ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ и принципов ортодонтического лечения пациентов с асимметрией зубных дуг, обусловленной различным количеством антимеров (Часть II)

Аннотация:

Резюме. В работе проанализированы результаты диагностики и комплексного лечения 36 пациентов обоего пола первого периода зрелого возраста с асимметрией зубных дуг при различном количестве антимеров. Полученные сведения позволяют утверждать, что индивидуализация параметров челюстно-лицевой области, основанная на применении клинических, рентгенологических, функциональных, графических, специальных диагностических методов при обоснованном выборе тактики и принципов ортодонтического, ортопедического лечения, обеспечивает достижение оптимальной функциональной окклюзии, нормализацию окклюзионных взаимоотношений, а также восстановление морфологических, функциональных и эстетических параметров зубочелюстной системы. Ключевые слова: асимметрия зубных дуг, антимер, биометрическое исследование моделей челюстей, телерентгенография, эджуайс-техника. Измерение угла инклинации проводим с помощью штатива-моделедержателя и модифицированного транспортира (рис. 1). Методика измерения: на гипсовую модель наносим условные срединные вертикали. В центре коронки зуба тонким бором делается отверстие глубиной 0,5-1,0 мм. В полученное отверстие устанавливается средний щуп, верхний и нижний щупы располагаются по условной срединной линии. На передней шкале прибора определяем торк — угол инклинации зубов. Для измерения наклона зубов также используем модифицированный прибор, состоящий из транспортира, к координатной точке которого прикрепляется подвижный металлический стержень, указывающий величину угла отклонения от координатной оси. При определении угла инклинации основание транспортира устанавливаем по касательной к центральной точке вестибулярной поверхности коронки зуба, а подвижный металлический стержень — параллельно расположению окклюзионной плоскости. Величина отклонения подвижного стержня от координатной линии, соединяющей 90° отметку транспортира с центральной координатной точкой, определяет угол инклинации (торк) зуба. При этом значения торка определяются в абсолютных величинах. Отклонения от координатной линии при вестибулярном наклоне зубов являются положительными, при наклоне зуба в язычную (небную) сторону — отрицательными. При измерении высоты нёба на распилах окрашенных гипсовых моделей челюстей в трансверсальном направлении проводим линию, соединяющую клинические шейки зубов с язычной стороны, на которую опускаем перпендикуляр из наиболее высокой точки твёрдого нёба (рис. 2). Окклюзионные взаимоотношения между зубными рядами верхней и нижней челюстей до и после комплексного лечения определяли с использованием окклюзографии — метода фотоокклюзии для регистрации окклюзионных контактов (В.Ю.Миликевич, Л.П.Иванов, 1984). Окклюзограммы получали с применением зуботехнического воска, светопроницаемость которого сводили к нулевым значениям с помощью специального наполнителя — сажи. Предварительно по форме зубной дуги изгибали "окклюзионную рамку", которую нагревали над пламенем горелки и погружали в приготовленную восковую пластину, после чего проводили регистрацию окклюзионных контактов с последующим их анализом (рис. 3). Особенности окклюзионных контактов помогали ориентироваться при выборе конструкции ортодонтического аппарата. В ходе лечения добивались максимального числа контактов между зубными рядами. Окклюзия считалась приемлемой при небольших и симметрично расположенных окклюзионных контактах. Анализ окклюзограмм проводили по методике Л.П.Иванова, Л.И.Хихинашвили (1986), основанной на денситометрическом анализе — возможности характеризовать контактные поверхности по количеству пропущенного через них света, преобразованного в электрическую энергию. Эффективность жевания до, на этапах, и после проведенного ортодонтического лечения устанавливали с помощью показателей функциональных проб — жевательная эффективность (%), время жевания (сек). Телерентгенографическое (ТРГ) исследование в боковой проекции проводилось на аппарате "Ortofos-Jap Sidexis 5.55М" с кефалостатом фирмы "Sirona-Sidexis" (Германия) (рис. 4). Исследования выполнялись в соответствии с техническими характеристиками и правилами, предъявленными производителем, а также согласно требованиям и общепринятым рекомендациям (Ф.Я.Хорошилкина, 2001). Рентгено-цефалометрический анализ проводили по компьютерной программе оценки телерентгенограмм "О-line" (В.Н.Трезубов, 2001), которая позволяла идентифицировать антропометрические точки, строить цефалометрические плоскости, проводить рентгенограммометрию и ставить диагноз. При анализе ортопантомограмм для определения линейных и угловых параметров, нами предложено нанесение базовых точек и реперных линий. Для анализа положения зубов относительно основных анатомических ориентиров предложен линейный анализ ортопантомограмм, основу которого составляют расстояния между точками, расположенными на срединных нижних точках суставных бугорков. После визуального анализа на каждом снимке были нанесены основные измерительные точки (рис. 5). В качестве базовых измерительных точек предложены следующие: Go-Gonion — угловая точка пересечения касательных к ветви и телу нижней челюсти; Т — темпоральная точка, расположеная на нижнем крае вершины суставного бугор" скулового отростка височной кости; Me-Mentr — точка на нижнем крае нижнечелюстного симфиза книзу от подбородочного выступа. Линия, соединяющая нижние края скатов с ставных бугорков, нами используется в качеств» основной горизонтальной плоскости (рис. 6). От середины линии Т-Г опущен перпендиляр — первая (срединная) вертикальная лин (линия эстетического центра). Линия в основном проходит между медиальными резцами верхней и нижней челюстей и через точку "Me" на подбородке. С каждой стороны верхней челюсти отмечсередину горизонтальной линии от точки "Т" до линии эстетического центра и проводим вертикальные линии (средняя линия квадранта верхней челюсти) параллельно срединной вертикали. При физиологической окклюзии постоянных зубов и мезодонтизме линия касается дистальных поверхностей коронок первых верхних постоянных моляров (левая сторона ортопантомограммы). Точка пересечения биссектрисы утла, образованного касательными линиями к углу и телу нижней челюсти, обозначается ретромолярная точка (RM), а сама биссектриса расценивается как "стресс-ось". Положение зубов мудрости за пределами ретро-молярной точки или "стресс-оси"для нормального прорезывания зубов мудрости расценивается как критическое. При физиологической окклюзии постоянных зубов и мезодонтизме перпендикуляр к линии Go-Me, проведенный от ее средней точки, как правило, проходит через середину первого нижнего постоянного моляра. Таким образом, на ортопантомограмме выделены четыре равных по величине сегмента (рис. 7). Для оценки анатомо-топографического состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) использовали боковую томографию по способу НАРабухиной (1966), проводимую на универсальной рентгенологической установке "Ortofos-Jap Sidexis 5.55М" ("Sirona"), которая давала представление о костных элементах ВНЧС и их взаимоотношениях. Анализ из боковых томограмм ВНЧС проводили по методике И.И.Ужумецкене (1970). Статистическая обработка осуществлена методами вариационной статистики с использованием программ Microsoft Excel 2013 и пакета прикладных программ Statistica 12.0 и включала определение показателей средней, её среднеквадратичного отклонения и ошибки репрезентативности. Далее, согласно закономерностям для медико-биологических исследований (объем выборок, характер распределения, непараметрические критерии, достоверность различий 95% и др.), проведена оценка достоверности различий выборок по критерию Стьюдента (t) и соответствующему ему показателю достоверности (р<0,05). Результаты исследования И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ: Основная задача комплексного лечения пациентов с асимметрией зубных дуг при различном количестве антимеров направлена на нормализацию формы и размеров зубных дуг, восстановление окклюзионных взаимоотношений и достижение оптимальной функциональной окклюзии. Образовавшиеся дефекты зубных рядов были замещены протетическими конструкциями, включая протезы с опорой на внутрикостные имплантаты. Ортодонтическое лечение проводилось по общепринятым в ортодонтии методам, включающим использование съёмных аппаратов механического, функционального и функционально-направляющего действия, несъёмную аппаратуру, включая эджуайс-технику. Эффективность проведенного лечения оценивалось по результатам рентгенологических, функциональных, графических и специальных методов исследований. Результаты исследования длины зубной дуги верхней, нижней челюстей у пациентов группы сравнения представлены в табл. 1. У пациентов группы сравнения лонгитудинальная длина зубной дуги (сумма 14 зубов) верхней челюсти составила в среднем 121,09±0,47 мм; сумма 12 зубов на верхней челюсти (от первых постоянных моляров) — 100,36±0,28 мм; сумма 6 передних зубов на верхней челюсти (от клыка до клыка) — 48,63±0,15 мм. Достоверных различий зубной дуги верхней челюсти слева и справа не отмечено, что свидетельствует об относительном равенстве обеих половин. Лонгитудинальная длина зубной дуги нижней челюсти составила в среднем 111,65±0,67 мм; сумма 12 зубов на нижней челюсти — 91,69±0,38 мм. Полное соотношение по Болтон составило 91,36+1,84%, что соответствует норме и определяет соответствие размеров зубов верхней и нижней челюстей. Сумма 6 передних зубов на нижней челюсти составила 37,86+0,15 мм, а переднее соотношение по Болтон — 77,2±1,47%. Достоверных различий зубной дуги нижней челюсти слева и справа не отмечено, что доказывает относительное равенство обеих половин. Результаты исследования длины зубной дуги верхней, нижней челюстей до и после ортодонтического лечения у пациентов основной группы представлены в табл. 2. У пациентов основной группы до лечения отмечалось укорочение зубных дуг обеих челюстей, связанное с отсутствием зубов. Общая длина зубной дуги верхней челюсти в среднем составляла 113,07±4,12, что достоверно меньше, чем у пациентов группы сравнения. Особенно разница достоверна на "короткой" стороне. Укорочение в переднем отделе связано с отсутствием латеральных резцов верхней челюсти, в боковом сегменте — отсутствием премоляра, в редких случаях — первого постоянного моляра. Укорочение лонгигудинальной длины зубной дуги нижней челюсти (104,45±3,67) также связано с отсутствием отдельных зубов: в переднем отделе — с отсутствием одного из резцов нижней челюсти, ранее удаленного по ортодонтическим показаниям, в боковом сегменте — отсутствием премоляра, в редких случаях — первого постоянного моляра. Полное соотношение по Болтон составило 88,24±1,96%, что не соответствует норме и указывает на несоразмерность верхних и нижних зубов. Переднее соотношение по Болтон (77,86±1,94%) обусловлено отсутствием антимеров на "короткой" стороне зубной дуги. После комплексного лечения лонгитудинальная длина зубной дуги верхней челюсти достоверно увеличилась и приближалась к значениям, полученным при измерении зубных дуг у пациентов группы сравнения. Особенно различия были выражены на "короткой" стороне зубной дуги. Если до лечения длина "короткой" дуги составляла в среднем 51,84±3,48 мм, то после лечения увеличивалась на 6,23±0,72 мм и в среднем составляла 58,07±2,68 мм. На "длинной" стороне дуги изменения были статистически недостоверны. Лонгитудинальная длина зубной дуги нижней челюсти достоверно увеличилась и приближалась к значениям, полученным при измерении зубных дуг у пациентов группы сравнения. В особенности различия были выражены на "короткой" стороне зубной дуги. Если до лечения длина "короткой" дуги нижней челюсти составляла в среднем 49,27±3,78 мм, то после лечения увеличивалась на 4,57±0,78 мм и в среднем составляла 53,84±1,82 мм. На длинной стороне дуги изменения были статистически недостоверны. Наибольшее увеличение зубной дуги приходилось на долю жевательного сегмента, т.к. основное лечение было направлено на нормализацию размеров зубной дуги в области премоляров. В связи с этим величина переднего сегмента по Болтон практически не изменялась, в то время как сумма 12 зубов увеличивалась. При увеличении длины зубной дуги отмечалось достоверное изменение и ширины зубной дуги практически на всех её участках. Результаты исследования ширины зубной дуги верхней, нижней челюстей у пациентов группы сравнения представлены в табл. 3. У пациентов группы сравнения асимметрия полудуг нижней челюсти менее выражена, чем на верхней челюсти, что объясняется особенностями строения костной ткани. В целом, разница между параметрами недостоверна, т.к. в одних случаях ширина дуги больше с правой стороны, в других — с левой. Результаты исследования ширины зубной дуги верхней, нижней челюстей до и после ортодонтического лечения у пациентов основной группы представлены в табл. 4. У пациентов основной группы на верхней челюсти до лечения во фронтальном отделе достоверных отличий не определялось, что обусловлено скученностью резцов и небным положением латеральных резцов, а большая ошибка репрезентативности свидетельствует о вариабельности признака. На "короткой" стороне дуги встречались варианты с отсутствием латеральных резцов. В области клыков на "длинной" стороне дуги ширина практически не отличается от параметров пациентов группы сравнения, а в некоторых случаях — превышает их, что связано с вестибулярным положением клыка верхней челюсти. На "короткой" стороне дуги ширина в области клыка достоверно меньше, чем на "длинной" стороне дуги и чем у пациентов группы сравнения. Наиболее вариабельна ширина зубной дуги в области первого премоляра, что связано с отсутствием этого зуба у большинства пациентов. У некоторых пациентов отсутствовали вторые премоляры и первый премоляр занимал его место. В этих случаях мы проводили измерения как между вторыми премолярами, в связи с этим ошибка репрезентативности и вариабельность ширины зубной дуги между вторыми премолярами менее выражена, чем между первыми премолярами. В области моляров ширина зубной дуги на "короткой" стороне достоверно меньше, чем на "длинной" стороне, и меньше, чем у пациентов группы сравнения. До проведённого лечения у пациентов основной группы на нижней челюсти в области резцов достоверных отличий не отмечено, что связано со значительной скученностью зубов. В области клыков также разница ширины зубной дуги на "короткой" и "длинной" стороне недостоверна. В большинстве случаев в области премоляров установлено отсутствие одного из зубов (удаление по ортодонтическим показаниям), что отражалось на показателях ширины зубной дуги. Для удобства измерения мы один из отсутствующих премоляров относили к первому, поэтому ошибка репрезентативности в области первых премоляров превышала показатели ширины зубной дуги. Отсутствие первого постоянного моляра и наличие в зубной дуге двух премоляров также отражались на статистических показателях. После проведённого лечения у пациентов основной группы ширина верхних зубных дуг изменяется, поэтому нами установлены достоверные различия в показателях ширины зубной дуги как в области премоляров, так и в области моляров. Особенное улучшение показателей отмечается на "короткой" стороне зубной дуги. Так, в области первых премоляров на "короткой" стороне верхней зубной дуги ширина до лечения была 6,34±8,86 мм, после лечения — 20,0211,64 мм. В области вторых премоляров ширина до лечения была 17,49±3,38 мм, после лечения — 21,89±2,02 мм. Следовательно, ширина зубной дуги в области премоляров достаточно хорошо поддается ортодонтическому лечению, что, вероятно, обусловлено анатомическими особенностями этой области, а именно — отсутствием контрфорсов. В области первых постоянных моляров на "короткой" стороне зубной дуги верхней челюсти ширина до лечения была 19,12±3,64 мм, после лечения увеличилась до 23,76±1,93 мм. В области вторых постоянных моляров на "короткой" стороне зубной дуги также после лечения происходило увеличение с 22,96±2,36 мм до 25,86±2,17 мм. Несущественное улучшение параметров зубной дуги отмечается и на "длинной" стороне зубной дуги. Показатели ширины обеих половин зубной дуги практически не отличались друг от друга, что определяло их симметричность. Кроме того, после лечения показатели практически соответствовали размерам зубной дуги, полученным у пациентов группы сравнения, что подтверждает эффективность проведенной терапии. У пациентов основной группы ширина нижних зубных дут также изменилась, и нами определены достоверные различия как в области премоляров, так и в области моляров, что свидетельствует об эффективности проведенных методов лечения. Особенно улучшились показатели на "короткой" стороне зубной дуги. Так, в области первых премоляров на "короткой" стороне нижней зубной дуги ширина до лечения была 4,47±8,87 мм, после лечения — 15,69±1,3б мм. В области вторых премоляров ширина до лечения — 16,21±1,13 мм, после лечения —19,94±1,73 мм. В области первого моляра на "короткой" стороне зубной дуги ширина до лечения была 17,99±2,67, после лечения увеличилась до 22,08±1,64 мм, в области второго моляра на "короткой" стороне зубной дуги ширина увеличилась с 21,75±1,62 мм до 25,11±1,94 мм после лечения. Показатели ширины обеих половин нижней зубной дуги практически не отличались друг от друга, что определяло их симметричность. Кроме того, показатели практически соответствовали размерам зубной дуги, полученным у пациентов группы сравнения. При увеличении ширины зубных дут достоверно уменьшилась глубина зубных дуг в области жевательных зубов, а в переднем отделе она приближалась к значениям группы сравнения. Результаты исследования глубины зубной дуги верхней, нижней челюстей у пациентов группы сравнения представлены в табл. 5. У пациентов группы сравнения статистически достоверные различия в положении зубов верхней, нижней челюстей отсутствуют, что свидетельствует о симметричности обеих половин зубных дуг. Результаты исследования глубины зубной дуги верхней, нижней челюстей до и после ортодонтического лечения у пациентов основной группы представлены в табл. 6. У пациентов основной группы на верхней челюсти в области медиальных резцов до лечения глубина дуги была меньше, чем у пациентов группы сравнения, что связано с тортоаномалией этих зубов. В области латеральных резцов глубина дуги достоверно больше на "короткой" стороне дуги, что обусловлено сужением зубной дуги в этой области. Аналогичная ситуация определялась и в области клыков. В области первых премоляров глубина дуги была вариабельна на "короткой" стороне, что связано с отсутствием этих зубов у большинства пациентов. В области вторых премоляров определялась обратная ситуация: глубина дуги на "короткой" стороне несколько меньше, чем на длинной стороне дуги. В области вторых моляров разница в показателях глубины зубной дуги недостоверна, а отличия определялись в тех случаях, когда отсутствовали первые постоянные моляры. На нижней челюсти у пациентов основной группы глубина зубной дуги в области резцов варьирует в широких пределах, а достоверных различий в показателях не отмечено, что объяснялось скученностью резцов. В области клыков вариабельность глубины зубной дуги обусловлена аномалией положения зубов (тортоаномалия, вестибулярное либо язычное положение). Разница в показателях глубины зубной дуги в области премоляров обусловлена отсутствием отдельных зубов на "короткой" стороне зубной дуги. Так же как и на верхней челюсти, мы не разделяли конкретность удаленного премоляра и для удобства измерений отсутствующим премоляром условно считали зуб, занимающий четвертую позицию в зубной дуге. В некоторых случаях отсутствовал первый постоянный моляр и в зубной дуге было два премоляра. В связи с этим получалось, что ошибка репрезентативности превышала основной показатель в области первых премоляров. Результаты исследования показали, что у пациентов основной группы после лечения параметры глубины зубной дуги согласованы с показателями пациентов группы сравнения. Доказано, что статистически значимым является уменьшение глубины зубной дуги верхней челюсти, причём ощутимые различия отмечены на "короткой" стороне зубной дуги. В области клыков на "короткой" стороне зубной дуги показатели глубины зубной дуги уменьшились с 17,04±1,93 мм до 14,36±2,02 мм, в области первых премоляров — с 26,62±2,25 мм до 22,26+2,37 мм, в области моляров уменьшение глубины зубной дуги было недостоверным. Таким образом, наиболее существенные изменения глубины верхней зубной дуги происходили в области премоляров, что обусловлено наибольшим расширением зубной дуги именно в этой области. После проведённого лечения выявлено статистически достоверное изменение показателей глубины зубной дуги и нижней челюсти, приближающихся к аналогичным параметрам группы сравнения, причём наиболее ощутимые различия установлены на "короткой" стороне зубной дуги. В области первых премоляров на "короткой" стороне зубной дуги показатели глубины зубной дуги изменились с 5,96±8,57 мм до 14,94±2,03 мм, в области вторых премоляров — с 18,35±2,49 мм до 21,61±1,76 мм, в области первых моляров — с 29,68±2,65 мм до 31,88±1,83 мм. По нашему мнению, именно создание дополнительно пространства на "короткой" стороне зубной дуги обеспечило наиболее выраженные изменения в параметрах глубины зубной дуги. Очевидно, что лечение способствовало не только улучшению формы зубной дуги верхней, нижней челюстей, но и статистически достоверному увеличению ширины, а также изменению глубины зубных дуг. Кроме того, отмечено визуальное улучшение формы зубных дуг верхней, нижней челюстей за счёт симметричности их правой и левой половин. Результаты исследования фронтально-диагональных размеров зубной дуги верхней, нижней челюстей у пациентов группы сравнения представлены в табл. 7. Отсутствие статистически достоверных различий в показателях фронтально-диагональных размеров зубных дут верхней, нижней челюстей свидетельствует о симметричности обеих половин зубных дуг. Результаты исследования фронтально-диагональных размеров зубной дуги верхней, нижней челюстей до и после ортодонтического лечения у пациентов основной группы представлены в табл. 8. У пациентов основной группы до ортодонтического лечения фронтальная диагональ наиболее вариабельна на "короткой" стороне дуги верхней и нижней челюстей, что обусловлено частичным отсутствием (удалением) зубов на этой стороне дуги. Результатом проведённого ортодонтического лечения является статистически достоверное изменение величин фронтально-диагональных размеров зубных дуг обеих челюстей, приближающихся к аналогичным показателям пациентов с физиологической окклюзией, а также, за счёт симметричности правой и левой половин, — визуальное улучшение формы зубных дуг верхней, нижней челюстей. Показатели углов инклинации антагонистов до и после ортодонтического лечения у пациентов основной группы представлены в табл. 9. Применение современных методов ортодонтического лечения у пациентов основной группы, направленное на нормализацию формы, размеров зубных дуг, привело к изменению углов инклинации антагонистов. С нашей точки зрения, изменение угла инклинации между молярами обусловлено изменением размеров зубных дут в трансверсальной плоскости. Оценка эффективности ортодонтического лечения пациентов с асимметрией зубных дуг при различном количестве антимеров по результатам межокклюзионных взаимоотношений указывает, что число окклюзионных контактов посте комплексного лечения увеличивалось. Сформировавшиеся дефекты зубных рядов были замещены протетическими конструкциями, включая протезы с опорой на внутрикостные имплантаты, что обеспечивало функциональный оптимум зубочелюстной системы. Результаты оккяюзографии до и после ортодонтического лечения у пациентов основной группы представлены в табл. 10. Удаление по ортодонтическим показаниям зубов у пациентов основной группы способствовало тому, что окклюзионные контакты до проведённого лечения располагались на верхней, нижней челюстях несимметрично и имели нетипичную локализацию. После комплексного лечения выявлено увеличение контактных точек при улучшении симметричности их расположения, причём локализация контактов приближалась к пространственной ориентации пациентов с физиологической окклюзией, что подтверждало эффективность проведённых мероприятий.

Авторы:

Издание: Институт стоматологии
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.56-60. Библ. 45 назв.
Просмотров: 106