептора способствует выбросу ФНО-а, что запускает процессы КН. Потенциально новым предиктором ПОКД может стать белок S100A9, который ранее использовался как маркер воспаления. Отмечается, что повышение концентрации S100A9 (кальгранулин В) может играть роль в развитии КН. Обнаружено, что ингибирование работы белка S100А9 в эксперименте улучшало познавательные способности, память и течение болезни Альцгеймера. Тау-протеин представляет собой белок, связанный с микротрубочками аксонов, который участвует в их стабилизации. Тау-белок часто встречается в нейронах спинного и головного мозга и редко в каких-либо других клетках. При различных нейродегенеративных заболеваниях происходит излишнее фосфорилирование т-протеина, что приводит к гибели нейронов. Также повышение уровня т-протеина в плазме происходит у пациентов с диагностированной ПОКД. Существует зависимость между концентрацией т-протеина в плазме и размером мозговой ишемии при некардиохирургических операциях. Нейронспецифическая енолаза - одна из структурных разновидностей фермента енолазы, который требуется для гликолиза и поэтому присутствует во всех клетках организма. Изоформы этого фермента тканеспецифичны. Нейронспецифическая енолаза (NSE) - изоформа, характерная для нейронов, отличается некоторыми структурными особенностями, необходимыми для нормального функционирования этого фермента при повышенной концентрации ионов хлора. Кроме цитоплазмы нейронов, NSE также встречается в клетках нейроэндокринного происхождения, например хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников, парафолликулярных клетках щитовидной железы и некоторых других. В опухолевых клетках происходит усиленный синтез этого фермента, что делает его достаточно достоверным маркером при опухолевом поражении организма, таком как мелкоклеточный рак легкого, феохромоцитома и нейробластома. Копептин предлагают считать независимым предиктором развития ПОКД. Он является предшественником вазопрессина, предположительно его биологическая роль состоит в содействии перемещению вазопрессина в межклеточное пространство. Обнаружено повышенное содержание копептина у пациентов с делирием и ПОКД, которым проводили кардиохирургические операции с использованием искусственного кровообращения. С-реактивный белок. Клиническое значение С-реактивного белка (СРВ) как маркера КД исследовали у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Это было связано с тем, что СРВ является наиболее информативным и воспроизводимым методом оценки активности воспаления у пациентов с ИБС. На основании тестирования когнитивной функции до и после операции коронарного шунтирования выявлена потенциальная генетическая основа когнитивного дефицита. В дополнение к известным факторам риска доказано, что риск когнитивного дефицита значительно ниже у пациентов, имеющих не менее одной копии аллелей СРВ 1059С. 1059G/C СРВ - единственный полиморфизм, который отмечает гаплотип, ассоциирующийся с максимально низкими плазменными уровнями СРВ (снижению в среднем на 1,5 мг/л на 1 копию). R.Y. Zee и P. М. Ridker наблюдали значимо более низкие уровни СРВ в гетерозиготах G/C, чем в гомозиготах G/G (1,05 против 1,38 мг/л). Предполагается, что более низкая распространенность когнитивного дефицита у пациентов, имеющих аллель СРВ 1059С, может быть связана с меньшей активностью периоперационного воспалительного ответа, о чем свидетельствуют более низкие дооперационные сывороточные уровни СРВ. Относительно воспаления можно также привести исследование, согласно которому низкие уровни иммуноглобулина-М (антитело против эндотоксинов) были связаны с наличием повышенного уровня интерлейкина-8 и наличием КН, что связывают с провоспалительной теорией развития КД - «энцефалопатии критических состояний». Мочевые биомаркеры Мочевые биомаркеры представляют интерес в возможной периоперационной диагностике и выявлении рисков развития КН. Так, например, высокое соотношение в моче концентрации ингибитора трипсина к концентрации креатинина предложено как независимый фактор риска развития ПОКД у пациентов после дискэктомии. В другом исследовании уровень экскреции 8-изопростана к креатинину был повышен у пациентов с ПОКД по сравнению с контрольной группой. Также выявили связь между повышенным уровнем 6-сульфаокси-мелатонина (метаболита мелатонина) и развитием ПОКД. При всем многообразии биохимических тестов на КД необходимо отметить, что у реанимационных больных часто имеются различные метаболические расстройства, негативно влияющие на головной мозг. В то же время биохимические основы нарушений, происходящих в головном мозге при критическом состоянии, изучены мало. Вероятно, имеет место нарушение регуляции концентрации нейромедиаторов, таких как ацетилхолин, гамма-а-миномасляная кислота, дофамин, серотонин, норадреналин. Установлено, что у больных с сепсисом и ассоциированной с ним церебральной недостаточностью увеличиваются уровни маркеров повреждения мозга. Так, содержание нейроспецифической энолазы и S100B-белка в крови было повышено в 42 и 53% случаев соответственно. NSE имеет длительный период полураспада в сравнении с S100. В отличие от S100B, который присутствует в высоких концентрациях в глиальных и шванновских клетках, NSE происходит преимущественно из нейронов и нейроэндокринных клеток. Вполне возможно, что S100B просто отражает воспалительную реакцию глиальных клеток, тогда как NSE может служить в качестве маркера повреждения нейронов. Так, во многих исследованиях доказано, что по уровню данного фермента в крови возможно оценить степень повреждения головного мозга при его травме. По этой причине стоит учитывать и степень активности нейровоспалительного процесса для оценки КД по уровню NSE и белка S100. NSE также присутствует в эритроцитах, поэтому гемолиз завышает результаты исследований. Заключение. Проблема КН, возникших после анестезии или перенесенного критического состояния, является актуальной, ведь это влияет не только на здоровье пациента, но и ухудшает качество его жизни. Особенно велика роль отдаленной КД ввиду неопределенности ее продолжительности. В связи с этим КД подлежит наиболее раннему выявлению и коррекции. На данный момент существует обширный спектр средств нейропсихологической, инструментальной и биохимической диагностики. Все эти методики, особенно действуя в комплексе, позволяют в кратчайшие сроки диагностировать КД у пациента и принять все возможные меры по ее коррекции. Однако многие механизмы развития КД и в большей мере методы лечения по-прежнему остаются недостаточно изученными, а значит, требуются дальнейшие подробные исследования для решения этих разносторонних проблем.

Авторы:

Издание: Вестник анестезиологии и реаниматологии
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.47-55. Библ. 72 назв.
Просмотров: 228