Роль удаленного мониторинга для повышения эффективности лечения больных, профилактики осложнений и оптимизации здравоохранения

Аннотация:

Ключевые слова: электрокардиотерапия, телемониторинг (Ноте Monitoring) больного, Интернет-платформа телемониторинга. В элекгрокардиотерапии широко применяются электрокардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы с функцией «удаленного мониторинга» (УМ), включенной в рекомендации по лечению больных с нарушениями ритма сердца, угрозой внезапной сердечной смерти и сердечной недостаточностью (СН) . Многочисленные рандомизированные клинические исследования доказали эффе ктивность УМ в снижении числа серьезных осложнений, таких как состояние декомпенсации СН и инсульты. Как продемонстрировано в исследовании «IN-TIME» , существенным фактором более чем двукратного снижения смертно сти больных СН, благодаря применению системы УМ, являет ся быстрое взаимодействие в замкнутой медицинской информационной системе «пациент - сервисный центр -врач - пациент» в ответ на клинически важные сообщения. Введение. В электрокардиотерапия больных с нарушениями ритма сердца, угрозой внезапной сердечной смерти и сердечной недостаточностью (СН) все более широко применяются электрокардиостимуляторы (ЭКС) и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) с функцией «удаленного мониторинга» (УМ), включенной в 2012 г. в рекомендации Европейского общества кардиологов. Многочисленные рандомизированные клинические исследования доказали эффективность УМ в снижении числа серьезных осложнений, таких как состояние декомпенсации СН и инсульты . Как продемонстрировано в исследовании «IN-TIME» , существенным фактором более чем двукратного снижения смертности больных СН, благодаря применению УМ, является быстрое реагирование в замкнутой медицинской информационной системе «пациент -сервисный центр - врач - пациент» в ответ на клинически важные сообщения УМ. Непрерывное наблюдение состояния пациента важно не только для больных с угрозой внезапной сердечной смерти (ВСС) и/или застойной сердечной недостаточностью (СН), у которых в результате декомпенсации могут развиваться жизнеугрожающие состояния, но и для большой когорты больных, получающих электрокардиотера-пию с применением ЭКС . Технология удаленного мониторинга с автоматической передачей диагностических данных пациента- в сервисный центр открывает широкие возможности для создания динамического предиктора риска осложнений. Детектируя патофизиологические изменения жизненных параметров до их явного воздействия на клиническое состояние пациента, можно расширить горизонт стратификации риска сердечно-со-судистого события. В исследовании Ноше-CARE (Home Monitoring in Cardiac Resyn-chronization Therapy) с применением им-плантатов с функцией Home Monitoring были изучены возможности выработки такого алгоритма предсказания событий, включая эпизоды острой декомпенсации СН (ОДСН) . Для выработки предсказательного алгоритма с высокой специфичностью аккумулировались данные о серьезных клинических событиях (экстренной госпитализации или смерти пациентов) в статистически значимой группе пациентов. По различным оценкам, в России насчитывается более 3 млн больных СН . Большинство из них имеет ишемическую болезнь сердца, фибрилляцию предсердий, первичную гипертензию, заболевания легких, сахарный диабет, почечную недостаточность, анемию, которые повышают риск госпитализации или смерти . Для улучшения клинических результатов и снижения экономической нагрузки на систему здравоохранения, необходимо не только предсказывать возможность ОДСН , но и обеспечивать динамическую стратификацию риска других важных сердечно-сосудистых событий. В исследовании «TRIAGE-CRT» была предпринята попытка одновременного мониторинга состояния пациента с СН и показаниями к имплантации СРТ-ИКД не только с помощью технологии УМ, но и с применением системы мониторинга веса и артериального давления (АД) ЕТМ system, Carematix Inc. Обе системы работают на основе интернет-браузеров, но, в отличие от систем УМ, о превышении установленных сигнальных значений веса и АД персонал узнавал не автоматически, а должен был еженедельно обращаться к веб-странице фирмы. Оценка эффективности передачи данных и их корреляция для УМ и йвух сопутствующих систем, которая была первичной целью исследования, показала, что данные передавались значительно эффективнее в автоматическом режиме. Клинический опыт применения УМ карди-опациентов доказывает перспективность развития систем дистанционного наблюдения больных посредством отслеживания физиологически важных параметров состояния человека. С помощью имплан-татов и наружных приборов могут быть измерены различные жизненные параметры человека: ЭКГ, давление крови, насыщение крови кислородом, содержание сахара в крови, физическая активность, вес, которые могут быть переданы с помощью телеметрического устройства в сервисный центр для обработки и анализа (рис. 1). Информационные сети связывают пациентов, сервисные центры и лечебные учреждения. На основе этого может быть реализована концепция «мобильный пациент - виртуальный доктор», которая позволит широко применять методы ранней диагностики различных заболеваний, проводить скрининг населения на большом удалении от центров высоких медицинских технологий, обеспечить своевременную помощь больным в остром периоде заболевания. Если учесть, что врачу приходится одновременно вести наблюдение за большим количеством пациентов, то задача становится достаточно сложной. Таким образом, речь идет о необходимости внедрения инструмента, который бы: ¦ давал возможность врачам наблюдать за большой группой пациентов и видеть различные показатели по каждому пациенту; ¦ указывал уровень риска и сигнализировал о вероятности критических состояний; ¦ предоставлял комплексную информацию по выбранному пациенту с возможностью посмотреть материалы всех ранее выполненных исследований; ¦ формировал статистику по группе или определенной выборке пациентов по выбранной нозологии. Технология персонального телемониторинга и интеграция данных в медицинских информационных системах Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации принята Концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) (приказ Минзд-равсоцразвития от 28.04.2011 № 364). В частности, в составе регионального фрагмента ЕГИСЗ определены функциональные требования к системе УМ состояния здоровья отдельных категорий пациентов, обязательной для создания в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения: ¦ автоматическая передача параметров состояния пациента (включая ЭКГ) в центр обработки данных с использованием средств мобильной связи; ¦ автоматический комплексный анализ трендов параметров состояния пациента; ¦ автоматическое определение выхода контролируемых параметров состояния здоровья пациента за предельные значения; ¦ автоматическое информирование врача об угрозе серьезных осложнений состояния и необходимости наблюдения пациента; ¦ автоматическое информирование пациента о необходимости обратиться к врачу. Технология УМ имплантированных антиаритмических систем решает все указанные выше задачи и обеспечивает автоматический мобильный телемониторинг больных с высоким риском внезапной сердечной смерти и больных СН (рис. 2). Эта технология применяется в широкой клинической практике начиная с 2001 г. В общей сложности за прошедшие годы более 1000 000 пациентов получили имплантаты с функцией УМ. С помощью технологий УМ только в российских клиниках на сегодняшний день постоянно мониторируются около 5 ООО пациентов. В настоящее время на основе большого количества носимых медицинских устройств и постоянно растущего множества мобильных гаджетов, позволяющих непрерывно получать информацию по различным показателям, усиленно развиваются концепции по интеграции медицинских данных пациентов. Примером интеграции трендов различных показателей с применением единой приборной платформы (один носимый прибор) является разработка компании BI0V0TI0N, которая позволяет одновременно мониторировать такие показатели как физическая активность, сердечный ритм, насыщение крови кислородом (Sp02), температура кожи. Получаемая с наружных устройств информация, например, об изменениях веса и артериального давления крови пациента, может быть важным и необходимым дополнением к информации, получаемой непосредственно с имплантатов для электрокардиотерапии, например, для больных СН . Важнейшим требованием для новых инструментов, которые могут быть применены в клинической практике для интеграции физиологически значимой и необходимой информации, является устойчивая работа с большими объемами данных и обеспечение защиты персональных данных в соответствии с требованиями законодательства. Новое здравоохранение. Статистика показывает, что во всех развитых странах и в большинстве стран вообще темпы роста расходов на здравоохранение существенно, часто в разы, превышают темпы роста экономики. Существенный «вклад» в рост расходов вносит неэффективная экономика здравоохранения. Нет должного контроля за объемом и качеством оказываемых медицинских услуг, нет соответствия достигнутых результатов расходам. Повсеместно в центре модели здравоохранения находится либо администратор (в системах с преимущественно государственной системой здравоохранения), либо - клиника или доктор частной практики (в системах преимущественно частного здравоохранения). Все эти системы направлены на решение собственных задач, при этом потребителю отводится второстепенная роль объекта системы, но не субъекта (участника). Сегодняшнее здравоохранение сопровождают большие накладные расходы, многократное дублирование медицинских процедур, потеря данных, низкое качество диагностики и недостаточная результативность лечебного процесса. Сегодняшнее здравоохранение - это комплекс мер организационного и административного характера, ориентированный, главным образом, на клиническую медицину, которая решает проблемы уже нарушенного здоровья пациента. В то же время более важным является предупреждение нарушения здоровья путем упреждения и профилактики. Мы определяем четыре базовые требования, каким должно быть так называемое «Новое здравоохранение». Оно должно быть: ¦ персональным (адресованным каждому гражданину); ¦ непрерывным (с постоянным обслуживанием и измерением параметров онлайн каждого пациента); ¦ качественным (диагностика должна осуществляться не «ближайшим» врачом, а именно профильным специалистом экспертного уровня); ¦ доступным (медицинские услуги должны иметь социально приемлемую стоимость). Для решения этих задач необходимо изменить систему здравоохранения на пациент-ориентированную, поставив в центр системы не администратора, клинику или врача, а пациента. Помещая пациента в центр системы, мы фиксируем продукт здравоохранения, обеспечивая выход на решение задачи повышения эффективности функционирования системы здравоохранения. Одним из решений может стать разработка единой платформы, которая будет ориентирована, в первую очередь, на пациента (является пациент-ориентированной), поддерживает эффективную организацию оказания высококачественной медицинской помощи для всего населения при экономически обоснованных затратах. В качестве инструмента профилактики реализована система, позволяющая участнику системы самостоятельно или с помощью своего персонального консультанта составлять личную программу по улучшению здоровья и отслеживать автоматизировано показатели, получаемые с различных медицинских гаджетов. Клиническая медицина обеспечивается автоматизацией медицинских процессов на уровне пациентов, врачей и клиник. Новая единая платформа должна полностью поддерживать двухзвенную архитектуру с уровнем первичной медицинской помощи и специализированным уровнем высокотехнологичной медицины, обеспечивая их интеграцию на уровне единого доступа к данным и совместную работу с «общими» пациентами. Она призвана сформировать Единое медицинское пространство (ЕМП) и обеспечить функциональную поддержку для всех участников, прежде всего, пациентов и врачей, руководителей медицинских учреждений и административного аппарата, а также для фармацевтов, страховщиков, юристов и т.д., для сферы специального образования (преподавателей и студентов) и для научной-инженерной сферы (ученых и исследователей). Безусловно, будущее здравоохранения - в едином медицинском пространстве с единой средой хранения и обмена данными, которая сегодня уже обеспечивается современными технологиями. Экономика Нового здравоохранения. При внедрении принципов Нового здравоохранения в деятельность медицинской организации появляется возможность экономии расходов: ¦ для пациентов - при реализации индивидуальных программ здоровья и в результате более простого доступа к специалистам, в том числе, экспертного уровня; ¦ для врачей и клиник - за счет снижения непроизводительных расходов (например, устранения дублированных анализов) и повышения производительности с более высоким качеством; ¦ для страховых компаний - за счет уменьшения необоснованных счетов и возможности непосредственно влиять на качество оказываемых медицинских услуг. Применение УМ демонстрирует не только клиническую, но и экономическую эффективность Нового здравоохранения. Результаты клинических исследований «CОMPAS» и «ОEDIPE» показывают, что УМ пациента позволяет, с одной стороны, значительно ускорить проведение необходимых обследований, а с другой стороны, резко сократить количество ненужных обследований: около половины больных не нуждаются в амбулаторном обследовании по стандартному расписанию , так как в большинстве случаев оно не приводит к каким-либо изменениям в терапии или программе работы имплантата . Поэтому телемониторинг является не только надежной альтернативой амбулаторным обследованиям, но и позволяет существенно снизить нагрузку, связанную с визитами к врачу, как для клиники, так и для пациента: по данным исследования «TRUST» - на 45% , «C0MPAS» - на 56% . Другой экономический аспект связан со сроком службы имплантата, а именно ИКД. По данным исследования «ECОST», УМ сокращает число неадекватных шоковых разрядов на 52%, а число связанных с ними госпитализаций - на 72% . Обеспечивается снижение числа шоковых зарядок на 76% и снижение доставленных шоковых разрядов на 71%, что оказывает значительный положительный эффект на долговечность батареи и удлиняет срок службы имплантата. Рынок услуг телемониторинга и соответствующий рынок новой сферы медицины можно оценить на основе статистических данных для Российской Федерации, в соответствии с которыми 57% общей смертности в РФ обусловлено сердечно-сосудисты-ми заболеваниями (ССЗ). Одной из главных медицинских проблем была и остается внезапная сердечная смерть (ВСС), от которой в России ежегодно умирает более 350 000 человек. Развитию жизнеугрожающих аритмий сердца способствует сердечная недостаточность, которая регистрируется у 0,5-^2,0% населения во всем мире. В России распространенность данного заболевания очень высокая, и можно прогнозировать до нескольких миллионов больных СН. Ежегодно в России проводится около 40 тысяч имплантаций ЭКС, более 2 тысяч имплантаций ИКД и около 1 тысячи - CRT-систем. Принятые FDA и консенсусом Европейского общества кардиологов медицинские стандарты требуют обеспечения телемониторинга всех больных с ИКД, CRT-системами и пейсмекер-зависимых больных, больных со значительной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и фракцией выброса ЛЖ менее 35%, пациентов с перси-стирующей формой фибрилляции предсердий в анамнезе. Таким образом, телемониторингом в России необходимо обеспечивать более 10 тысяч новых пациентов ежегодно. Технологическая платформа УМ имеет достаточно ресурсов для этого. Экономический эффект применения телемониторинга пациентов с имплантатом для электрокардиотерапии складывается из различных составляющих. Его оценка, произведенная на основе данных клинических исследований , дает в пересчете около 30 000 руб. экономии в год на одного пациента при использовании системы УМ. В России ежегодно появляется около 10 000 пациентов с новыми имплантатами, которых необходимо наблюдать постоянно, т.е. удаленно. Экономический эффект применения телемониторинга только этой категории больных мог бы увеличиваться с темпом более 300 млн. руб. в год. После замены всех старых имплантатов, через 7-10 лет примерно (средний срок службы им-плантатов) ежегодный экономический эффект мог бы составлять от 3 (общее число пациентов 100 000) до б (общее число пациентов 200 000) млрд руб. Применение технологии УМ может дать значительную экономию средств по сравнению со стандартной процедурой наблюдения благодаря предупреждению инсультов, лечение которых, например, в Германии обходится в среднем в 43 129 евро в расчете на одного пациента. В соответствии с результатами исследования «ECОST» , благодаря применению телемониторинга, удается почти в 4 раза уменьшить число госпитализаций, связанных с подачей ИКД неадекватных шоковых разрядов. Таким образом, накопленный опыт работы с системами телемониторинга уже доказал необходимость их использования с целью улучшения медицинского сервиса. Показал необходимость в расширении сфер использования данных систем в создании новых, более эффективных для выявления жизнеугрожающих состояний и охватывающих более широкий спектр нозологий, приборов для предотвращения ВСС и повышения качества медицинской помощи населению и оптимизации здравоохранения.

Авторы:

Издание: Вестник Росздравнадзора
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.26-32. Библ. 15 назв.
Просмотров: 60