АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ в стоматологии

Аннотация:

Резюме. В данной статье рассматривается вклад стоматологов в проблему устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Обсуждаются антибиотики, обычно используемые стоматологами, а также проблемы резистентности микроорганизмов ротовой полости и адекватность назначения антибиотиков в практике врача-стоматолога. Ключевые слова: оральная флора, профилактика, антибактериальнаяя терапия. Врачи-стоматологи уже несколько десятилетий назначают значительное количество антибактериальных средств, особенно часто антибиотики используются у пациентов с жалобами на отеки и кровоточивость в области десневого края. Рекомендации о необходимости применения антибиотиков при заболеваниях пародонта часто приводят к негативному результату — ещё большим ростом потребления данных препаратов в стоматологии и зачастую к приобретенной резистентности микроорганизмов. В то же время практически отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность антибиотикотерапии при многих состояниях и манипуляциях в стоматологии. Кроме того, результаты клинических исследований свидетельствуют не только о нежелательности использования антибиотиков в некоторых ситуациях, но и некорректном применении различных групп препаратов при различных состояниях. Особой проблемой в лечении бактериально зависимых состояний является то, что спонтанное применение антибиотиков приводит к приобретенной стойкой резистентности микроорганизмов к этим препаратам. И такие заболевания, как язвенная болезнь 12-перстной кишки, не поддаются "лёгкому лечению" ввиду резистентности Helicobacer pylori. Также есть опасность патологического воздействия и на "органы-мишени", выводящие из организма токсические вещества. Надо признать, что многие врачи наслышаны об опасности, таящейся в неразумном использовании антибиотиков (в частности, рост резистентности микроорганизмов, как приобретенной, так и перекрестной) к препаратам одной или различных групп. Данные процессы известны уже в течение десятилетий, но до сих пор не поставлены все точки. Многочисленные исследования и публикации вызывают серьёзное беспокойство. В публикациях экспертов приводились достаточно убедительные доказательства серьёзных последствий неправильного использования антибиотиков и высказывались призывы к их разумному применению в стоматологии. К сожалению, сохраняется впечатление, что антибиотики используются в стоматологии в той же степени, что и прежде. Врачи стремятся сразу "подавить" микробный фактор, их убеждения основаны на том, что многие проблемы в ротовой полости обусловлены инфекциями, с которыми легко справиться, назначая антибактериальные средства. Неправильно было бы утверждать, что врачи произвольно назначают антибактериальные препараты. Сегодня учебники, публикации в медицинских журналах, преподаватели стоматологических факультетов, вероятно, говорят о необходимости назначения антибиотиков (хотя бы и эмпирически). Наличие постоянного присутствующего в полости рта очага хронической инфекции и интоксикации следует рассматривать не как местное заболевание, а как источник аутоинфекции и аутоинтоксикации всего организма. Слизистая оболочка полости рта является местом обитания целого ряда сапрофитов, находящихся между собой в состоянии динамического равновесия, которое сложилось в процессе длительной эволюции и поддерживается факторами иммунитета, обеспечивающими гомеостаз. При нерациональном лечении и целом ряде других моментов баланс между отдельными видами микроорганизмов, входящих в грибково-бактериальные ассоциации, нарушается и происходит неконтролируемое размножение разнообразной флоры в полости рта. В связи с этим количество бактерий в пародонтальном кармане возрастает. Происходит усиленный рост кишечной палочки — агрессивных штаммов, золотистого стафилококка и других микроорганизмов. За последние 20-25 лет изменился не только качественный состав, но и свойства микроорганизмов, которые вызывают воспалительные заболевания в области альвеолярных гребней. Микрофлора пародонтального кармана изучена достаточно полно. Были получены данные, свидетельствующие о том, что более чем 300 различных морфологически и биохимически групп и видов бактерий в норме присутствуют в полости рта человека, причем не все из них классифицированы. Благодаря профессиональной и индивидуальной гигиене полости рта, на поверхности эпителиального слоя находится небольшое количество бактерий и десна остается здоровой. При отсутствии рациональной гигиены скопление бактерий в области десневого края может привести к гингивиту, при котором создаются новые благоприятные условия для роста бактерий и продолжают изменяться состав микрофлоры и их титр. Мы забываем и о том, что на количество и агрессивность бактерий влияет наличие вируса герпеса, который при своем активном развитии ослабляет иммунитет, что способствует присоединению вторичной инфекции. Пациенты иногда не констатируют наличие герпетических высыпаний на губах, но нельзя исключить проявлений вируса в полости рта, которые проходят быстро и с меньшей активностью, или пациент не обращает внимание на некоторый дискомфорт. Формирование пародонтальных карманов означает появление принципиально новых участков со свойствами, способствующими бактериальной колонизации. Микробная бляшка растет не только апикально, но и латерально, распространяясь в нижележащие и окружающие ткани, где волокна периодонта переплетаются с поверхностью корня зуба. Микробные скопления на зубах часто минерализуются фосфатами кальция, формируя зубной камень, который обеспечивает отличные условия для микробной инвазии на зубах и в углубляющихся пародонтальных карманах. К важным открытиям последнего десятилетия относится и установление того факта, что клональные типы какого-либо патогенного вида не являются одинаково вирулентными. Механизмы защиты макроорганизма играют важную роль в ограничении количества микробов и предотвращают повреждения тканей. Чаще всего в стоматологии антибиотики назначаются при заболеваниях пародонта и в оральной хирургии (хирургии полости рта). Наиболее популярный антибиотик — пенициллин или его аналоги, особенно амоксициллин; наиболее применяемый — амоксиклав. Однако наблюдаемый рост частоты использования других антибиотиков вызван надеждами на большую эффективность современных препаратов. Эта уверенность в большей степени основана на маркетинговых данных, так как эффективность многих новых антибиотиков не была достоверно доказана в клинических исследованиях, чаще всего выбор антибактериального средства зависит от сформированных стереотипов. Так, при заболеваниях пародонта препаратом первого выбора являются препараты трихопол, метронидазол и другие. Даже если эти состояния относятся к инфекционным процессам, эффективность антибиотикотерапии в данных случаях является спорной, ввиду наличия слабой циркуляции крови внутри комбинированных тканей полости рта, особенно при воспалении, даже незначительном. Маловероятно, чтобы точечно могли создаваться терапевтические концентрации антибиотиков. Лечение заболеваний пародонта: Использование антибиотиков для лечения и предупреждения заболеваний пародонта рассматривалось на страницах медицинских и популярных журналов. Необходимо помнить, что нельзя заменять антибиотиками хирургическое лечение. Антибактериальная терапия не может заменить хирургический протокол, если четко определены показания к нему. Таким образом, с современной точки зрения системное назначение антибиотиков не даёт какого-либо преимущества в дополнение к стоматологическим манипуляциям у взрослых пациентов. Многие врачи стремятся назначить антибактериальную терапию при любых воспалительных состояниях не только в области костных структур, но и ограниченных только мягкими тканями. Воспаления в области пародонта индивидуально варьируют, микробиологическая диагностика направлена на подбор индивидуальной антибактериальной химиотерапии. Показания: агрессивные формы пародонтита (препубертатный, юношеский, быстропрогрессирующий пародонтит) (рис. 1); тяжелый генерализованный пародонтит у взрослых; резистентные формы заболевания; тяжелый маргинальный пародонтит у пациентов с системными заболеваниями. К взятому на исследование образцу клинического материала прилагается сопроводительный документ — стандартная форма "Направление на патологическое исследование", содержащий данные о больном, диагноз, наименование материала (например: содержимое пародонтального кармана), № клиники, фамилия врача разборчиво, контактный телефон врача). Лаборатория проводит исследование аэробов и анаэробов. Микробиолог и лечащий врач-стоматолог проводят комплексную оценку клинико-микробиологических данных, подбор этиотропной антибиотикотерапии и последующий контроль проводимого лечения. Цель исследования: изучить основных представителей микрофлоры полости рта при различных патологических состояниях в полости рта и определить целесообразность антибактериальной терапии. Материалы и методы исследования: За период 2005-2017 гг. нами было бактериологически исследовано содержимое десневых карманов у 320 пациентов с диагнозом "Хронический генерализованный пародонтит, агрессивная форма", находившихся на лечении в стоматологических клиниках Системы клиник МЕДИ. Исследования были проведены в баклаборатории на базе государственного учреждения "Городская поликлиника №75" и лаборатории "Хеликс". Исследуемый материал помещали в герметично закрытые стерильные микропробирки объемом 1,5 мл с анаэробной питательной средой лабораторного приготовления на основе Среды контроля стерильности (СКС). Затем место забора материала ограничивали ватными тампонами, пропитанными дезинфектантом. Стерильные бумажные адсорбенты, в количестве не менее трех ("Paper-point" №30-40), погружали в десневой карман на 10 секунд, затем помещали их в контейнер с питательной средой. Материал доставляли в лабораторию транспортом клиник в течение двух дней. При поступлении в бактериологическую лабораторию материала, сотрудники лаборатории исследовали его микроскопическим и культуральным методами. Для микроскопического метода готовили препараты на стекле и окрашивали по Граму. При микроскопии оценивали морфологические и количественные характеристики обнаруженных микроорганизмов и их отношение к окраске по Граму. Культуральное исследование материала проводили методом посева на пластинчатые среды аэробные (5% кровяной агар, среды Эндо и Сабуро) и на анаэробные (высокопитательный анаэробный гемагар). Аэробные посевы инкубировали в термостате при 37°С в течение 24 часов. Анаэробные условия в анаэростате создавали путем вакуумного замещения воздуха трехкомпонентной газовой смесью, допускающей примесь кислорода не более 0,01%. Анаэробные посевы инкубировали при 37°С в термостате в течение 5 суток. Дальнейшие исследования проводили в соответствии с общепринятыми приказами и методиками. Как следует из данных лабораторного исследования, при микроскопии материала микрофлора была обнаружена в значительном количестве во всех препаратах. Грамположительные кокки и палочки количественно преобладали над грамотрицательными микроорганизмами. Отмечали наличие микроорганизмов извитой и изогнутой форм (фузиформные и спирохетообразные). Результаты исследования: При культуральном исследовании рост микроорганизмов был получен в 100% случаев. Обратили внимание на наличие микст-инфекции в одной пробе материала. Так, количество ассоциантов могло достигать до 13 различных видов микроорганизмов. Было выделено 8 видов аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов и 2-5 видов облигатно-анаэробных микроорганизмов в одной пробе материала. Зеленящие стрептококки присутствовали в материале в 100% случаев. Стафилококк был выделен у половины больных и был представлен в основном S. epidermidis. У 35% больных был получен рост энтерококков (E.faecalis, E.faecium 1:1). Грамположительные неоторообразующие палочки были обнаружены у 73% больных. Микробиологический пейзаж остальных возбудителей, выделенных от больных с пародонтитом, был представлен нейссериями, энтеробактериями и дрожжеподобными грибами рода Candida (28%, 15,6% и 11%, соответственно). Анаэробные участники пародонтитов были выделены от 80% больных. Анаэробные кокки представители родов: Peptostreptococcus., Peptococcus, Veillonella, Acidominococcus составляли 44% из всех выделенных анаэробных возбудителей. Грамотрицательные анаэробные неоторообразующие палочки были выделены в 28,4% случаев и относились к родам: Fusobacterium, Bacteroides и Prevotella (17,3%, 8,8% и 2,3%, соответственно). Во всех пародонтальных карманах присутствовала в значительном количестве Е. Coli. Среди грамположительных анаэробных палочек был получен рост неспорообразующих (p. Actinomyces, p. Propionibacterium, p. Eubacterium) и спорообразующих (p. Clostridium) бактерий. Неспорообразующие палочки лидировали среди выделенных анаэробных грамположительные палочек и составляли 26,8% случаев. Спорообразующие клостридиальные палочки были выделены в 1,3% случаев. К ним относились грамположительные факультативно-анаэробные и строго-анаэробные бактерии. Кокковая флора преобладала над палочковой. Среди анаэробных бактерий преобладали грамотрицательные палочки. Неспорообразующие грамположительные палочки выделялись чаще, чем спорообразующие. Микроскопическое исследование материала позволяет обнаружить те возможные возбудители патологического процесса в десневом кармане, которые не выделяются бактериологическими методами. После получения из лаборатории бактериологического анализа содержимого пародонтальных карманов всем пациентам была проведена профессиональная гигиена полости рта комбинированным методом и даны рекомендации по проведению гигиены полости рта в домашних условиях. Через 7 дней проводился повторный забор содержимого бактериальных карманов. В исследуемых материалах определялись характерные для полости рта микроорганизмы, не вызывающие патологические изменения. Учитывая рекомендуемую терапию с учетом чувствительности микроорганизмов, приходится констатировать, что прием одного или двух антибиотиков не устраняет возникшее воспаление, а проведенная профессиональная гигиена полости рта с применением ультразвука стерилизует пародонтальные карманы. Ультразвуковое воздействие обладает мощным антибактериальным эффектом, что позволяет хирургу-стоматологу во время операции проводить антисептическую обработку инфицированной зоны без применения антибиотиков и химических составов. Пример №1. Пациентка М., 19 лет. Диагноз — хронический генерализованный пародонтит, агрессивная форма. Заключение: Проблема устойчивости к антибиотикам в ротовой полости требует дальнейшего изучения. Может быть полезным проведение контроля назначения антибиотиков в практике врача-стоматолога и создание системы эпиднадзора для контроля за использованием антибиотиков. В настоящее время в Российской Федерации нет системы наблюдения, которая следила бы за резистентностью флоры полости рта и занималась разработкой стратегии борьбы с резистентностью к противомикробным препаратам. Лабораторная диагностика играет важную роль в наблюдении, выявлении патогенных микроорганизмов и их последующем тестировании на восприимчивость к тем или иным антибактериальным препаратам. Поэтому важно повысить осведомленность практических врачей и обмен информацией между врачами-стоматологами и специалистами диагностических микробиологических лабораторий. Необходимо разработать четкие принципы и политику назначения лекарств в стоматологической практике, чтобы предотвратить резистентность микроорганизмов к антибиотикам в ротовой полости. Также не следует забывать, что использование антибиотиков стоматологами влияет на флору, которая существует за пределами полости рта, поскольку во время терапии антибиотики распространяются по всему организму.

Авторы:

Издание: Институт стоматологии
Год издания: 2018
Объем: 3с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.74-76. Библ. 8 назв.
Просмотров: 2527