СТОИТ ЛИ ОТМЕНЯТЬ ПРЕПАРАТЫ, БЛОКИРУЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ, В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ?

Аннотация:

Несмотря на значительные достижения в лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией, во всем мире эта группа заболеваний остается основной причиной смертности. Пациенты хирургического профиля, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, находятся в зоне высокого риска развития послеоперационных осложнений и смерти, а около половины случаев послеоперационной летальности после некардиохирургических вмешательств приходится на сердечно-сосудистые осложнения. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, как и блокаторы рецепторов ангиотензина II, являются одними из наиболее часто используемых в кардиологии препаратов, которые доказанно замедляют прогрессирование заболевания, повышают качество жизни и снижают летальность. Однако использование данных препаратов в предоперационном периоде может быть связано с такими неблагоприятными явлениями, как гипотензия и послеоперационная почечная дисфункция. Таким образом, возникает необходимость рассмотреть обоснованность терапии блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в периоперационном периоде у пациентов кардиохирургического и некардиохирургического профилей. Ключевые слова: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, сердечно-сосудистая хирургия, общая хирургия. Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения, так как является лидирующим фактором риска смерти и поражает более 1 млрд взрослых людей во всем мире. Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играет ключевую роль в развитии и прогрессировании данного синдрома (рис. 1). Помимо коррекции образа жизни, важной составляющей терапии АГ является назначение препаратов, снижающих активность РААС. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, снижая общее периферическое сосудистое сопротивление, в то время как блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) напрямую связываются с рецепторами ангиотензина II первого типа. Препараты данных групп также приводят к снижению протеинурии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и снижают летальность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Пациенты некардиохирургического профиля: По данным последних клинических рекомендаций, продолжение приема препаратов, снижающих активность РААС, в периоперационном периоде обосновано у пациентов некардиохирургического профиля, хотя возможные риски и польза ограничиваются обсервационными исследованиями (класс рекомендаций IIа; уровень доказательности В). Причиной назначения данных препаратов в периоперационном периоде служит риск развития гипертензии в случае их отмены, однако их клиническая эффективность остается спорной. Хотя результаты некоторых исследований не продемонстрировали никакого влияния блокаторов РААС на клинический исход, существуют также исследования, по данным которых их назначение повышает летальность у пациентов некардиохирургического профиля. С.J. Railton et al. провели ретроспективное исследование среди групп пациентов, принимающих и не принимающих блокаторы РААС в предоперационном периоде. В результате показано, что 30-дневная летальность составила 6,1% (16/261) в группе пациентов, принимавших данные препараты, по сравнению с 1,5% (4/261) в контрольной группе (р=0,008). В крупном международном проспективном когортном исследовании P.S. Roshanov et al. также продемонстрировали, что отмена блокаторов РААС за 24 ч до операции приводит к значительному снижению частоты осложнений (инсульт, инфаркт миокарда) и общей смертности. Тем не менее результаты данных исследований необходимо интерпретировать с осторожностью, так как периоперационное использование блокаторов РААС может диктоваться более тяжелым исходным состоянием пациента, осложненным застойной сердечной недостаточностью и/или сахарным диабетом. Большую озабоченность вызывает развитие у пациентов, принимающих блокаторы РААС, пери-операционной гипотензии, требующей введения вазопрессоров: норадреналина и фенилэфрина. По данным метаанализа, проведенного D.J. Rosenman et al., назначение иАПФ или БРА в день операции связано с периоперационной гипотензией, однако достоверно значимой разницы в клинических исходах не установлено. Известно, что периоперационная гипотензия имеет значительное влияние на исход у кардиохирургических и некардиохирургических пациентов. М. Walsh et al. в своем обсервационном исследовании, включавшем 33 330 пациентов некардиохирургического профиля, оценили связь между интраоперационным средним артериальным давлением (АД) и частотой возникновения осложнений. Даже непродолжительные (от 1 до 5 мин) эпизоды снижения среднего АД<55 мм рт.ст. обусловили повышение частоты повреждения миокарда, а также острого почечного повреждения. Одно из крупнейших исследований периоперационной гипотензии у 251 567 пациентов, которым осуществляли вмешательства некардиохирургического характера, было проведено в Великобритании. Обнаружили значимую связь между низкими значениями АД перед операцией и 30-дневной летальностью, при этом каждый 1 мм рт.ст. снижения систолического АД <119 мм рт.ст. повышал риск смерти в течение 30 дней после операции. Хотя недавние рекомендации указывали на необходимость дозирования гипотензивных препаратов для поддержания АД < 140/90 мм рт.ст., необходимо принять во внимание исследование SPRINT, в котором пациенты с систолическим АД>129 мм рт. ст. были рандомизированы в две группы: группа строгого контроля АД (<120 мм рт. ст.) и стандартная группа (<140 мм рт.ст.). Исследование пришлось закончить досрочно, так как было показано, что строгий контроль систолического АД (< 120 мм рт.ст.) приводит к значимому снижению общей летальности и частоты сердечно-сосудистых осложнений. С другой стороны, имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на связь тщательного контроля АД в предоперационном периоде с увеличением частоты неблагоприятных исходов. В связи с тем, что интраоперационно имеет место множество факторов, способствующих развитию гипотензии (вазодилатация, вызванная анестетиками, гиповолемия, кровопотеря), назначение блокаторов РААС может блокировать потенциально защитный механизм нормализации АД, что в периоперационном периоде будет приводить к дальнейшему угнетению гемодинамики (рис. 2). Таким образом, отмена иАПФ и БРА за 24 ч до некардиохирургического вмешательства является оправданной мерой снижения риска развития периоперационной гипотензии. Кроме того, время отмены конкретных препаратов должно основываться на точном понимании их фармакокинетических свойств. Пациенты кардиохирургического профиля: Сердечно-сосудистая хирургия сама по себе является фактором риска развития различных неблагоприятных событий, таких как острое почечное повреждение, фибрилляция предсердий в послеоперационном периоде, вазоплегический синдром и т.д. Подобные осложнения приводят к увеличению продолжительности нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии и повышению летальности. Последние руководства по ведению пациентов, которым проводится операция коронарного шунтирования, рекомендуют отменять блокаторы РААС перед операцией (класс рекомендаций I; уровень доказательности С). Искусственное кровообращение является фактором риска развития периоперационной гипотензии за счет периферической вазодилатации, в то время как РААС играет важную роль в вазоконстрикции в условиях непульсирующего кровотока. Таким образом, блокаторы РААС оказывают неблагоприятное влияние на гомеостаз, ослабляя естественные защитные механизмы и увеличивая потребность во введении вазопрессоров. Другие авторы также выявили значимую связь между предоперационным приемом блокаторов РААС и необходимостью применения вазоконстрикторов в постперфузионном периоде. Имеются данные, подтверждающие, что использование блокаторов РААС связано с развитием острого почечного повреждения после кардиохирургических операций. Ретроспективное исследование, включавшее 1 358 взрослых пациентов, показало, что использование данных препаратов увеличивает риск развития острого почечного повреждения в послеоперационном периоде на 27,6%. Результаты наиболее актуального метаанализа, включавшего 29 ретроспективных и проспективных исследований, выявили связь предоперационного использования блокаторов РААС не только с повышением частоты острого почечного повреждения, но и с увеличением летальности. Системная вазодилатация в условиях искусственного кровообращения, индуцированная блокаторами РААС, совместно с другими факторами риска острого почечного повреждения значительно способствует развитию данного осложнения. Фибрилляция предсердий - еще одно частое осложнение кардиохирургических вмешательств, влекущее за собой увеличение заболеваемости и летальности. Ретроспективный анализ, включивший 8 889 пациентов, прошедших процедуру коронарного шунтирования, указал на связь между приемом иАПФ перед вмешательством и увеличением частоты возникновения фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде. Высокая вероятность этого осложнения может быть отчасти объяснена вазоплегическим синдромом и последующей гипотензией - хорошо известными факторами развития мерцательной аритмии. Более того, назначение блокаторов РААС может быть связано с увеличением летальности после коронарного шунтирования: в ретроспективном обсервационном когортном исследовании, сравнивающем две группы по 3 052 человека, летальность среди пациентов, не получавших иАПФ перед операцией, составила 0,7%, в то время как среди получавших терапию она возросла практически в 2 раза и составила 1,3% (р=0,013). Многофакторный анализ показал, что назначение иАПФ в предоперационном периоде послужило независимым предиктором повышения смертности, частоты возникновения фибрилляции предсердий и потребности в инотропной поддержке. Раннее назначение иАПФ в послеоперационном периоде после коронарного шунтирования также может оказывать неблагоприятный эффект. В рамках исследования IMAGINE (Ischemia Management with Accupril Post-bypass Graft via Inhibition of the Converting Enzyme) 2 553 пациента были рандомизированы в группы получающих квинаприл и получающих плацебо в течение 7 дней после операции. Частота возникновения первичной конечной точки (сердечно-сосудистая летальность, успешная реанимация после остановки сердечной деятельности, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, задокументированная стенокардия, инсульт, сердечная недостаточность, потребовавшая госпитализации, чрескожное коронарное вмешательство) была значимо выше в первые 3 мес. после коронарного шунтирования в группе пациентов, получавших квинаприл (отношение рисков 1,52; 95%-ный доверительный интервал 1,03-2,26;р=0,0356). Частота развития гипотензии была также значимо выше в группе иАПФ (12 и 5,5%, р=0,001). Заключение: Таким образом, блокаторы РААС являются наиболее распространенными препаратами, назначаемыми для лечения АГ, сердечной недостаточности и диабетической нефропатии. В свою очередь, их использование в периоперационном периоде может усиливать патофизиологический каскад, запускаемый оперативным вмешательством, приводя к развитию различных осложнений и увеличению потребления ресурсов стационара. На сегодняшний день не имеется достаточной доказательной базы относительно эффективности и безопасности препаратов данной группы у пациентов кардиохирургического и общехирургического профилей, что требует проведения многоцентровых рандомизированных клинических исследований для решения вопроса о необходимости их отмены в периоперационном периоде.

Авторы:

Издание: Вестник анестезиологии и реаниматологии
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.56-61. Библ. 39 назв.
Просмотров: 33