Частичное удаление зуба и двухзонная аугментация

Аннотация:

Несмотря на то что показатели выживаемости имплантатов при одномоментной и отсроченной имплантации сопоставимы, вероятность возникновения рецессий вестибулярной десны выше при одномоментной имплантации. Наиболее часто цитируемый литературный обзор на эту тему вышел в 2009 г. В 2015 г. в другом систематическом обзоре сделано заключение: «Немедленная имплантлция с одномоментной нагрузкой временной конструкцией дает хорошие результаты в краткосрочной перспективе в отношении выживаемости имплантата и минимальных размерных изменений костной и мягких тканей в области имплантации». Со временем стало ясно, что для достижения положительного эстетического результата имплантат следует устанавливать в небной части лунки с использованием безлоскутной техники, а имеющийся зазор заполнять костным материалом с медленной резорбцией. Кровоснабжение вестибулярной костной пластинки возможно из трех источников: губчатая кость, надкостница и пародонтальная связка. Поскольку толщина вестибулярной кости в эстетической зоне составляет менее 1 мм, она практически не содержит васкуляризованный губчатый слой. После удаления зуба со стороны пародонтальной связки кровь не поступает, поэтому единственным источником кровоснабжения остается надкостница. В связи с этим операцию имплантации следует проводить без отслоения слизисто-надкостничного лоскута, чтобы сохранить непрерывное кровоснабжение вестибулярной костной стенки лунки. Безлоскутная техника имплантации и установка имплантата в язычном положении позволяют сохранить вестибулярную костную стенку альвеолы. Аугментация зазора костным материалом с медленной резорбцией позволяет компенсировать процесс костного ремоделирования и уменьшить риск возникновения рецессии в эстетически значимой зоне. Кроме того, немедленная нагрузка временной конструкцией и индивидуальный формирователь десны доказали свое положительное влияние на долгосрочную стабильность десневого края. Новым направлением в поиске эффективных средств защиты вестибулярной стенки альвеолы и предотвращения рецессии костной и мягких тканей является техника частичного удаления зуба (partial extraction therapy) или техника «щит в лунке» (socket shield technique). Принцип заключается в разделении корня зуба на две половины вдоль продольной оси и удалении только небного (язычного) фрагмента с одномоментной имплантацией. Вестибулярный фрагмент корня остается in situ и сохраняет свою анатомическую и физиологическую связь с вестибулярной костной пластинкой. Биологическая целостность вестибулярного периодонта останется не тронутой. Для техники «щит в лунке» существуют противопоказания, такие как периодонтит, корневая резорбция и мобильность зуба. Процедура затратна по времени и технически достаточно сложная. При наличии противопоказаний или осложнений в виде повреждения пародонта или отрыва вестибулярного фрагмента во время препарирования альтернативой становится двухзонная аугментация. Методика двухзонной аугментации предполагает внесение костного материала вокруг имплантата, а также аугментацию мягких тканей. МЕТОДИКА «ЩИТ В ЛУНКЕ» Эта методика впервые была представлена в 2010 г. в статье Hurzeler М.В. и соавт. «The socket-shield technique: A proof-ofprinciple report». В течение последующих лет несколько клинических исследований подтвердили успешный потенциал техники вестибулярной ретенции корня (методика «щит в лунке») в сочетании с одномоментной установкой имплантата. Отсутствие существенных изменений формы альвеолярного отростка после удаления зуба и 100% выживаемость продемонстрировали 46 имплантатов, установленных непосредственно после экстракции зуба с использованием техники «щит в лунке». Срок наблюдения - от 2 до 5 лет. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1 Пациентка, 25 лет. Зуб 11 лечению не подлежит по причине обширного пришеечного кариеса. На рентгенограмме отмечался достаточный уровень интерпроксимальной кости, все стенки лунки сохранены. Имеет место незначительная асимметрия уровня десневого края. На правом центральном резце уровень десны располагался более коронально по сравнению с соседним центральным резцом. Было принято решение заместить поврежденный резец коронкой с опорой на имплантат. Для максимального сохранения твердых и мягких тканей операция имплантации выполнена с использованием техники «щит в лунке». После отделения коронки зуба чуть ниже уровня десны произведено рассечение корня вдоль его оси в мезиодистальном направлении. Небный фрагмент и апикальная часть корня были удалены. Край корональной части вестибулярного фрагмента корня, собственно луночкового «щита», отпрепарировали до высоты 1 мм над уровнем альвеолярной кости, устранили острые грани. В лунку установили имплантат 4,1x13 мм Semados RSX (Bego). Момент вращения при установке имплантата составил 40 Н*см, коэффициент стабильности имплантата (ISQ) - 70 ед. Это позволило сразу нагрузить имплантат временной коронкой. Через 5 мес после первого (и единственного) хирургического вмешательства твердые и мягкие ткани в области имплантации находятся практически в исходном состоянии благодаря поддержке вестибулярным фрагментом корня. Компьютерная томография, проведенная через год после имплантации, подтвердила полную сохранность вестибупярной костной стенки. На имплантате зафиксирован гибридный абатмент и установлена цельнокерамическая корснка из прессованной керамики. ДВУХЗОННАЯ АУГМЕНТАЦИЯ Известно, что аугментация пространства между имплантатом и стенкой лунки минимизирует объемные изменения кости после удаления зуба. Однако при отсутствии вестибулярной костной стенки альвеолы вполне возможна аугментация лунки путем введения костнозаместительного материала в пространство между имплантатом и мягкими тканями без отслаивания лоскута и установки барьерной мембраны. Частицы ксенографта можно внедрять в структуру мягких тканей без опасения воспалительной реакции и отторжения. Эти включенные частицы являются субстанцией для сохранения исходного профиля мягких тканей, поддерживаемого базовой поверхностью временной реставрации. Временная реставрация также выполняет функцию «протетического обтуратора», обеспечивающего стабильность кровяного сгустка и аугментата, а также их изоляцию от среды полости рта в течение всего периода заживления лунки и остеоинтеграции имплантата. Эта концепция носит название «двухзонная аугментация». Она обеспечивает минимальные изменения контура альвеолярного отростка при немедленной имплантации в лунку удаленного зуба. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2 Пациентка, 35 лет, с хорошим состоянием здоровья, не курит. На фронтальных зубах верхней челюсти имеются множественные неэстетичные пломбы, на рентгенограмме определяется обширный участок резорбции корня зуба 21. У пациентки высокая линия улыбки. План лечения включал удаление левого центрального резца с одномоментной имплантацией, изготовление коронок из прессованной керамики на правый центральный резец и имплантат в проекции зуба 21, а также двух виниров на два боковых резца. Левый центральный резец удалили максимально атравматич-но, насколько было возможно (рис. 22). После тщательной очистки лунки подготовили ложе для имплантата с небной стороны. Проводили биологическое препарирование по Anitua со скоростью 50 об/мин без ирригации, чтобы собрать стружку аутогенной кости. Установили имплантат 4,5x13 мм Semados RSX (Bego) с моментом вращения 40 Н - см. В области зазора между стенкой лунки и телом имплантата провели аугментацию смесью 2/3 части аутогенной кости и 1/3 ксеногенного костного материала Bego Oss. Тот же состав использовали для аугментации пространства между формирователем десны и мягкими тканями. После операции зафиксировали временную реставрацию. Форма ее базовой поверхности закрывала аугментат и поддерживала исходный контур десны. После остеоинтеграции имплантата на 3 мес была установлена временная коронка. Затем были изготовлены абатмент из диоксида циркония на имплантат, две цельнокерамические прессованные коронки для восстановления центральных резцов и виниры для восстановления боковых резцов. На рис. 30 представлена рентгенограмма после фиксации коронок на цемент. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Имплантаты, непосредственно установленные в свежие лунки I типа (наличие всех стенок), имеют такую же степень выживаемости, как и имплантаты, установленные традиционным способом. Рецессий костной и мягких тканей в области имплантации можно избежать, если устанавливать имплантат более язычно, с помощью безлоскутной техники и с заполнением зазора костным материалом с медленной резорбцией. Немедленная нагрузка временной коронкой и двухзснная аугментация являются ключевыми факторами для минимизации объемных изменений твердых и мягких тканей. Не так давно техника частичного удаления «щит в лунке» нашла свое применение в области дентальной имплантации. Данная методика обеспечивает размерную стабильность тканей вокруг имплантата без использования каких-либо дополнительных биоматериалов.

Авторы:

Издание: Новое в стоматологии
Год издания: 2018
Объем: 10с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.42-51. Библ. 0 назв.
Просмотров: 125