Корневой кариес - проблема возраста

Аннотация:

При анализе эпидемиологических данных становится ясно, что риск возникновения кариеса в области корня с возрастом увеличивается. Все большее количество пожилых пациентов сохраняют большинство естественных зубов до глубокой старости, что является одним из факторов увеличения распространенности корневого кариеса. Достижения в области здравоохранения и другие социально-демографические достижения, которые привели к росту численности пожилых людей, нуждающихся в уходе и присмотре и находящихся в специализированных учреждениях, способствуют и росту распространенности корневого кариеса, поскольку необходимые мероприятия по обеспечению гигиены полости рта у таких пациентов зачастую проводятся или в ограниченном объеме, или недостаточно эффективно. Этиология, эпидемиология, лечение и профилактика корневого кариеса - это те темы, которые из-за современной демографической ситуации и развития геронтологической стоматологии привлекают все большее внимание ученых и практикующих клинических специалистов. В отличие от первой половины прошлого столетия, когда и ученые, и практикующие стоматологи занимались главным образом кариесом эмали - или иначе корональным кариесом, - в последние десятилетия было опубликовано большое количество исследований, посвященных проблематике корневого кариеса. Как показывают результаты археологических исследований черепов людей, живших в IV и XIII веках, а также проживающих в настоящее время в Новой Гвинее представителей примитивных племен, с корневым кариесом человечество сталкивается уже очень давно, и он не является болезнью цивилизации. Возможно, ранее корневому кариесу не уделялось должное внимание, хотя он давно известен и достаточно часто встречается в клинической практике. Но проблеме коронального кариеса уделяли гораздо больше внимания, поскольку корневой кариес чаще проявлялся в солидном возрасте, когда утрата большого количества зубов уже не являлась чем-то из ряда вон выходящим, а была скорее нормой. Однако с середины прошлого столетия интерес к корневому кариесу стал быстро расти, и он стал предметом большого количества исследований. Если до этого основной причиной утраты зубов являлся кариес эмали, то с течением времени благодаря активной информационной политике, а также совершенствованию методов профилактики и лечения картина разительно изменилась в лучшую сторону. Кроме того, сегодня нам доступны высококачественные и эффективные методы лечения прежде всего заболеваний пародонта, а также протезирования. То есть возможности современной минимально инвазивной стоматологии позволяют успешно сохранять зубы, которые еще к началу нынешнего столетия считались безнадежными и просто удалялись. Также существенно возросло и осознание значимости поддержания высокого уровня гигиены полости рта, особенно в развитых странах. Одним из следствий улучшения общей ситуации стал тот факт, что все большее количество людей сохраняют большинство естественных зубов гораздо дольше, зачастую до глубокой старости. Одновременно из-за атрофии тканей или вследствие заболевания пародонта с возрастом увеличивается количество зубов с обнаженной поверхностью корня. Этому способствует и то обстоятельство, что некоторые методы лечения способствуют рецессии мягких тканей. В качестве примера можно привести удаление налета с поверхности зубов в подцесневой области, а также все методики хирургического лечения пародонта. Кроме того, к деструкции мягких тканей и пародонта может приводить неправильное или излишне интенсивное выполнение гигиенических мероприятий. Поскольку образование корневого кариеса в значительной мере связано с наличием обнаженной поверхности корня, это означает, что в будущем распространенность корневого кариеса, возможно, еще увеличится. Еще одним фактором, который может способствовать увеличению распространенности корневого кариеса, является изменение демографического состава населения в развитых странах в ближайшие десятилетия. Например, в Германии статистические прогнозы показывают, что количество пожилых людей (65 лет и старше) к 2050 г. вырастет с текущих 16,8 до 22,9 млн человек. В процентном отношении это означает, что в настоящее время доля жителей в возрасте старше 65 лет составляет 21%, а в течение следующих 40-50 лет она увеличится примерно до 34%. В сочетании с сохранением большого количества естественных зубов до глубокой старости этот факт означает, что в будущем значение геронтостоматологии и корневого кариеса будет только возрастать, и эта проблематика будет чрезвычайно актуальной и для науки, и для повседневной практики. Серьезное рассмотрение проблематики корневого кариеса предполагает наличие фундаментальных знаний об этиологии и эпидемиологии корневого кариеса, а также знание текущего состояния проблемы. Клинический анализ ситуации также имеет очень большое значение, особенно для наших пациентов. ЭТИОЛОГИЯ КОРНЕВОГО КАРИЕСА Помимо обязательных первичных и вторичных факторов возникновения кариеса в случае корневого кариеса существует еще один аспект. Чтобы в какой-то области образовался корневой кариес, поверхность корня должна быть обнажена. При наличии рецессии десны в 58% случаен происходит и образование корневого кариеса. Распространенность корневого кариеса напрямую связана с недостаточным уровнем гигиены полости рта и заболеваниями пародонта. Наличие глубоких зубо-десневых карманов со скоплением бактериального налета в поддесневой области способствует возникновению корневого кариеса. Чрезмерное употребление низкомолекулярных углеводов в сочетании с вышеперечисленными факторами значительно увеличивает опасность появления и тяжесть корневого кариеса. Существует прямая взаимосвязь между состоянием гигиены полости рта и распространенностью корневого кариеса. К многочисленным вторичным факторам, напрямую связанным с корневым кариесом, относится ксеростомия или олигостомия из-за ограничения функции слюнных желез. Прежде всего это касается снижения количества выделяемой слюны, которое часто наблюдается у пожилых пациентов. Возможными причинами такой ситуации могут быть прием медикаментов или последствия облучения. Кроме того, к частичной или полной ксеростомии могут приводить гормональные нарушения, диабет, неврологические заболевания, болезни поджелудочной железы и печени, а также недостаточное или не сбалансированное питание. Наличие стоматологических реставраций - коронок, частичных съемных протезов или гибридных протезов - повышает опасность обнажения поверхности корня и, как следствие этого, риск возникновения корневого кариеса. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОРНЕВОГО КАРИЕСА В клинической практике корневой кариес чаще всего наблюдается непосредственно в области границы эмаль-цемент. Первичный очаг располагается в корневой части и по мере развития распространяется в область пришеечной эмали. Дефекты различаются по цвету, размерам и состоянию поверхности. Кроме того, в случае корневого кариеса различают активные и неактивные дефекты, стратегия лечения которых также отличается. Однако грань между ними до определенной степени размыта. Поэтому благодаря улучшению гигиены полости рта, фторированию и т. д. некоторые активные дефекты можно перевести в неактивные. С другой стороны, размытая грань осложняет диагностику корневого кариеса. Поэтому ученые и специалисты во все времена старались найти критерии, которые позволяют достоверно идентифицировать имеющийся дефект, чтобы разработать и использовать наиболее адекватную методику лечения. Цвет дефекта - это именно тот параметр, который легче всего диагностировать и который чаще всего используется на практике. В ходе многочисленных исследований было установлено, что активные дефекты, как правило, окрашены в не слишком насыщенный желтый оттенок цвета, в то время как неактивные дефекты имеют темно-коричневый, вплоть до черного, цвет. В других исследованиях в качестве критерия диагностики использовалась твердость поверхности дефекта при клиническом зондировании. Различают три уровня твердости: мягкий, подобный коже и твердый. При клиническом обследовании дефекты с мягкой поверхностью классифицируют как активные, а с твердой поверхностью, напротив, как неактивные. Кроме того, дефекты в области корня можно диагностировать с помощью Diagnodent (Kavo, Biberach). ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОРНЕВОГО КАРИЕСА За последние десятилетия в специальной литературе были опубликованы результаты большого количества исследований, посвященных эпидемиологическим аспектам корневого кариеса. Проблема большинства этих исследований заключается в том, что их результаты можно только условно сравнивать друг с другом или распространять на все население. Эта проблема обусловлена сразу несколькими факторами: во-первых, большинство исследований проведено на небольших, отобранных по определенным критериям группах, которые нельзя считать репрезентативной выборкой населения. Во-вторых, в разных исследованиях диагностика проводилась по различным критериям. И в-третьих, полученные данные практически невозможно обобщить, поскольку они очень сильно различаются. Так, например, в разных исследованиях распространенность корневого кариеса находится в диапазоне от 7,3 до 69,7%. Эта величина определяется как процентное соотношение участников исследования, у которых обнаружен корневой кариес, к общему количеству. По аналогии с индексом DMS-F для коронального кариеса для корневого кариеса существует другой индекс, так называемый RDF (R = Root, D = Decayed, F = Filled). Он может выражаться в кумулятивном значении или в процентном значении (количество поврежденных и запломбированных поверхностей корней к общему количеству зубов). При этом учитываются все поверхности, а не только обнаженные или рисковые поверхности. Еще один недостаток RDF-индекса заключается в том, что при его расчете небольшое количество сохранившихся зубов приводит к непропорциональному увеличению значения индекса. Одной из попыток устранить этот недостаток является использование другого индекса - RCI, при расчете которого учитываются только обнаженные рисковые поверхности, в том числе и здоровые. Этот показатель рассчитывается по той же формуле, но с другими параметрами: RD = decayed, поврежденная поверхность корня с оседанием; RF = filled, запломбированная поверхность корня с рецессией десны; RN = здоровая поверхность корня с рецессией десны. Однако и при использовании этого индекса возможны индивидуальные отклонения, обусловленные разными представлениями исследователя. Это наиболее ярко проявляется при оценке количества поврежденных поверхностей. Столь же большие различия наблюдаются и при классификации дефектов на активные и неактивные. Для улучшения качества и стандартизации эпидемиологических исследований, а также обеспечения возможности прямого сравнения их результатов предложено семь базовых принципов: Если точная диагностика кариозного дефекта с необходимой достоверностью невозможна, то эта поверхность считается здоровой. Любой кариозный дефект вблизи границы эмаль-цемент следует считать корневым, независимо от состояния прилегающей эмали. Корональные пломбы следует относить к повреждениям поверхности корня, только если они заходят за границу эмаль-цемент минимум на 3 мм. Корневые пломбы следует рассматривать как пломбы, затрагивающие несколько поверхностей, если они охватывают не менее трети каждой из этих поверхностей. Вторичный кариес на кромках пломб или коронок не рассматривается в качестве корневого кариеса, а выделяется в отдельную группу. Если на одной поверхности имеется два раздельных дефекта, то при расчете ее нужно учитывать дважды, как две разные поверхности. Здоровые на вид поверхности, которые более чем на 20% закрыты зубным камнем или налетом, следует рассматривать как поверхности, оценка которых невозможна. Однако даже при учете всех этих принципов некоторые проблемы все равно остаются. Так, например, невозможно точно определить, что имеющаяся пломба была изготовлена именно в рамках лечения кариеса, а не для закрытия дефекта, появившегося в результате слишком интенсивной чистки зубов или клиновидного дефекта. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В большинстве эпидемиологических исследований, результаты которых были опубликованы в последние десятилетий авторы анализируют распространенность корневого кариеса в различных специально отобранных группах. Только в единичных исследованиях описывается распространенность кариеса в репрезентативных группах, что позволяет рассматривать их результаты применительно ко всему населению. В одном из таких исследований в Финляндии средняя распространенность корневого кариеса составила 18%. В отношении градации по возрастным группам у пожилых пациентов эта величина выше: 30% для пациентов старше 70 лет. В более новом исследовании, проведенном в США на национальном уровне, корневой кариес был обнаружен у 22,5% участников исследования (n=6726). В группе старше 75 лет эта величина выросла до 55,9%. Аналогичное увеличение отмечается и в других исследованиях, проведенных в Германии и США. В других исследованиях рассматриваются разные группы. Поэтому полученные данные сильно различаются, распространенность кариеса находится в диапазоне от 15 до 90%. В одном локальном исследовании всего населения было установлено, что 39-41% поверхностей корней или повреждены кариесом, или запломбированы. В других исследованиях авторы анализировали распространенность корневого кариеса у пациентов с активными заболеваниями пародонта и у пациентов, которым ранее было проведено необходимое лечение пародонта. Корневой кариес диагностировали у 45% пациентов после успешного лечения пародонтита, в то время как у пациентов с активным пародонтитом кариозные изменения наблюдаются в 58% случаев. При исследовании так называемых групп риска зачастую выявляются очень высокие показатели. Распространенность корневого кариеса существенно выше у тяжелобольных пациентов или пациентов после облучения. Другие исследования подтверждают этот вывод. В большинстве опубликованных исследований анализируется только распространенность корневого кариеса. И только в немногих рассматривается его инцидентность (частота появления новых случаев). В одном из таких исследований анализировалось увеличение частоты появления корневого кариеса в зависимости от возраста. Было установлено, что у взрослых пациентов (старше 37 лет) эта величина находится на том же уровне, что и для кариеса эмали, а у более молодых пациентов заметно ниже. Исследования в группах риска, наркоманов, пациентов с заболеваниями пародонта и хроническими системными заболеваниями показали, что здесь новые очаги корневого кариеса появляются гораздо чаще, чем в среднем для остального населения. Очевидно, что корневой кариес является широко распространенной проблемой, которая сильнее проявляется с возрастом. Многочисленные исследования посвящены локализации корневого кариеса в пределах зубного ряда и на отдельных зубах. Рецессия мягких тканей наблюдается чаще всего в области резцов нижней челюсти и моляров верхней челюсти, но корневым кариесом поражаются в первую очередь премоляры и моляры нижней челюсти. В отличие от этого приводятся данные о том, что преимущественной областью локализации корневого кариеса являются передние зубы верхней и нижней челюсти. С точки зрения локализации дефектов на поверхности зубов показано, что наиболее часто они наблюдаются на дистальной поверхности (35%). На втором месте находится мезиальная поверхность: 27,1%. Затем следуют щечная (24,3%) и язычная (7,1%) поверхности. У 33,3% всех зубов были поражены две и более поверхности. Эти данные соответствуют результатам исследования удаленных зубов. В исследовании in vivo были получены другие результаты: здесь корневой кариес чаще всего наблюдался на щечной и язычной поверхностях. При этом наиболее часто кариозные дефекты диагностировались в области премоляров нижней челюсти. Такие различия данных исследований in vivo и in vitro, возможно, объясняются сложностью диагностики кариеса на проксимальных поверхностях при исследованиях in vivo. РЕЗЮМЕ Феномен корневого кариеса представляется проблемой в основном пожилых пациентов. Риск возникновения кариозных дефектов в области корня возрастает с увеличением возраста. Учитывая тот факт, что все больше пожилых пациентов сохраняют естественные зубы до глубокой старости, можно предполагать, что в будущем эта проблематика станет еще актуальнее. Достижения в области здравоохранения и другие социально-демографические достижения, которые привели к росту численности пожилых людей, нуждающихся в уходе и присмотре, также способствуют росту распространенности корневого кариеса, поскольку необходимые мероприятия по обеспечению гигиены полости рта у таких пациентов зачастую проводятся или в ограниченном объеме, или недостаточно эффективно. Возможности современной профилактики позволяют значительно снизить риск возникновения корневого кариеса. В основном эти профилактические возможности связаны с обеспечением нормальной повседневной гигиены, а также применением фтор-содержащих и антимикробных средств. Однако корневой кариес является проблемой преимущественно пожилых и старых пациентов, возможности которых по поддержанию гигиены полости рта ниже, чем у среднестатистического пациента. Наличие системных заболеваний, усиливающихся с возрастом, может существенно ограничить эти возможности. Из-за снижения остроты зрения, подвижности или ясности сознания пожилые пациенты часто уже не в состоянии адекватно и качественно выполнять соответствующие гигиенические мероприятия, рекомендованные стоматологом.

Авторы:

Издание: Новое в стоматологии
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.8-12. Библ. 0 назв.
Просмотров: 47