ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ воспалительных заболеваний пародонта (обзор литературы) (Часть II)

Аннотация:

Резюме. В обзоре литературы приведены сведения о влиянии на развитие воспалительных заболеваний пародонта: бактериальной биоплёнки, наследственных факторов, заболеваний внутренних органов, иммунных нарушений, избыточной продукции свободных радикалов, экологических факторов, в том числе воздействия на организм вибрации и электромагнитного поля, а также роли в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта явления сорбции коллоидных частиц из плазмы крови движущимися в сосудистом русле эритроцитами. Ключевые слова: хронический пародонтит, пародонтальные карманы, бактериальная биоплёнка, общая вибрация, электромагнитное поле, сорбция эритроцитами коллоидных частиц плазмы крови. Оcобо важное значение придается гормонозависимым изменениям иммунной системы. Так, при сахарном диабете выявлено нарушение иммунного ответа, в результате чего снижается функциональная активность нейтрофилов и возникает гиперреактивный моноцитарный ответ, последствием которого является поражение тканей пародонта. Значение нервно-дистрофических нарушений в патогенезе заболеваний пародонта обосновано в работах Д.А.Энтина (1933), Е.Е.Платонова (1931) и др. Важное значение имеют выявленные при невротических расстройствах иммунологические сдвиги, заключающиеся в явлениях частичного иммунодефицита с одновременным включением компенсаторных механизмов как специфической (активация В-клеточной системы, повышение уровня Ig G), так и неспецифической (повышение миелопероксидазной активности нейрофилов) защиты организма. Установлена зависимость иммунного статуса от личностно-типологических особенностей больных неврозами и здоровых лиц при адаптации к новым социально-бытовым условиям, причем у здоровых лиц эта зависимость выражена более отчетливо и касается общего количества Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-хелперов, уровня Ig G и стимулированной активности пероксидазной системы нейтрофилов. Зафиксировано относительное ослабление личностных адаптирующих механизмов и иммунной системы в случае преобладания в структуре личности черт тормозимости и гипостенического типа реагирования и их напряжение у пациентов, склонных к возбудимости и гиперстеническому типу реагирования. Несомненное влияние на развитие воспалительных заболеваний пародонта оказывает психоэмоциональный стресс. На примере спортсменов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта установлено, что чрезмерная физическая нагрузка вызывает подавление Т-звена иммунитета, в то время как психическое перенапряжение приводит к истощению В-звена. Генерализация воспалительного процесса в пародонте происходит на фоне одновременного снижения биологической и психической защиты. У пациентов с пародонтитом выявлены особенности вегетативной регуляции. При хроническом пародонтите на фоне нейроциркуляторной дистонии отмечается снижение уровня неспецифической защиты организма, проявляющееся снижением фагоцитарной активности нейтрофилов крови. В этом случае ведущая роль в нарушении механизмов неспецифической защиты принадлежит именно нейроциркуляторной дистонии. Т.М.Дунязина и Н.М.Калинина (1999) возможным объяснением фактов развития патологии пародонта при поражении нервной системы считают явления нейродеструктивного процесса в тканях пародонта, маркерами которых выступают общие для клеток иммунной и нервной систем молекулы клеточной адгезии N-CAM и GFAP, представляющие собой мембранные нейроспецифические гликопротеины, которые кодируются в организме иммуноглобулиновым суперсемейством генов. Положения сосудистой теории развития заболеваний пародонта, сформулированной А.И.Евдокимовым (1940), подтверждаются наличием патологии пародонта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. С другой стороны, у спортсменов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта изменения на электрокардиограмме регистрируются в 49,5% случаев, а у спортсменов без них — в 13,5% случаев. У всех пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) наблюдается та или иная степень хронического генерализованного пародонтита (ХГП). У пациентов с кардиоваскулярной патологией отмечено большее число тяжёлых форм ХГП, в сравнении с пациентами без ИБС. Таким образом, выявлена очевидная связь между воспалительными заболеваниями пародонта и поражениями интимы коронарных сосудов. Хронический генерализованный пародонтит имеет тенденцию к обострению у пациентов с прогрессирующей ишемией сердечной мышцы, усугубляя при этом течение основного заболевания и способствуя развитию осложнений. Более того, имеются свидетельства о патогенетической общности пародонтита и атеросклероза. При этом общими являются такие ключевые звенья патогенеза, как воспалительная реакция, связанная со свободно-радикальным повреждением клеточных структур, патологическое участие гранулоцитов, клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы с их повышенной адгезивностью, незавершённостью фагоцитоза и запрограммированной гибелью. Эти системно действующие механизмы усугубляют тканевую альтерацию ферментами погибающих макрофагов, вызывающих деструкцию протеинов, продукты которой активируют процессы аутосенсибилизации и переключение функции заинтересованных иммунокомпетентных клеток на продукцию провоспалительных, цитотоксических, вазопрессорных и других цитокинов, что ведёт к хронизации и прогрессированию процессов тканевой деструкции. Согласно исследованиям Ф.З.Мирсаевой (1998), иммунологическая составляющая патогенеза пародонтита начинается не с момента повреждения структур пародонта снаружи, а на более раннем этапе, в местах расположения кровеносных сосудов, что приводит к развитию нарушений кровообращения, которые обусловливают снижение резистентности тканей пародонта. Немаловажную роль в развитии заболеваний пародонта играют минеральные дисбалансы, в том числе изменение содержания кальция, магния, калия, натрия и других элементов в плазме крови и в слюне. Несомненна роль иммуногенетических аспектов, в частности — связь развития заболеваний пародонта с антигенами системы HLA. Так, у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом достоверно установлено повышение экспрессии HLA-A9 и DR-4, доказано увеличение частоты HLA-A9 и В15 при генерализованной форме раннего пародонтита. Некоторые формы быстропрогрессирующелм пародонтита обусловлены мутациями в катепсиновом (CTSC) гене хромосомы 11. Предполагается также существование подобных форм вследствие мутаций генов хромосомы 4, хромосомы 1, а также коллагеновых генов, располагающихся на хромосомах 2 и 12. Среди пациентов с гингивитом зафиксирована тенденция к увеличению частоты встречаемости антигена В13 и гомозиготности по локусам А и В, в то же время у больных пародонтитом несколько чаще, чем у здоровых лиц, отмечены антигены В17, В18 и CW4. Развитие воспалительных заболеваний пародонта сопровождается ослаблением естественной I защиты организма, сенсибилизацией к микробной флоре полости рта и нарастанием аутоиммунных процессов. Последователи микробно-иммунологической концепции пародонтита считают, что микроорганизмы в совокупности с различными физико-химическими раздражителями способны вызывать первичное поражение структур пародонта. Одновременно происходит сенсибилизация Т- и В-лимфоцитов. Активация Т-лимфоцитов ведёт к секреции химических медиаторов клеточного иммунитета. Т-лимфоциты совместно с гранулоцитами вызывают иммунный лизис, дезинтеграцию и элиминацию из организма чужеродных антигенов. Эти защитные реакции проявляются в тканях пародонта воспалительным процессом адаптационной природы. В случае недостаточности иммуногенетических механизмов на фоне затяжного адаптационного пародонтита происходит иммунопатологический вариант сенсибилизации, клинически проявляющийся прогрессирующим пародонтитом. Такой процесс может являться как следствием первичной патологии, так и проявлением системных аутоаллергических заболеваний. Воздействие на иммунную систему организма воспалительных заболеваний пародонта обусловливает снижение супрессорной функции лимфоцитов, что ведёт к нарастанию общей активности всей популяции лимфоцитов, усилению продукции лимфоцитов, активации популяции естественных киллеров и цитотоксических СД8+-лимфоцитов и этим способствует развитию деструктивных и аутоиммунных процессов. Особенно важны высокая частота обнаружения в крови десневого антигена, антител и клеточной сенсибилизации к нему. В результате воспалительные заболевания пародонта можно расценивать как системные процессы, формирующиеся и протекающие в условиях изменений в функционировании местных и общих механизмов иммунной защиты и развития аутоиммунных и иммунопатологических реакций. Иммунный ответ на микробную атаку тканей пародонта происходит на фоне: высокого уровня антибактериальных антител, снижения бактерицидного потенциала нейтрофильных лейкоцитов и активности В-лимфоцитов, нарушения функции Т-лимфоцитов, и обусловливает развитие хронического воспалительного процесса с деструкцией периодонта и костной ткани, ростом грануляций, что свидетельствует о нарушении пролиферативных процессов, дисбалансе в продукции цитокинов, развитии анергии и апоптоза. Считается, что Т-клетки являются ключевым компонентом иммунного ответа на инфекцию, а при заболеваниях пародонта существует иммунорегуляторный дисбаланс. Л.Ю.Орехова и соавт. (1999) выявили при воспалительных заболеваниях пародонта снижение содержания в крови Т- и В-лимфоцитов, а также Т-лимфоцитов-хелперов. При этом резко возрастает число естественных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов. В настоящее время накоплены убедительные свидетельства в пользу "цитокиновой концепции" патогенеза хронических воспалительных заболеваний пародонта. И.С.Фрейдлин, С.А.Кузнецова (1999) по основным механизмам действия разделяют цитокины: на ростовые факторы, контролирующие продукцию иммунокомпетентных клеток; провоспалительные цитокины, обеспечивающие мобилизацию и активацию клеток-участников воспаления; противовоспалительные цитокины, ограничивающие развитие воспалительного процесса; цитокины, регулирующие клеточный и гуморальный иммунный ответ; цитокины, обладающие собственными эффекторными функциями (противовирусными, цитотоксическими) и др. Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, TNFa, ИФНа, ИФНу, МИФ) действуют через свои рецепторы на иммунокомпетентные клетки на ранней стадии воспалительного ответа, участвуют в запуске специфического иммунного ответа и в эффекторной его фазе. Альтернативную группу представляют противовоспалительные цитокины, из которых в наибольшей степени изучены ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 и TGFбета. Основными продуцентами цитокинов являются макрофаги и Т-лимфоциты-хелперы. Т-хелперы 1 типа(ТЬ 1)продуцируют ИФН-у, ИЛ-2 и участвуют в формировании клеточного иммунитета, а Т-хелперы 2 типа (Th 2)—ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и являются регуляторами гуморального иммунитета. При воспалительных заболеваниях пародонта закономерно происходит повышение уровня интерлейкинов ИЛ-1бета и a-ФНО, способствующих развитию воспаления и иммунных реакций. В инициации местного иммунного ответа в полости рта, кроме продуцированных лимфоцитами и макрофагами, принимают участие цитокины сывороточного транссудата, цитокины, выработанные слюнными железами, а также эпителиальными клетками слизистой оболочки при контакте с микроорганизмом. При исследовании периферической крови больных пародонтитом выявлены достоверные изменения продукции цитокинов: повышена спонтанная продукция TNF-a, снижена индуцированная продукция ИЛ-4, повышена индуцированная продукция ИЛ-8. Изучение содержания цитокинов в десневой жидкости выявило достоверно более высокий по сравнению с периферической кровью уровень ИЛ-8. Следует подчеркнуть отсутствие корреляции между уровнями цитокинов в сыворотке крови и слюне, что может свидетельствовать об определённой автономности реакций местного иммунитета. При ранних прогрессирующих формах генерализованного пародонтита выявлено повышение потенциала полиморфноядерных лейкоцитов к неспецифической активации цитокинами со снижением их антибактериальных свойств, что делает их опасными для тканей пародонта. При хроническом генерализованном пародонтите зафиксировано снижение количества Ig G в слюне и десневой жидкости. Характерно, что при катаральном гингивите происходит активация местных защитных факторов, преимущественно неспецифического характера. По мере прогрессирования патологического процесса в тканях пародонта (с образованием пародонтальных карманов) ситуация меняется: уровень неспецифической защиты снижается, а функциональная активность специфических факторов (slg А) возрастает, что, вероятно, обусловлено нарастанием антигенного стимула в результате распространения бактериальной бляшки под десну. По данным Л.Ю.Ореховой и соавт. (1997), у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом имеется взаимозависимость между уровнями иммуноглобулинов и активностью лизоцима в ротовой жидкости, указывающая на компенсацию дефицита лизоцима в ротовой жидкости усилением поступления иммуноглобулинов. Нарушение механизмов взаимной компенсации дефицита защитных гуморальных субстратов при воспалительных заболеваниях пародонта может быть отнесено к факторам патогенеза заболевания. Достоверно установлена интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при хроническом генерализованном пародонтите. Считается, что активные формы кислорода играют важную роль в патогенезе заболевания как путём прямого поражения тканей пародонта, так и опосредованно — из-за изменения свойств слюны вследствие нарушения функции слюнных желез. В последние годы принципиально важное значение придаётся вопросам баланса уровней прооксидантов и антиоксидантов, равновесия между реакциями свободно-радикального окисления липидов и состоянием антиоксидантной защиты организма, находящихся в неразрывном единстве и определяющих протекание клеточного метаболизма тканей. Учитывая наличие иммунологических изменений при воздействии на организм различных факторов: заболеваний эндокринной системы, психоневрологических особенностей, нарушений гемомикроциркуляции, патологии желудочно-кишечного тракта и др., а также интенсификацию перекисного окисления липидов и иммунологические нарушения, выявленные при воспалительных заболеваниях пародонта, нельзя не согласиться с мнением Л.Ю.Ореховой и соавт. (2004), которые относят системные реакции свободно-радикального окисления и иммунологические дисбалансы к универсальным процессам клеточной альтерации и апоптоза и подчёркивают значение в этих процессах цитокиновой регуляции. Именно эти общеорганизменные механизмы объединяют патогенез многих заболеваний, объясняют их ассоциированность и связь с одинаковыми факторами риска, а особенностью воспалительных заболеваний пародонта является однотипность реакций его структурных образований в виде неспецифического воспалительно-дегенеративного процесса в ответ на самые разнообразные изменения в различных системах органов. Доказанная патогенетическая коморбидность (общность заболеваний внутренних органов и пародонта) требует единых системных подходов к лечению, только мультидисциплинарное сотрудничество с активным привлечением стоматолога (пародонтолога) и специалиста профиля, соответствующего наличию у пациента соматической патологии с соблюдением принципа "лечить не болезнь пародонта вообще, а конкретное заболевание у данного больного" позволит назначить и провести адекватное лечение и предупредить прогрессирование и, возможно, возникновение осложнений и развитие ряда других заболеваний. По нашему мнению, большое значение в развитии хронического генерализованного пародонтита и заболеваний внутренних органов имеют такие факторы, как эндогенная и экзогенная сорбционная перегруженность эритроцитов, воздействие физических экологических факторов — внешних электромагнитных полей и вибрации. Роль сорбционной перегруженности эритроцитов в развитии хронического генерализованного пародонтита связана с явлением сорбции компонентов плазмы крови в движущихся по магистральным сосудам безъядерных эритроцитах (научное открытие № 264 от 2004 г.). Доказательство справедливости явления неспецифической сорбции коллоидных частиц движущимися по магистральным сосудам эритроцитами получено экспериментально. В ушную вену кроликов вводился коллоидный раствор фосфата свинца (стабилизированный 1,5% агаром) в количестве 1 мл. Через 3 часа из ушной вены забирали 2 мл крови, центрифугировали ее и полученную стабилизированную гепарином массу готовили для электронной микроскопии. Для контрастирования препаратов применяли уранил-ацетат, для просмотра срезов использовали электронный микроскоп JEM-100CX. На полученных электронных микрофототрафиях эритроцитов кролика хорошо видны внутриклеточные включения, имеющие столь высокую электронную плотность, что могут принадлежать только солям тяжелых металлов. Таким образом, через объем вращающегося эритроцита проходит дисперсная среда, в то время как крупные коллоидные частицы, размер которых больше диаметра пор плазмолеммы эритроцита, оседают на его внешней поверхности вблизи оси вращения, а более мелкие коллоидные частицы проникают внутрь эритроцита и сорбируются его структурами, стремясь к внутренней стороне его плазмолеммы, максимально удаленной от оси вращения эритроцита, что подтверждено данными электронной микроскопии. Научное значение открытия состоит в установлении факта, что функция неспецифической сорбции компонентов плазмы крови является одной из основных функций эритроцита наряду с газотранспортной. Появление в плазме крови коллоидных частиц в количестве, превышающем норму, может приводить к угнетению газотранспортной функции эритроцитов и гипоксии тканей организма. Установлено также, что мелкие твердые коллоидные частицы, проникающие внутрь эритроцитов, и крупные твердые коллоидные частицы (например, холестерина и насыщенных жирных кислот), оседающие на мембранах эритроцитов снаружи, увеличивают жесткость эритроцитов, что требует значительного увеличения затрат энергии организма на их деформацию для проникновения в мелкие капилляры и приводит к ишемии тканей, имеющих мелкокапиллярное русло. На основании открытия разработана методика экспресс-диагностики выраженности сорбционной насыщенности безъядерных эритроцитов человека вследствие экзогенной или эндогенной твердо-коллоидной нагрузки на систему гемодинамики организма. В частности, сорбционная перенасыщенность эритроцитов и повышенная вследствие этого жёсткость клеточных мембран, затрудняющая их деформацию, имеет важное значение в патогенезе заболеваний пародонта — пародонтоза и пародонтита. Известно, что диаметр эритроцитов составляет от 5 до 12 мкм, а средний диаметр капилляров тканей пародонта — 5-7 мкм, поэтому крупные эритроциты могут проникнуть в капилляр, только изменив свою форму. Таким образом, становится понятным механизм образования сладжей эритроцитов в капиллярах пародонта, характерных для хронического генерализованного пародонтита. Влияние внешних электромагнитных полей на развитие хронического генерализованного пародонтита связано с явлением возникновения не-скомпенсированного отрицательного электрического заряда движущихся относительно эндотелия кровеносных сосудов эритроцитов (диплом на научное открытие № 284 от 2005 г.). Некомпенсированный отрицательный электрический заряд движущихся относительно эндотелия кровеносных сосудов эритроцитов образуется путём того, что часть внешних относительно эритроцитов положительно заряженных ионов плазмы крови переносится посредством активного транспорта через эндотелиальные клетки в интерстициальную жидкость, неподвижную относительно движущейся крови. Доказательство справедливости явления возникновения нескомпенсированного отрицательного электрического заряда движущихся относительно эндотелия кровеносных сосудов эритроцитов получено путем совпадения выводов теоретических исследований с результатами экспериментов по откликам на воздействие внешнего электромагнитного поля как самих движущихся эритроцитов in vivo, так и кровеносных сосудов, наполненных движущейся кровью. Явление возникновения нескомпенсированного отрицательного электрического заряда движущихся в сосудах организма эритроцитов посредством активного транспорта положительно заряженных ионов из плазмы крови через эндотелий сосудов в интерстициальную жидкость позволяет объяснить ряд особенностей поведения эритроцитов в потоках движущейся крови. Известно, что в потоке крови при нормальном гематокрите эритроциту отводится малое пространство, в котором он может совершать движения по пяти степеням свободы. Угловые колебания эритроцита, соответствующие 4-й и 5-й степеням свободы, определяют величину его "лобового" сопротивления в потоке. Чем выше амплитуда этих колебаний, тем выше его сопротивление потоку, т.е. меньше общая текучесть крови. В сосудистом русле между одноименно заряженными клетками крови и клетками эндотелия действуют силы электростатического отталкивания, противостоящие агрегации эритроцитов, в результате чего текучесть крови увеличивается по мере ее перемещения от сердца к капиллярам за счет возрастания суммарной площади участвующей в электродинамическом взаимодействии с эритроцитами поверхности эндотелиальных клеток. В венозном русле, как известно, эндотелиальная выстилка сосудов, в отличие от артериального и капиллярного русла, не сплошная, а прерывистая (фенестрированная), в результате чего общая площадь эндотелиальных клеток венозного русла, участвующих в электродинамическом взаимодействии с клетками крови, меньше, чем в артериальном и капиллярном русле, что способствует движению крови по большому и малому кругам кровообращения. В ходе исследования между артериальной и венозной кровью экспериментального животного зафиксировано наличие электрической разности потенциалов. Электрическая разность потенциалов между артериальным и венозным руслом кровообращения у кролика (по данным измерения на примере ушной артерии и ушной вены) составляет — 0,88+0,01 В (Р—0,95). Таким образом, открытие объясняет механизм движения крови в организме человека и животных, согласуясь с известным ранее мнением, что перемещение крови в организме нельзя объяснить одной только деятельностью сердца, даже учитывая воздействие скелетных мышц на венозный поток. Установленное явление позволяет объяснить механизмы развития некоторых патологических состояний и пути их коррекции. Действительно, так как эритроцит имеет нескомпенсированный отрицательный заряд, то потоки крови, движущиеся по сосудам, являются конвекционными токами, имеющими собственное переменное магнитное поле (переменное вследствие пульсационного движения крови), которое взаимодействует с внешними постоянными и переменными магнитными полями, что приводит к смещению сосудов мягких тканей вместе с потоком крови, ориентируя их по вектору внешнего поля. В результате этих воздействий создаются механические напряжения в тканях, которые могут приводить к нарушениям их функционирования. При этом сосуды, не ориентированные по вектору внешнего поля, обедняются кровью. Следует также учитывать, что вращающийся эритроцит, обладая нескомпенсированным отрицательным электрическим зарядом, приобретает собственный магнитный момент, совпадающий с осью вращения эритроцита. Воздействие внешнего магнитного поля, не совпадающего по направлению с собственным магнитным моментом эритроцита, приводит к повороту оси вращения движущегося в потоке крови эритроцита в сторону вектора действующего внешнего магнитного поля, стремясь уменьшить угол между ними (векторами внешнего магнитного поля и собственного магнитного момента эритроцита). Вследствие этого лобовое сопротивление разворачивающегося эритроцита в потоке крови увеличивается, а скорость перемещения его уменьшается. Вследствие наличия собственного магнитного момента эритроцита, возможно резонансное взаимодействие с внешними электромагнитными полями, приводящее к увеличению амплитуды собственных колебаний эритроцита в потоке крови по 4-й и 5-й степеням свободы, что также ведет к увеличению лобового сопротивления эритроцита в потоке крови. Всё это оказывает отрицательное влияние на микроциркуляцию крови в тканях организма, в том числе в тканях пародонта, а также увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Уместно вспомнить, что анатомической особенностью многих капилляров пародонта, в отличие от капилляров других тканей организма, является наличие фенестров, что уменьшает суммарную площадь эндотелиоцитов капилляров и, соответственно, снижает уровень сил электродинамического взаимодействия в капиллярах пародонта, создавая предпосылки нарушения гемомикроциркуляции. Таким образом, пародонт выступает в качестве своеобразного "слабого звена", раннего индикатора благополучия организма, реагирующего развитием хронического пародонтита на любые нарушения гомеостаза как со стороны среды обитания, так и со стороны внутренних органов. Систематическое воздействие вибрации на организм человека приводит к системным морфофункциональным изменениям в жевательном аппарате, пусковым механизмом которыхявляются функциональные преобразования центральной нервной системы, а последствиями — нарушения гемомикроциркуляции и обменных процессов в тканях и органах Установлено, что систематическое воздействие вибрации в эксперименте вызывает нарушения кровоснабжения тканей жевательного аппарата и их гипоксию за счет венозного застоя и спазма артериол. Нарушение гемодинамики на уровне капиллярного русла сопровождается значительным повышением сосудистой проницаемости, что приводит к образованию микрокровоизлияний, отёку тканей и, как следствие, к резкому ухудшению транскапиллярного обмена. Зафиксированы ультраструктурные нарушения, в частности, деструкция крист митохондрий в клетках эндотелия капилляров десны экспериментальных животных при систематическом воздействии общей вибрации. Таким образом, представляется логичной гипотеза профессора В.Н.Балина о том, что пародонт реагирует развитием хронического генерализованного пародонтита на любое неблагополучие состояния здоровья организма и экстремальные внешние воздействия, что подтверждается исследованиями по влиянию на ткани пародонта компонентов ракетных видов топлива (В.И.Демьянов, 1996), гравитационных перегрузок, вибрации и др.

Авторы:

Издание: Институт стоматологии
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.88-91. Библ. 105 назв.
Просмотров: 931