ЛИЦЕВОЕ ЭКЗОПРОТЕЗИРОВАНИЕ как современный способ реабилитации больных с дефектами челюстно-лицевой области

Аннотация:

Резюме. Несмотря на развитие медицины, возможности реконструктивной и пластической хирургии небезграничны. При тотальных дефектах наружного носа, ушной раковины, тканей глазницы получить предсказуемый стойкий эстетический результат получается лишь с применением экзопротезов, поэтому изучение мирового опыта их применения считаем актуальным. Целью данного тематического обзора является обобщение мирового опыта на современном этапе по применению экзопротезов для реабилитации больных с дефектами челюстно-лицевой области. Материалы и методы. В статье представлен обзор 30 статей, посвященных различным аспектам экзопротезирования. Результаты. Изучив мировой опыт применения экзопротезов, удалось выявить преимущества и недостатки метода, показания и противопоказания, изучить способы фиксации и технологию изготовления экзопротезов. Опираясь на мировой опыт, можно сделать вывод, что экзопротезирование является современной альтернативой реконструктивным хирургическим вмешательствам. Основные положения: метод экзопротезирования имеет свои приемущества и недостатки; существует несколько способов фиксации экзопротезов, но самым надежным способом является фиксация на экстраоральных имплантатах; изготовление экзопротеза является сложным наукоемким технологическим процессом, требующим от хирурга и анапластолога тесного взаимодействия. Ключевые слова: лицевой экзопротез, анапластология, эпитез, челюстно-лицевой протез, имплантат, реконструктивная хирургия. Введение: Пациенты, перенесшие операции по поводу удаления опухолей челюстно-лицевой области, травмы, специфические инфекционные заболевания (сифилис, лепра), а также с врожденными деформациями часто сталкиваются с тем, что после излечивания основного заболевания образуется дефект эстетически значимых тканей лица, который не позволяет пациенту вести привычный для него образ жизни. Хирургическая реконструкция дефектов ушной раковины, тканей наружного носа и глазницы не всегда дает предсказуемые и стойкие результаты; более того, длительные травматичные хирургические вмешательства могут быть противопоказаны больным из-за сопутствующих заболеваний. Для многих пациентов с дефектами челюстно-лицевой области методом выбора является изготовление экзопротеза. Идея использовать протезы для замещения отсутствующих частей лица не является новой. Так, например, в 17-18 веках в Европе больным с сифилитической деформацией носа изготавливали металлические экзопротезы. В отечественной учебной литературе встречаются главы, посвященные возмещению дефектов челюстно-лицевой области с помощью экзопротезов. Б.К.Костур, В.А.Миняева и В.А.Силин занимались проблемой протезирования больных с комбинированными дефектами, при которых есть показания к протезированию челюстей и утраченных частей лица. На том этапе развития медицины основным способом фиксации экзопротеза считалось применение очковой оправы. Увы, несмотря на развитие медицины, возможности реконструктивной и пластической хирургии небезграничны. При тотальных дефектах наружного носа, ушной раковины, тканей глазницы получить предсказуемый стойкий результат, удовлетворить растущие эстетические требования пациентов, используя лишь потенциал реконструктивной хирургии, крайне сложно. В некоторых клинических ситуациях реализовать данные задачи удается лишь с применение экзопротезов. Благодаря открытию феномена остеоинтеграции, широкому распространению в последние годы полимерных силиконовых материалов, появлению в медицине 3D-технологий, мы имеем возможность вернуться к методу экзопротезирования и переосмыслить его с учетом современного уровня развития технологий. В данной статье представлен обзор доступной нам отечественной и зарубежной литературы, посвященной различным аспектам экзопротезирования. Преимущества и недостатки метода. К основным преимуществам данного метода, благодаря которым авторы в мире успешно применяют его в клинике, относится возможность получения быстрого, предсказуемого результата, хорошего в эстетическом отношении, с меньшими техническими сложностями и материальными затратами, чем при выполнении длительных, многоэтапных реконструктивных операций. Реабилитация пациента с использованием экзопротеза требует минимально инвазивного хирургического вмешательства, связанного с установкой фиксирующего имплантата, в то время как для выполнения реконструктивных вмешательств зачастую необходимо перемещать комплексы тканей из отдаленных от дефекта областей тела, что может привести к трофическим, функциональным, эстетическим нарушениям в донорской зоне. Более того, реконструктивные вмешательства с применением микрохирургической техники предусматривают нахождение пациента в отделении интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде, а затем длительного наблюдения в профильном хирургическом стационаре, что повышает стоимость лечения. Важно, что экзопротезы не создают препятствий для раннего выявления рецидива опухоли. Метод позволяют изготавливать комбинированные протезы с фиксацией на имплантатах, в состав которых может входить протез верхней челюсти и лицевой протез, в зависимости от объема дефекта тканей средней зоны лица. Такие широкие возможности данного способа реабилитации делают экзопротезирование альтернативой аллогенной трансплантации лица. Такая альтеранатива необходима пациентам, которым из-за общесоматической патологии противопоказана трансплантация лица, и пациентам с высоким риском осложнений, связанных с пожизненным приемом иммуносупрессивных препаратов. К сожалению, метод экзопротезирования не лишен недостатков. Экзопротезы из силиконовых материалов со временем могут изменять цвет и требуют замены (по данным разных авторов с интервалом от 18 месяцев до 5 лет). Пользование экзопротезом требует от пациента выполнения ежедневных гигиенических процедур: обработки самого протеза антисептиками, так как на нем образуются биопленки из микроорганизмов (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus xylosus, Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida famata), и обработки кожи вокруг абатментов протеза. Если абатменты расположены в тех участках, где имеется рост волос, то им нужно уделять особое внимание при выполнении гигиенических процедур, так как в данных зонах образуются более глубокие "кожные карманы" и возрастает риск воспаления. К сожалению, метод экзопротезирования исключает возможность восстановления тактильной чувствительность в зоне дефекта и не все пациенты ощущают экзопротез "как часть себя". Наличие у данного метода плюсов и минусов позволяет нам определить показания к его использованию в каждой клинической ситуации. Показания и противопоказания Основными ситуациями, когда экзопротезирование лица с фиксацией на имплантатах может быть предложено как метод выбора, являются дефекты, образовавшиеся после удаления опухолей, в результате травм, ожогов (химических, в том числе), перенесенных специфических инфекционных заболеваний (сифилис, лепра), врожденных деформаций (синдром Голденхара). Сместить чашу весов в пользу экзопротеза также может отказ пациента от реконструктивного вмешательства и объективные факторы: возраст пациента, общий клинический статус, тип, размер, этиология дефекта. Некоторые авторы призывают считать противопоказаниями к установке челюстно-лицевых имплантатов психиатрические расстройства, алкогольную, наркотическую зависимость и другие заболевания, которые могут повлиять на способность пациента ухаживать за имплантатами. Организация данного вида реабилитации. В изученной нами литературе в основном представлены данные европейских коллег. Так, во Франции национальная медицинская страховка полностью покрывает расходы по лицевому экзопротезированию. В Германии насчитывается 49 отделений хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии, в которых возможна реабилитация пациентов, нуждающихся в экзопротезах. Некоторые авторы также обращают внимание на необходимость тесного взаимодействия и взаимопонимания между хирургом и анапластологом для достижения оптимального эстетического и функционального результата. Способы фиксации экзопротезов. Ретенция экзопротеза в области дефекта является очень важным аспектом, от которого зависит удовлетворенность пациента протезом. В отличие от зубных протезов, экзопротезы не испытывают жевательной нагрузки. Несмотря на это, экзопротез должен надежно фиксироваться в области дефекта, при этом легко сниматься самим пациентом для ежедневных гигиенических процедур. В литературе встречается описание фиксации экзопротеза с помощью кожного адгезива, однако этот вариант чаще рассматривается как временный, используемый перед этапом установки имплантатов, так как не обеспечивает пациенту комфортного ношения протеза. Использование данного метода не всегда возможно из-за веса экзопротеза; более того, кожный адгезив может стать причиной кожной реакции под протезом. Вариант фиксации протеза к оправе очков позволяет изготовить более объемный и тяжелый протез, если это необходимо, но тоже не является оптимальным. Фиксация экзопротеза с помощью остеоинтегрируемых имплантатов на сегодняшний день — самый распространенный и надежный в функциональном и эстетическом отношениях способ. К основным имплантационным системам для экзопротезирования, упомянутым в изученной нами литературе, относятся: "Master Porous" , "Nobel Biocare AB", в том числе скуловые имплантаты, "Straumann ЕО", "Epitec System", "Medicon Ti-Epiplanting" , "Cochlear Vistafix", "Alfa". Из них наиболее часто используются винтовые имплантаты, работа с которыми основана на принципах дентальной имплантологии. В зависимости от локализации дефекта и его объема имплантаты для фиксации экзопротеза могут устанавливаться в сосцевидный отросток височной кости, в верхнеглазничный край и нижнеглазничный край, область носовых костей и переднюю носовую ость верхней челюсти. Появление скуловых имплантатов также не осталось незамеченным челюстно-лицевыми хирургами и анапластологами, данный способ ретенции экзопротезов успешно использовался авторами статей как опора для протеза носа и комбинированного протеза верхней челюсти и средней зоны лица. Имплантаты фирм "Epitec System", "Medicon Ti-Epiplanting" (экстраоральные имплантаты пластиночного типа) представляют собой титановые мини-пластины вариабельной формы с отверстиями для фиксации к кости мини-шурупами и отверстием с резьбой для абатмента. Данный вид имплантатов применялся авторами при тотальном дефекте наружного носа, половины лица, дефектах верхней челюсти в сочетании с дефектами орбиты или средней зоны лица. Закрытый магнитный имплантат "Alfa" представляет собой модифицированную титановую мини-пластину с двумя широкими плоскими магнитами. Данный имплантат фиксируется к кости аналогично предыдущим. Отличительной особенностью закрытого магнитного имплантата является отсутствие абатмента, перфорирующего кожу, который иногда становится проводником инфекции. Таким образом, вся конструкция полностью скрыта под кожей, при этом в основании экзопротеза имеется ответный магнит для фиксации. Нередко дефекты тканей челюстной-лицевой области образуются после удаления злокачест венных опухолей, таким пациентам часто проводится лучевая терапия. При лучевом воздействии на костную ткань в ней происходят изменения, проявляющиеся уменьшением количества клеток, фиброзом, снижением васкуляризации, что неминуемо ведет к нарушению процессов костной резорбции и регенерации. Проблеме реабилитации таких пациентов с использованием экзопротезов с фиксацией на имплантатах уделено особое внимание в изученных нами публикациях. Авторы некоторых статей приводят данные, говорящие о снижении доли успешных результатов имплантации в область облученных тканей до 80%, а по некоторым данным — до 61%. Для того чтобы снизить риски отторжения имплантата в таких клинических ситуациях, важно осуществлять установку имплантатов для экзопротезирования спустя не менее 6-9 месяцев после лучевой терапии. Немаловажно в подобных случаях применять двухэтапный хирургический протокол установки имплантатов, избегать одномоментной установки абатментов и ранней фиксации экзопротеза, так как инфекционные агенты, проникающие в кожный карман вокруг абатмента, и ранняя нагрузка могут негативно повлиять на процессы остеоинтеграции в облученной кости. Кроме того, есть сообщения о том, что при наличии в анамнезе лучевой терапии рациональнее использовать неинтегрируемые имплантаты (закрытый магнитный имплантат и имплантат пластиночного типа). При их установке фазу достигается достаточная первичная стабильность, а процессы остеоинтеграции не так значимы. Akamatsu и сооавт. также рекомендуют для данных пациентов использовать экстраоральные имплантаты пластиночного типа, но по другой причине: мини-пластина, которой представлен имплантат, за счет своей длины позволяет осуществить её фиксацию к кости на расстоянии от облученных тканей. Другие авторы считают установку имплантатов в область облученной кости невозможной. Akamatsu и соавт. успешно применяют гипербарическую оксигенацию у больных, в анамнезе которых была лучевая терапия, мотивируя это тем, что данное воздействие повышает уровень кислорода в облученных тканях, что стимулирует ангиогенез и остеогенез. Однако некоторые авторы считают эффекты гипербарической оксигенации недоказанными, хотя и многообещающими. Немаловажным аспектом в экстраоральном протезировании является выбор типа соединения между экзопротезом и имплантатом. Существует два основных способа соединения между экзопротезом и имплантатом: магнитная фиксация (с помощью магнитных абатментов) и балочная фиксация (сначала балка фиксируется к абатментам винтами, а затем протез с помощью клипсы — к балке). Магнитная ретенция экзопротеза наиболее распространена, так как обеспечивает достаточную силу фиксации, при этом магнитные абатменты более удобны в ежедневном уходе. Существуют разные по форме магнитные абатменты. Выявлено, что наибольшую силу фиксации обеспечивает сочетание двух сферических Z-образных магнитных абатментов с телескопическим магнитным абатментом. Иногда используется балка, к которой фиксируются магнитные абатменты. В сложных клинических ситуациях, при наличии комбинированных дефектов верхней челюсти и средней зоны лица или орбиты, необходимо изготовление обтуратора, замещающего верхнюю челюсть, и экзопротеза отсутствующей части лица. В таких случаях обтуратор соединяется с лицевым протезом с помощью магнитного абатмента, а лицевой протез в свою очередь фиксируется к имплантатам. Более того, CAD/CAM технологии позволяют изготавливать индивидуальные для каждой клинической ситуации титановые балки для соединения протеза и имплантатов. Технология изготовления экзопротезов Реабилитация больных с челюстно-лицевыми дефектами с помощью экзопротезов — это сложная командная работа, успех которой зависит не только от правильности выполнения клинических этапов и качества работы анапластолога, но и от организации их взаимодействия. В анапластологии, как и в стоматологии, получила распространение концепция планирования имплантологического лечения "от конечного результата", то есть исходя из желаемого положения экзопротеза. Опираясь на КТ-исследования зоны дефекта, благодаря специальному программному обеспечению выполняется планирование позиций экстраоральных имплантатов, изготавливается хирургический шаблон для точного позиционирования имплантатов во время операции. Reitemeier и соавторы предложили изготавливать хирургический шаблон особой формы для установки эктраоральных имплантатов в сосцевидный отросток (при экзопротезировании ушной раковины). Такой шаблон состоит из модели отсутствующего уха, созданной в программе путем зеркального отображения здорового уха, и имеет часть, надевающуюся на нос, для адекватной фиксации в процессе операции. Благодаря развитию компьютерных технологий и их внедрению в медицину, некоторые этапы работы анапластолога значительно упрощены. Так, для изготовления протеза носа получить изображение лица пациента можно с помощью ЗD-сканера или с помощью технологии фотохрафометрии (digital capture technolory), которая, в отличие от сканирования, не требует от пациента длительной фиксации тела в одном положении. Оба способа исключают необходимость снимать оттиски обычным способом. Далее, 3D-изображение будущего носа можно получить также с помощью ЗD-сканера, сняв изображение носа родственника. Более того, существуют национальные электронные базы данных 3D-изображений носов, из которых при необходимости можно получить изображение носа, удовлетворяющее пациента, и использовать для изготовления протеза. Такие базы данных созданы в Китае (Chinese 3-D Nose Model Data-base) и в США (Центр ЗD-технологий медицинского назначения Национального военного медицинского центра имени Уолтера Рида). ЗD-изображение будущего протеза с помощью программного обеспечения совмещается с ЗD-изображением области дефекта. Получившееся изображение можно обсудить с пациентом. После этого, используя возможности стереолитографической печати, можно создать полимерную модель протеза. Однако стереолитографическую модель нельзя напрямую использовать в дальнейших лабораторных этапах, такую модель необходимо дублировать и переводить в восковой шаблон. В отличие от стереолитографической печати технология селективного лазерного спекания позволяет на основе, сделанной в программе ЗD-модели протеза, создать сразу восковой шаблон протеза из воскового порошка. Данный способ экономней с точки зрения затраченного времени и средств, так как нет необходимости в выполнении промежуточного этапа, связанного с дублированием стереолитографической модели. К сожалению, для того чтобы удовлетворить эстетические требования пациента, недостаточно создать силиконовый протез, подходящий только по форме и размеру. Экзопротез должен выглядеть реалистично, то есть повторять текстуру и индивидуальные особенности кожи пациента. Feng с соавторами предложили способ получения реалистичной текстуры экзопротеза: на этапе создания виртуальной ЗD-модели, с помощью возможностей программы, необходимо "удалить" слой толщиной 0,5 мм с поверхности всего виртуального экзопротеза и область шириной 2 мм по его периметру. После этого, на этапе воскового шаблона, наносится недостающий слой горячего воска, на котором вручную можно воссоздать желаемую текстуру. Удовлетворенность пациентов экзопротезами. Послеоперационные, посттравматические дефекты челюстно-лицевой области, эстетически и функционально важных частей лица, зачастую лишают человека возможности вести привычный образ жизни: выполнять привычную работу, общаться с друзьями и родственниками, младшими членами семьи. Вынужденное отсутствие у пациента возможности выполнять важные для него социальные роли неминуемо ведет к изменениям психики, которые могут иметь разные проявления, вплоть до суицидальных попыток. Из этого следует, что реабилитация таких пациентов, улучшение качества их жизни — важная часть их лечения. Поскольку протезирование экзопротезами относится к эстетической реабилитации, основным критерием его успешности является удовлетворенность пациента. Так, чаще всего пациенты жалуются на: плохую ретенцию протеза (в случаях, когда не использовались экстраоральные имплантаты), плохую адаптацию краев протеза, сложности при ежедневном надевании экзопротеза, несоответствие цвета экзопротеза цвету кожи в разные времена года. Несмотря на это, согласно исследованию удовлетворенности пациентов, проведенному M.Wondergem и соавторами, подавляющее большинство пациентов, пользующихся экзопротезами, опять сделали бы выбор в пользу экзопротеза, и почти 2/3 респондентов ответили, что ношение экзопротеза не влияет на их ежедневные занятия. Выводы. Лицевое экзопротезирование — это современный, наукоемкий метод реабилитации больных с дефектами челюстно-лицевой области, требующий от хирурга и анапластолога не только клинического хирургического опыта и знаний основ материаловедения, но и навыков работы со специальным программным обеспечением, владения приемами художественной индивидуализации экзопротеза. Опираясь на мировой опыт, можно сделать вывод, что данный метод актуален и является альтернативой реконструктивным хирургическим вмешательствам.

Авторы:

Издание: Институт стоматологии
Год издания: 2018
Объем: 3с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.98-100. Библ. 29 назв.
Просмотров: 1351