БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ лечения кариеса жевательных зубов с незрелым дентином

Аннотация:

Резюме. Обсуждается проблема изоляции дентина зубов при лечении кариеса у детей и подростков в возрасте 7-16 лет методом прямой композитной реставрации. Обоснована целесообразность наложения базовой прокладки из стеклоиономерного цемента с целью создания условий для созревания дентина и завершения процесса формирования корней зубов. Описана методика реставрации и аргументирован выбор материала для базовой прокладки. Приведен клинический пример восстановления участков зуба, соответствующих дентину, стеклоиономерным цементом, а участков коронки зуба, соответствующих эмали, универсальным композитным материалом. Ключевые слова: кариес зубов, дентин, стеклоиономерные цементы, сандвич-техника. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, пораженность кариесом постоянных зубов у детей и подростков остается на достаточно высоком уровне. При лечении таких пациентов перед стоматологом стоит задача не только заместить пломбировочным (реставрационным) материалом дефект твердых тканей зуба и обеспечить длительный "срок службы" реставрации. Необходимо создать условия для нормального созревания дентина и эмали, завершения процесса формирования корней зубов. В этой связи при лечении кариеса жевательных зубов с незрелым дентином — у детей и подростков в возрасте 7-16 лет — проблема биологической совместимости и реминерализующей активности пломбировочного материала приобретает особую остроту. Как известно, непосредственно после прорезывания постоянного зуба его дентин характеризуется небольшой толщиной, пониженной минерализацией и широкими дентинными канальцами. В таком дентине быстро распространяется кариозный процесс, происходит глубокое проникновение микрофлоры в участки, прилежащие к кариозной полости. Поэтому одной из задач, которую решает стоматолог при лечении кариеса зубов у таких пациентов, является лечебное минерализующее и бактериостатическое воздействие на дентин, создание благоприятных условий для его созревания, сведение к минимуму возможного негативного влияния на пульпу зуба композитного материала и его адгезивной системы. Композитные реставрации, несомненно, обладают высокой прочностью, отличными эстетическими характеристиками, надежным краевым прилеганием к поверхности эмали зуба. Однако длительный, более 30 лет, опыт клинического использования светоотверждаемых композитов и адгезивных систем свидетельствует о том, что их возможности при восстановлении дентина зуба, особенно при реставрации постоянных зубов с несозревшим дентином, являются весьма ограниченными, что объясняется несколькими причинами (рис. 1). Во-первых, современные адгезивные системы и протоколы адгезивной подготовки максимально адаптированы к дентину взрослого человека, имеющему высокую степень минерализации, достаточную толщину, узкие и длинные дентинные канальцы. Кроме того, реактивность пульпы зуба взрослого человека, как правило, значительно ниже реактивности пульпы зуба ребенка или пульпы зуба подростка, что повышает риск развития воспалительных и токсических осложнений со стороны пульпы зуба при применении адгезивных технологий на незрелом дентине зубов пациентов детского и подросткового возраста. Во-вторых, современные адгезивные системы и методики их клинического применения, обеспечивая прочную и долговечную связь композита с эмалью зубов, не гарантируют образование полноценного гибридного слоя на поверхности дентина, особенно недостаточно минерализованного, имеющего широкий просвет дентинных канальцев. В-третьих, при большом объеме дефекта эмали и дентина зуба и, соответственно, при значительном объеме реставрации, выполненной только лишь из композитного материала, такая реставрация с биомеханической точки зрения является инородным телом в зубе, который состоит из прочной, жесткой, малоэластичной, устойчивой к абразивному износу эмали и относительно мягкого, эластичного и вязкого дентина (особенно эти свойства выражены у незрелого дентина). В результате, при воздействии на зуб даже функциональных циклических механических нагрузок, за счет его микродеформаций и внутренних напряжений, с течением времени происходит разрушение соединения композитной реставрации с дентином зуба, нарушение краевого прилегания материала, возникновение риска отлома либо участков реставрации, либо фрагментов твердых тканей зуба. Таким образом, реставрации зубов, выполненные с использованием адгезивной техники из композитных материалов различных групп, с точки зрения биологической совместимости и биомеханических свойств нельзя признать полноценной реставрацией зуба, соответствующей данному термину по всем критериям. Наиболее "слабыми" и проблемными участками таких восстановлений являются места соприкосновения реставрации с поверхностью дентина и вся масса композитного материала, восстанавливающая дентин зуба. Особенно остро перечисленные проблемы стоят перед практическими врачами при лечении кариеса жевательных зубов с несозревшим дентином — у детей и подростков в возрасте 7-16 лет. Следует отметить, что в научной стоматологической литературе до сих пор нет единого мнения, с какого возраста при восстановлении зубов допустимо накладывать композитный материал на поверхность дентина. Исходя из вышеизложенного, при лечении кариеса жевательных зубов с несозревшим дентином — у детей и подростков в возрасте 7-16 лет — представляется обоснованным с медицинской и биологической точек зрения восстанавливать эмаль и дентин зуба разными пломбировочными (реставрационными) материалами, имеющими биологические, физико-механические и эстетические характеристики, наиболее полно соответствующие свойствам восстанавливаемых тканей, позволяющие не только получить желаемый эстетический результат, но и добиться образования прочной и стабильной связи с тканями зуба, обладающие биологическим действием, направленным на санацию и минерализацию прилежащего дентина. В соответствии с изложенной концепцией, наиболее оправданным и эффективным при лечении кариеса жевательных зубов с несозревшим дентином, особенно имеющих обширные дефекты в пределах и эмали, и дентина, представляется реставрация зубов методом закрытого сэндвича, предусматривающая селективное пломбирование: 1) восстановление участков зуба, соответвующих дентину, стеклоиономерным цементом (СИЦ); 2) адгезивную подготовку поверхности эмали и базовой прокладки; 3) восстановление участков коронки зуба, соответствующих эмали, универсальным композитным материалом (рис. 2). Оптимальными с точки зрения технологичности, биосовместимости, реминерализующего потенциала, биомеханических свойств и стоимости в рассматриваемой нами ситуации представляются гибридные стеклоиономерные цементы двойного отверждения, применяемые без предварительной обработки тканей зуба полимерным праймером, имеющие консистенцию и физико-механические свойства, позволяющие применять их как для наложения изолирующих прокладок (более жидкая консистенция после замешивания), так и для постоянных пломб (более густая консистенция). Следует подчеркнуть, что по показателям "биологическая совместимость" и "реминерализующие свойства" более предпочтительным вариантом являются классические стеклоиономерные цементы, однако они значительно уступают гибридным СИЦ двойного отверждения по критериям "технологичность" и "биомеханические свойства". Гибридные стеклоиономерные цементы тройного отверждения, являясь несомненными лидерами по показателю "технологичность применения", не отвечают предъявляемым требованиям по критериям "биосовместимость", "реминерализующие свойства" и "экономическая доступность". Перечисленным выше требованиям достаточно полно отвечает гибридный стеклоиономерный цемент двойного отверждения "Ионолюкс" (VOCO) (рис. 3). Как показывает наш опыт клинического применения данного материала, он характеризуется высокой биологической совместимостью, обладает физико-механическими свойствами соответствующими биомеханическим свойствам дентина зуба, имеет приемлемые эстетические свойства и комфортные для врача манипуляционные характеристики как при замешивании, так и при внесении в полость. При замешивании этого цемента допускается варьирование соотношения "порошок/жидкость" в пределах 10% объема, что позволяет подбирать консистенцию материала с учетом особенностей клинической ситуации. Кроме того, Ионолкжс совместим с любыми композитными материалами, поэтому для внедрения в практику предлагаемой методики стоматологу не требуется менять используемый им композит. В качестве примера лечения кариеса жевательных зубов с незавершенным созреванием дентина с применением селективной эстетической реставрации методом сэндвич-техники приводим наше клиническое наблюдение. Клинический пример: В стоматологическую клинику обратились родители пациента К., 13 лет, с целью санации его полости рта. Жалоб нет. В процессе обследования у пациента выявлены глубокие, "закрытые" фиссуры зубов 26 и 27 с признаками кариозного поражения (рис. 4). Холодовой тест вызывает кратковременную, быстропроходящую болезненность. Перкуссия зубов безболезненна. При обследовании пациента зафиксированы кариозные поражения фиссур жевательных зубов других сегментов и контактных поверхностей верхних передних зубов (рис. 5). Индекс КПУ=14. Предварительный диагноз: 26,27 — средний кариес (?). Лечение проводили под инфильтрационной анестезией Septanest 1 : 100,000 — 1,4 ml. После очищения зубов от неминерализованных отложений (рис. 6) проведена изоляция рабочей области с помощью OptiDam и жидкого коффердама OpalDam Green (рис. 7). Учитывая сохранность рельефа жевательных поверхностей зубов, изготовлены индивидуальные окклюзионные шаблоны из светоотверждаемого материала Block Out Gel LC (рис. 8,9,10). Проведено лечебно-диагностическое препарирование кариозных полостей в соответствии с принципами профилактического пломбирования композитными материалами и адгезивного препарирования (рис. 11). В процессе препарирования кариозных полостей установлено поражение эмали зубов и дентина примерно на 2/3 его толщины. Полости располагаются в пределах жевательных поверхностей зубов. Окончательный диагноз: 26,27 — средний кариес (К02.1 кариес дентина), 1 класс по Влеку. Учитывая "тяжелую степень" течения кариеса зубов у пациента и недостаточную зрелость дентина, было принято решение провести селективную реставрацию зубов 26, 27 методом "закрытого сэндвича". Антисептическая обработка — р-р хлоргексидина биглюконата 2%. Наложены базовые прокладки из СИЦ "Ionolux" (рис. 12), восстанавливающие отсутствующий дентин зубов (рис. 13). Проведена фотополимеризация материала, обработка прокладок и эмали стенок кариозных полостей алмазными борами. Адгезивную подготовку осуществляли с применением техники динамичного травления (рис. 14) и наполненной адгезивной системы SA поколения (рис. 15). Коронки зубов восстановлены универсальным микрогибридным композитом с использованием окклюзионных шаблонов (рис. 16). Выполнено макроконтурирование реставраций, шлифование и полирование (рис. 17). Пациенту рекомендована санация полости рта, использование фторсодержащих зубных паст, электрической зубной щетки с возвратно-вращательными движениями чистящей насадки и мотивирующими опциями, регулярное использование флоссов, контрольные осмотры у врача-стоматолога 1 раз в 6 мес. При контрольном осмотре через 2 суток: жалоб нет, окклюзионные взаимоотношения реставраций с зубами-антагонистами — физиологичные, признаки постоперативной чувствительности отсутствуют. При осмотре через 7 мес. (рис. 18) — жалоб нет, реставрации зубов 26,27 соответствует клиническим требованиям, холодовой тест витальности пульпы — положительный. Заключение: По нашему мнению, при лечении кариеса у детей и подростков в возрасте 7-16 лет накладывать композитный материала непосредственно на поверхность незрелого дентина зуба нецелесообразно. Следует дождаться, пока дентин и пульпа зуба ребенка/подростка превратятся в дентин и пульпу взрослого, когда применение адгезивных технологий и наложение композитных материалов на поверхность дентина станет более безопасным с биологической точки зрения. На наш взгляд, оптимальным следует считать временной интервал, равный 5-7 годам после прорезывания зуба. Описанная методика реставрации зубов актуальна для детских стоматологов и стоматологов общей практики при лечении кариеса постоянных зубов с незавершенным созреванием дентина у детей и подростков в возрасте 7-16 лет. Она расширяет возможности врача при выборе оптимальной тактики лечения, позволяет повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, увеличить сроки службы композитных реставраций, особенно при обширных дефектах твердых тканей жевательных зубов. В то же время следует отметить, что ключевыми факторами внедрения данной методики в практику является материальная заинтересованность стоматологов, осознание ими высокой физиологичности и медицинской эффективности применяемых технологий, а также соответствующая мотивация пациентов и использование качественных, отвечающих поставленным целям реставрационных материалов.

Авторы:

Издание: Институт стоматологии
Год издания: 2018
Объем: 3с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.64-66. Библ. 16 назв.
Просмотров: 132