Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

ЛИЦЕВОЕ ЭКЗОПРОТЕЗИРОВАНИЕ как современный способ реабилитации больных с дефектами челюстно-лицевой области


Аннотация:

Резюме. Несмотря на развитие медицины, возможности реконструктивной и пластической хирургии небезграничны. При тотальных дефектах наружного носа, ушной раковины, тканей глазницы получить предсказуемый стойкий эстетический результат получается лишь с применением экзопротезов, поэтому изучение мирового опыта их применения считаем актуальным. Целью данного тематического обзора является обобщение мирового опыта на современном этапе по применению экзопротезов для реабилитации больных с дефектами челюстно-лицевой области. Материалы и методы. В статье представлен обзор 30 статей, посвященных различным аспектам экзопротезирования. Результаты. Изучив мировой опыт применения экзопротезов, удалось выявить преимущества и недостатки метода, показания и противопоказания, изучить способы фиксации и технологию изготовления экзопротезов. Опираясь на мировой опыт, можно сделать вывод, что экзопротезирование является современной альтернативой реконструктивным хирургическим вмешательствам. Основные положения: метод экзопротезирования имеет свои приемущества и недостатки; существует несколько способов фиксации экзопротезов, но самым надежным способом является фиксация на экстраоральных имплантатах; изготовление экзопротеза является сложным наукоемким технологическим процессом, требующим от хирурга и анапластолога тесного взаимодействия. Ключевые слова: лицевой экзопротез, анапластология, эпитез, челюстно-лицевой протез, имплантат, реконструктивная хирургия. Введение: Пациенты, перенесшие операции по поводу удаления опухолей челюстно-лицевой области, травмы, специфические инфекционные заболевания (сифилис, лепра), а также с врожденными деформациями часто сталкиваются с тем, что после излечивания основного заболевания образуется дефект эстетически значимых тканей лица, который не позволяет пациенту вести привычный для него образ жизни. Хирургическая реконструкция дефектов ушной раковины, тканей наружного носа и глазницы не всегда дает предсказуемые и стойкие результаты; более того, длительные травматичные хирургические вмешательства могут быть противопоказаны больным из-за сопутствующих заболеваний. Для многих пациентов с дефектами челюстно-лицевой области методом выбора является изготовление экзопротеза. Идея использовать протезы для замещения отсутствующих частей лица не является новой. Так, например, в 17-18 веках в Европе больным с сифилитической деформацией носа изготавливали металлические экзопротезы. В отечественной учебной литературе встречаются главы, посвященные возмещению дефектов челюстно-лицевой области с помощью экзопротезов. Б.К.Костур, В.А.Миняева и В.А.Силин занимались проблемой протезирования больных с комбинированными дефектами, при которых есть показания к протезированию челюстей и утраченных частей лица. На том этапе развития медицины основным способом фиксации экзопротеза считалось применение очковой оправы. Увы, несмотря на развитие медицины, возможности реконструктивной и пластической хирургии небезграничны. При тотальных дефектах наружного носа, ушной раковины, тканей глазницы получить предсказуемый стойкий результат, удовлетворить растущие эстетические требования пациентов, используя лишь потенциал реконструктивной хирургии, крайне сложно. В некоторых клинических ситуациях реализовать данные задачи удается лишь с применение экзопротезов. Благодаря открытию феномена остеоинтеграции, широкому распространению в последние годы полимерных силиконовых материалов, появлению в медицине 3D-технологий, мы имеем возможность вернуться к методу экзопротезирования и переосмыслить его с учетом современного уровня развития технологий. В данной статье представлен обзор доступной нам отечественной и зарубежной литературы, посвященной различным аспектам экзопротезирования. Преимущества и недостатки метода. К основным преимуществам данного метода, благодаря которым авторы в мире успешно применяют его в клинике, относится возможность получения быстрого, предсказуемого результата, хорошего в эстетическом отношении, с меньшими техническими сложностями и материальными затратами, чем при выполнении длительных, многоэтапных реконструктивных операций. Реабилитация пациента с использованием экзопротеза требует минимально инвазивного хирургического вмешательства, связанного с установкой фиксирующего имплантата, в то время как для выполнения реконструктивных вмешательств зачастую необходимо перемещать комплексы тканей из отдаленных от дефекта областей тела, что может привести к трофическим, функциональным, эстетическим нарушениям в донорской зоне. Более того, реконструктивные вмешательства с применением микрохирургической техники предусматривают нахождение пациента в отделении интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде, а затем длительного наблюдения в профильном хирургическом стационаре, что повышает стоимость лечения. Важно, что экзопротезы не создают препятствий для раннего выявления рецидива опухоли. Метод позволяют изготавливать комбинированные протезы с фиксацией на имплантатах, в состав которых может входить протез верхней челюсти и лицевой протез, в зависимости от объема дефекта тканей средней зоны лица. Такие широкие возможности данного способа реабилитации делают экзопротезирование альтернативой аллогенной трансплантации лица. Такая альтеранатива необходима пациентам, которым из-за общесоматической патологии противопоказана трансплантация лица, и пациентам с высоким риском осложнений, связанных с пожизненным приемом иммуносупрессивных препаратов. К сожалению, метод экзопротезирования не лишен недостатков. Экзопротезы из силиконовых материалов со временем могут изменять цвет и требуют замены (по данным разных авторов с интервалом от 18 месяцев до 5 лет). Пользование экзопротезом требует от пациента выполнения ежедневных гигиенических процедур: обработки самого протеза антисептиками, так как на нем образуются биопленки из микроорганизмов (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus xylosus, Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida famata), и обработки кожи вокруг абатментов протеза. Если абатменты расположены в тех участках, где имеется рост волос, то им нужно уделять особое внимание при выполнении гигиенических процедур, так как в данных зонах образуются более глубокие "кожные карманы" и возрастает риск воспаления. К сожалению, метод экзопротезирования исключает возможность восстановления тактильной чувствительность в зоне дефекта и не все пациенты ощущают экзопротез "как часть себя". Наличие у данного метода плюсов и минусов позволяет нам определить показания к его использованию в каждой клинической ситуации. Показания и противопоказания Основными ситуациями, когда экзопротезирование лица с фиксацией на имплантатах может быть предложено как метод выбора, являются дефекты, образовавшиеся после удаления опухолей, в результате травм, ожогов (химических, в том числе), перенесенных специфических инфекционных заболеваний (сифилис, лепра), врожденных деформаций (синдром Голденхара). Сместить чашу весов в пользу экзопротеза также может отказ пациента от реконструктивного вмешательства и объективные факторы: возраст пациента, общий клинический статус, тип, размер, этиология дефекта. Некоторые авторы призывают считать противопоказаниями к установке челюстно-лицевых имплантатов психиатрические расстройства, алкогольную, наркотическую зависимость и другие заболевания, которые могут повлиять на способность пациента ухаживать за имплантатами. Организация данного вида реабилитации. В изученной нами литературе в основном представлены данные европейских коллег. Так, во Франции национальная медицинская страховка полностью покрывает расходы по лицевому экзопротезированию. В Германии насчитывается 49 отделений хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии, в которых возможна реабилитация пациентов, нуждающихся в экзопротезах. Некоторые авторы также обращают внимание на необходимость тесного взаимодействия и взаимопонимания между хирургом и анапластологом для достижения оптимального эстетического и функционального результата. Способы фиксации экзопротезов. Ретенция экзопротеза в области дефекта является очень важным аспектом, от которого зависит удовлетворенность пациента протезом. В отличие от зубных протезов, экзопротезы не испытывают жевательной нагрузки. Несмотря на это, экзопротез должен надежно фиксироваться в области дефекта, при этом легко сниматься самим пациентом для ежедневных гигиенических процедур. В литературе встречается описание фиксации экзопротеза с помощью кожного адгезива, однако этот вариант чаще рассматривается как временный, используемый перед этапом установки имплантатов, так как не обеспечивает пациенту комфортного ношения протеза. Использование данного метода не всегда возможно из-за веса экзопротеза; более того, кожный адгезив может стать причиной кожной реакции под протезом. Вариант фиксации протеза к оправе очков позволяет изготовить более объемный и тяжелый протез, если это необходимо, но тоже не является оптимальным. Фиксация экзопротеза с помощью остеоинтегрируемых имплантатов на сегодняшний день — самый распространенный и надежный в функциональном и эстетическом отношениях способ. К основным имплантационным системам для экзопротезирования, упомянутым в изученной нами литературе, относятся: "Master Porous" , "Nobel Biocare AB", в том числе скуловые имплантаты, "Straumann ЕО", "Epitec System", "Medicon Ti-Epiplanting" , "Cochlear Vistafix", "Alfa". Из них наиболее часто используются винтовые имплантаты, работа с которыми основана на принципах дентальной имплантологии. В зависимости от локализации дефекта и его объема имплантаты для фиксации экзопротеза могут устанавливаться в сосцевидный отросток височной кости, в верхнеглазничный край и нижнеглазничный край, область носовых костей и переднюю носовую ость верхней челюсти. Появление скуловых имплантатов также не осталось незамеченным челюстно-лицевыми хирургами и анапластологами, данный способ ретенции экзопротезов успешно использовался авторами статей как опора для протеза носа и комбинированного протеза верхней челюсти и средней зоны лица. Имплантаты фирм "Epitec System", "Medicon Ti-Epiplanting" (экстраоральные имплантаты пластиночного типа) представляют собой титановые мини-пластины вариабельной формы с отверстиями для фиксации к кости мини-шурупами и отверстием с резьбой для абатмента. Данный вид имплантатов применялся авторами при тотальном дефекте наружного носа, половины лица, дефектах верхней челюсти в сочетании с дефектами орбиты или средней зоны лица. Закрытый магнитный имплантат "Alfa" представляет собой модифицированную титановую мини-пластину с двумя широкими плоскими магнитами. Данный имплантат фиксируется к кости аналогично предыдущим. Отличительной особенностью закрытого магнитного имплантата является отсутствие абатмента, перфорирующего кожу, который иногда становится проводником инфекции. Таким образом, вся конструкция полностью скрыта под кожей, при этом в основании экзопротеза имеется ответный магнит для фиксации. Нередко дефекты тканей челюстной-лицевой области образуются после удаления злокачест венных опухолей, таким пациентам часто проводится лучевая терапия. При лучевом воздействии на костную ткань в ней происходят изменения, проявляющиеся уменьшением количества клеток, фиброзом, снижением васкуляризации, что неминуемо ведет к нарушению процессов костной резорбции и регенерации. Проблеме реабилитации таких пациентов с использованием экзопротезов с фиксацией на имплантатах уделено особое внимание в изученных нами публикациях. Авторы некоторых статей приводят данные, говорящие о снижении доли успешных результатов имплантации в область облученных тканей до 80%, а по некоторым данным — до 61%. Для того чтобы снизить риски отторжения имплантата в таких клинических ситуациях, важно осуществлять установку имплантатов для экзопротезирования спустя не менее 6-9 месяцев после лучевой терапии. Немаловажно в подобных случаях применять двухэтапный хирургический протокол установки имплантатов, избегать одномоментной установки абатментов и ранней фиксации экзопротеза, так как инфекционные агенты, проникающие в кожный карман вокруг абатмента, и ранняя нагрузка могут негативно повлиять на процессы остеоинтеграции в облученной кости. Кроме того, есть сообщения о том, что при наличии в анамнезе лучевой терапии рациональнее использовать неинтегрируемые имплантаты (закрытый магнитный имплантат и имплантат пластиночного типа). При их установке фазу достигается достаточная первичная стабильность, а процессы остеоинтеграции не так значимы. Akamatsu и сооавт. также рекомендуют для данных пациентов использовать экстраоральные имплантаты пластиночного типа, но по другой причине: мини-пластина, которой представлен имплантат, за счет своей длины позволяет осуществить её фиксацию к кости на расстоянии от облученных тканей. Другие авторы считают установку имплантатов в область облученной кости невозможной. Akamatsu и соавт. успешно применяют гипербарическую оксигенацию у больных, в анамнезе которых была лучевая терапия, мотивируя это тем, что данное воздействие повышает уровень кислорода в облученных тканях, что стимулирует ангиогенез и остеогенез. Однако некоторые авторы считают эффекты гипербарической оксигенации недоказанными, хотя и многообещающими. Немаловажным аспектом в экстраоральном протезировании является выбор типа соединения между экзопротезом и имплантатом. Существует два основных способа соединения между экзопротезом и имплантатом: магнитная фиксация (с помощью магнитных абатментов) и балочная фиксация (сначала балка фиксируется к абатментам винтами, а затем протез с помощью клипсы — к балке). Магнитная ретенция экзопротеза наиболее распространена, так как обеспечивает достаточную силу фиксации, при этом магнитные абатменты более удобны в ежедневном уходе. Существуют разные по форме магнитные абатменты. Выявлено, что наибольшую силу фиксации обеспечивает сочетание двух сферических Z-образных магнитных абатментов с телескопическим магнитным абатментом. Иногда используется балка, к которой фиксируются магнитные абатменты. В сложных клинических ситуациях, при наличии комбинированных дефектов верхней челюсти и средней зоны лица или орбиты, необходимо изготовление обтуратора, замещающего верхнюю челюсть, и экзопротеза отсутствующей части лица. В таких случаях обтуратор соединяется с лицевым протезом с помощью магнитного абатмента, а лицевой протез в свою очередь фиксируется к имплантатам. Более того, CAD/CAM технологии позволяют изготавливать индивидуальные для каждой клинической ситуации титановые балки для соединения протеза и имплантатов. Технология изготовления экзопротезов Реабилитация больных с челюстно-лицевыми дефектами с помощью экзопротезов — это сложная командная работа, успех которой зависит не только от правильности выполнения клинических этапов и качества работы анапластолога, но и от организации их взаимодействия. В анапластологии, как и в стоматологии, получила распространение концепция планирования имплантологического лечения "от конечного результата", то есть исходя из желаемого положения экзопротеза. Опираясь на КТ-исследования зоны дефекта, благодаря специальному программному обеспечению выполняется планирование позиций экстраоральных имплантатов, изготавливается хирургический шаблон для точного позиционирования имплантатов во время операции. Reitemeier и соавторы предложили изготавливать хирургический шаблон особой формы для установки эктраоральных имплантатов в сосцевидный отросток (при экзопротезировании ушной раковины). Такой шаблон состоит из модели отсутствующего уха, созданной в программе путем зеркального отображения здорового уха, и имеет часть, надевающуюся на нос, для адекватной фиксации в процессе операции. Благодаря развитию компьютерных технологий и их внедрению в медицину, некоторые этапы работы анапластолога значительно упрощены. Так, для изготовления протеза носа получить изображение лица пациента можно с помощью ЗD-сканера или с помощью технологии фотохрафометрии (digital capture technolory), которая, в отличие от сканирования, не требует от пациента длительной фиксации тела в одном положении. Оба способа исключают необходимость снимать оттиски обычным способом. Далее, 3D-изображение будущего носа можно получить также с помощью ЗD-сканера, сняв изображение носа родственника. Более того, существуют национальные электронные базы данных 3D-изображений носов, из которых при необходимости можно получить изображение носа, удовлетворяющее пациента, и использовать для изготовления протеза. Такие базы данных созданы в Китае (Chinese 3-D Nose Model Data-base) и в США (Центр ЗD-технологий медицинского назначения Национального военного медицинского центра имени Уолтера Рида). ЗD-изображение будущего протеза с помощью программного обеспечения совмещается с ЗD-изображением области дефекта. Получившееся изображение можно обсудить с пациентом. После этого, используя возможности стереолитографической печати, можно создать полимерную модель протеза. Однако стереолитографическую модель нельзя напрямую использовать в дальнейших лабораторных этапах, такую модель необходимо дублировать и переводить в восковой шаблон. В отличие от стереолитографической печати технология селективного лазерного спекания позволяет на основе, сделанной в программе ЗD-модели протеза, создать сразу восковой шаблон протеза из воскового порошка. Данный способ экономней с точки зрения затраченного времени и средств, так как нет необходимости в выполнении промежуточного этапа, связанного с дублированием стереолитографической модели. К сожалению, для того чтобы удовлетворить эстетические требования пациента, недостаточно создать силиконовый протез, подходящий только по форме и размеру. Экзопротез должен выглядеть реалистично, то есть повторять текстуру и индивидуальные особенности кожи пациента. Feng с соавторами предложили способ получения реалистичной текстуры экзопротеза: на этапе создания виртуальной ЗD-модели, с помощью возможностей программы, необходимо "удалить" слой толщиной 0,5 мм с поверхности всего виртуального экзопротеза и область шириной 2 мм по его периметру. После этого, на этапе воскового шаблона, наносится недостающий слой горячего воска, на котором вручную можно воссоздать желаемую текстуру. Удовлетворенность пациентов экзопротезами. Послеоперационные, посттравматические дефекты челюстно-лицевой области, эстетически и функционально важных частей лица, зачастую лишают человека возможности вести привычный образ жизни: выполнять привычную работу, общаться с друзьями и родственниками, младшими членами семьи. Вынужденное отсутствие у пациента возможности выполнять важные для него социальные роли неминуемо ведет к изменениям психики, которые могут иметь разные проявления, вплоть до суицидальных попыток. Из этого следует, что реабилитация таких пациентов, улучшение качества их жизни — важная часть их лечения. Поскольку протезирование экзопротезами относится к эстетической реабилитации, основным критерием его успешности является удовлетворенность пациента. Так, чаще всего пациенты жалуются на: плохую ретенцию протеза (в случаях, когда не использовались экстраоральные имплантаты), плохую адаптацию краев протеза, сложности при ежедневном надевании экзопротеза, несоответствие цвета экзопротеза цвету кожи в разные времена года. Несмотря на это, согласно исследованию удовлетворенности пациентов, проведенному M.Wondergem и соавторами, подавляющее большинство пациентов, пользующихся экзопротезами, опять сделали бы выбор в пользу экзопротеза, и почти 2/3 респондентов ответили, что ношение экзопротеза не влияет на их ежедневные занятия. Выводы. Лицевое экзопротезирование — это современный, наукоемкий метод реабилитации больных с дефектами челюстно-лицевой области, требующий от хирурга и анапластолога не только клинического хирургического опыта и знаний основ материаловедения, но и навыков работы со специальным программным обеспечением, владения приемами художественной индивидуализации экзопротеза. Опираясь на мировой опыт, можно сделать вывод, что данный метод актуален и является альтернативой реконструктивным хирургическим вмешательствам.

Авторы:

Антонова И.Н.
Калакуцкий Н.В.
Веселова К.А.
Калакуцкий И.Н.
Громова Н.В.

Издание: Институт стоматологии
Год издания: 2018
Объем: 3с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.98-100. Библ. 29 назв.
Просмотров: 1346

Рубрики
Ключевые слова
3-d
albicans
bioVISION
cad
candida
parapsilosis
staphylococcus
xy
абатмент
абатменты
авторский
агенты
адаптация
адгезивные
адекватность
акты
алкоголь
аллогенная
альтернативная
аналоги
анамнез
анапластический
ангиогенез
антисептика
аспекты
базы
балочный
биопленки
болеющие
больные
больными
большая
будущего
быстрого
бытовые
вариабельность
вариантные
васкуляризация
введен
века
венная
верхний
веса
весовая
взаимный
взаимодействие
винтовой
винты
виртуальная
височный
вмешательства
внедрение
внимание
военный
воздействие
возмещения
возможности
возраст
волос
восковой
воспаление
восстановление
временная
временных
время
врожденные
входной
выбор
вывод
выполнение
высокий
выявление
германий
гигиена
гипербарическая
главные
глазница
глазных
глубокие
года
годовые
голдена
горячей
даль
дальний
данные
данных
двумя
дентальной
дефект
дефектология
деформации
длина
длительная
доли
донорская
достижение
доступ
другого
другому
друзья
европа
европейское
ежедневный
жевательная
жизни
заболевания
зависимости
задач
закрытие
замены
замещение
занятия
зарубежные
затрата
здоровое
зеркало
злокачественные
знание
зона
зоны
зрения
зубная
изготовление
изготовления
изменение
изменения
изображение
изучение
изучению
иммуносупрессия
имплантат
имплантаты
имплантации
имплантологии
инвазивная
индивидуализация
индивидуального
интенсивная
интервал
инфекцией
инфекционная
иска
использование
исследование
исход
карман
качества
кислород
клеток
клиники
клиническая
клипсы
ключ
кожевенное
кожи
кожного
кожу
количество
команды
комбинированная
комплекс
компьютерная
комфорт
конечные
конструкция
концепция
косая
костей
кости
костная
краевая
край
крайний
критерии
лабораторная
лазерное
легкая
лепра
лет
лечение
литература
лица
лицевая
лицо
лишай
локализации
лучевая
лучеваядиагностика
магнит
магнитная
магнитный
материал
материалов
материаловедение
материально
медицин
медицинская
металлический
метод
микроорганизмов
микрохирургическая
мини-пластина
минимально
мирового
младшего
модели
модифицированная
мотив
наблюдение
навыкам
нагрузка
назначение
наибольшая
наличия
наркотические
наружная
наружное
нарушения
наука
национальная
небу
негативное
недостаточное
немая
необходимости
нескольким
нижная
новые
нос
носа
носовая
нуждающихся
обеспечение
обзор
областей
область
облученной
обработка
образ
образов
обтураторы
общей
общесоматический
общие
объективная
объем
объемные
одного
одномоментная
ожоговая
оксигенация
операции
описание
оправа
оптимальное
опухолей
опыт
орбита
организации
осложнение
основа
основание
основания
основной
особенности
особо
остеогенез
остеоинтеграция
отверстие
ответ
ответное
отдаленные
отделение
отечественные
отказ
открытого
отличия
отношение
отросток
отсутствие
оттиски
отторжение
патологии
пациент
первичная
перевод
перед
переднего
перенесенный
период
перфорирующие
печать
планирование
пластины
пластическая
плоские
плохой
плюс
поверхности
повтор
подавляющие
подобные
подход
поза
позиционирования
позиция
показания
пола
полимерное
полностью
половины
положение
положения
полост
получение
получившие
польза
пользования
помощи
попытка
пороки
порошки
после
послед
послеоперационная
посттравматическая
потенциал
правильная
препараты
привычная
прием
применение
принцип
причина
проблема
проведения
программ
программного
промежуточная
проникающие
протез
протезирование
протезы
против
противопоказания
протоколы
профиль
процедура
процесс
проявление
проявления
психиатрическая
психика
публикации
путем
работа
развитие
развития
различными
размер
раковина
раннего
распространение
распространенный
расстояния
расстройств
расходов
рационального
реабилитации
реакцией
регенерация
резорбция
результата
реконструктивная
реконструкция
ретенция
рецидив
рида
риск
родственник
роли
рост
рта
связанные
сегодня
селективная
семьи
силиконовые
силлард
синдром
систем
ситуации
сифилис
сифилитический
сканирование
скрытое
скуловая
след
слова
сложные
слой
случаев
смеси
снижение
современная
соединение
создание
создания
созданные
создать
сообщений
сопутствующие
состав
сосцевидный
социальные
спека
специального
специфическая
способ
способности
среднего
средств
стабильность
статус
статьи
стационар
стереолитография
стимулирующее
стоимости
стоматологии
страховая
суицидальный
сферический
счет
сша
тактильный
текстов
тела
телескопический
тематический
терапия
техника
техническая
технологический
технология
тип
типа
титановые
титановый
ткань
толщина
тотальное
точка
точная
травма
трансплантации
трансплантация
требования
трофическая
тяжелая
удаление
удовлетворенность
уменьшение
уровень
уровни
успехе
установка
уха
ухо
ухода
участка
учебная
учет
ушная
фазовая
фактор
феномен
фиброз
фиксации
фирма
формы
франций
функциональная
химические
хирург
хирургическая
хирургически
хирургия
хороший
цвет
цвета
цветовое
целью
центр
частей
части
часть
часы
чашечке
человек
челюсти
челюстно-лицевая
число
члена
чувствительность
широкая
экзопротез
экзопротезирование
эко
экстраоральная
электронные
эпитез
эстетический
этап
этиология
эффект
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 18.191.26.4)
Яндекс.Метрика