Состояние глоточной и небных миндалин у детей при современном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и глотки, включающем назначение иммунотропных препаратов

Аннотация:

Цель — изучить морфофункциональное состояние гипертрофированных глоточной (аденоиды) и небных миндалин у часто болеющих детей, направленных на хирургическое лечение после неэффективной консервативной терапии с применением иммуномодуляторов. Материал и методы. Рутинными гистологическими методами исследованы 89 гипертрофированных глоточных миндалин, а также 34 небные миндалины (от 17 пациентов) после одномоментной аденотонзиллотомии или аденотонзиллэктомии. В 27 случаях выполнено иммуногистохимическое исследование. Результаты. Выявлены морфологические и иммуногистохимические признаки усиления иммунологической активности клеточного и гуморального звеньев адаптивного иммунитета на фоне активации клеток моноцитарно-макрофагальной линии врожденного иммунитета. У ряда детей выявлены изменения, не встречавшиеся в группе сравнения: снижение пролиферативной активности по экспрессии Ki-67 в диффузной лимфоидной ткани и герминативных центрах («лысеющие» фолликулы), а также признаки нарушения гемостаза в виде диапедезных кровоизлияний. Обсуждение. Основные изменения морфофункционального состояния глоточной и небных миндалин после консервативного лечения, поддерживаемого иммунокорригирующей терапией, сводятся к увеличению количества фагоцитов и пролиферативной активности Т-клеток диффузной лимфоидной ткани, количества и размеров вторичных фолликулов с усиленной пролиферативной активностью В-лимфоцитов, интернализации Т-лимфоцитами герминативных центров с нарушением их гистоархитектоники и клеточного состава. Заключение. Иммуномодуляция способствует гиперплазии лимфоидной ткани и поддерживает развитие аденоидных вегетации и гипертрофии небных миндалин. Нельзя исключить, что сама иммуномодуляция, заставляющая местную лимфоидную ткань работать в усиленном режиме на фоне ее угнетения антибиотиками и кортикостероидами, может стать негативным патогенетическим фактором, нарушающим принцип «покой больному органу». Ключевые слова: аденоиды, гипертрофия небных миндалин, морфофункциональные проявления, иммуномодуляция. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух у детей отличаются значительной распространенностью, рецидивирующим течением, потенциальным риском возникновения тяжелых орбитальных и интракраниальных риносинусогенных осложнений. Хорошо известно, что ключевую роль в патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух играет недостаточность врожденного иммунитета, в первую очередь моноцитарно-макрофагальной системы, и компонентов адаптивного иммунитета. Перечисленные изменения тесно связаны с морфофункциональным состоянием лимфоидной ткани как в составе слизистой оболочки носа, так и ассоциированной с ней и представленной в виде миндалин. Особое значение в этом плане приобретают изменения в глоточной и небных миндалинах, в частности их гиперплазия, сопровождающаяся ретроназальной и назофарингеальной обструкцией, наличием хронической очаговой инфекции. Перечисленные нарушения создают предпосылки к возникновению повторяющихся воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух и начальных отделов респираторной системы в целом. В настоящее время при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, особенно у часто болеющих детей, широко используются различные иммуномодулирующие препараты, в том числе микробного происхождения, такие как имудон, ИРС-19, исмиген, представляющие собой бактериальные лизаты микроорганизмов, населяющих соответствующие слизистые оболочки. Основными показаниями для назначения иммуномодуляторов являются профилактика и лечение транзиторных вторичных иммунодефицитных состояний, нередко сопровождающих антибактериальную, кортикостероидную и противовирусную терапию острых респираторных заболеваний в детском возрасте. Клинико-лабораторные исследования при инфекционно-воспалительных заболеваниях не всегда могут выявить изменения в иммунной системе, поэтому клинические иммунологи рекомендуют назначать иммунокорректоры даже при отсутствии существенных отклонений в иммунном статусе. Целесообразность назначения иммуномодулирующих препаратов особенно пропагандируется в случае необходимости антибактериальной, антивирусной и антигрибковой терапии, а также часто болеющим детям. Современный фармацевтический рынок с его конкурирующей рекламой исключительно действенных и безопасных лекарственных средств предоставляет потребителю (врачу-педиатру и родителям ребенка) широчайший выбор иммуномодулирующих препаратов и возможность их замены в открытом доступе в аптечной сети, что практически приводит к трудноконтролируемому их потреблению. С помощью многочисленных иммунологических исследований крови и других биологических жидкостей, например слюны, показано, что позитивный клинический эффект иммуномодулирующей терапии опосредован стимулирующим влиянием бактериальных лизатов (и других форм иммунотропных препаратов) на структуры и механизмы врожденного иммунитета, в первую очередь моноцитарно-макрофагальную систему. Доказанным эффекторным феноменом назначения иммуномодуляторов является активация фагоцитоза. В то же время не исключается вакцинирующее действие этих препаратов, а следовательно, воздействие на структуры и механизмы адаптивного иммунитета. Назначение иммуномодуляторов в виде назальных или оральных спреев, таблеток для рассасывания (так называемая безыгольная вакцинация) предполагает воздействие на местные лимфоидные структуры в составе лимфаденоидного глоточного кольца Вальдейера, а именно глоточную и небные миндалины в первую очередь. Морфофункциональные изменения этих органов при проведении иммуномодулирующей терапии остаются недостаточно изученными. Однако в единичных сообщениях относительно функциональной морфологии глоточной миндалины после терапии иммуномодуляторами микробного происхождения показано, что аденоидная гиперплазия является отражением повышенной иммунологической функции этого лимфоэпителиального органа. Исследование удаленных аденоидов и гипертрофированных небных миндалин у детей разного возраста рассматривается авторами как исключительно важная возможность получения информации о морфологических проявлениях возрастной иммунной реактивности данной категории пациентов на уровне упомянутых лимфоэпителиальных органов в условиях естественного течения заболевания и при использовании иммуномодуляторов микробного происхождения. Обоснованием такого подхода служит то обстоятельство, что лимфоэпителиальные органы глотки первыми реагируют на местные аппликации с применением иммуномодуляторов микробного происхождения. В то же время реактивные изменения глоточной и небных миндалин остаются практически за пределами внимания клинических иммунологов. Кроме того, морфофункциональное состояние небных и глоточной миндалин после курсового лечения иммуномодуляторами микробного происхождения у часто болеющих детей представляет особый интерес, прежде всего, в практическом плане для дальнейшей коррекции вторичных иммунодефицитных состояний. Назначение иммуномодуляторов, купирующих воспалительную составляющую заболевания, к сожалению, оказалось неэффективным в отношении гиперпластических изменений глоточной и небных миндалин: появление аденоидов и гипертрофии небных миндалин, несмотря на повторные курсы и смену иммунотропных препаратов, сопровождалось их сохранением и даже нарастанием, что потребовало направления детей на хирургическое лечение. Цель исследования — изучить морфофункциональное состояние гипертрофированных глоточной (аденоиды) и небных миндалин у часто болеющих детей, направленных на хирургическое лечение аденоидов после неэффективной консервативной терапии с применением иммуномодуляторов. Материал и методы: Для выделения группы детей, которым проводили иммунокорригирующую терапию, был разработан специальный опросник для матери, уточняющий предшествующее консервативное лечение, а также сведения относительно акушерского анамнеза и антенатального развития. Эта информация стала существенным дополнением к клиническим данным, изложенным в направлении на гистологическое исследование. Наиболее частым показанием для оперативного лечения аденоидов было затруднение носового дыхания при неэффективности консервативной терапии, реже — отиты и ночное апноэ. Показаниями для одновременного с аденоидэктомией выполнения тонзиллотомии или тонзиллэктомии служили синдром обструктивного апноэ сна и появление признаков PFAPA-синдрома. По данным анкетирования и историй болезни, примерно у 1/2 прооперированных детей отмечались те или иные отклонения в акушерском анамнезе (токсикозы беременности у матери, недоношенность, разрешение беременности кесаревым сечением, искусственное или раннее смешанное вскармливание, отвод от плановых прививок и др.), безусловно, влияющие на пре- и постнатальное развитие ребенка. Этих пациентов можно было отнести в предсказуемую группу часто болеющих детей. Другие 1/2 детей с нормальными показателями пре- и постнатального развития попали в группу часто болеющих после эпизодов острых респираторных вирусных инфекций, леченных антибиотиками, а также после перенесенных детских инфекций (корь, скарлатина, ветряная оспа). В 12 наблюдениях аденоиды и гипертрофия небных миндалин «стартовали» после инфекционного мононуклеоза. Консервативную терапию проводили по показаниям. Противовирусные препараты, интраназальные кортикостероиды и антибиотики назначали под «прикрытием» иммунокорригирующих препаратов. Наиболее популярными и часто используемыми иммуномодуляторами микробного происхождения были имудон, ИРС-19, рибомунил, растительные (эуфорбиум, туя, умкалор, афлубин), полусинтетический (ликопид) и синтетический (полиоксидоний) иммуномодуляторы, а также индукторы интерферона (амиксин) и антивирусные препараты с иммуномодулирующим действием (анаферон, виферон, изопринозин, инозин пранобекс). Среди часто назначаемых антибиотиков фигурировали цефалоспорины 2—3-го поколения (зиннат, цефтриаксон, супракс), макролиды (сумамед), защищенные пенициллины (амоксициллина клавуланат). Наиболее распространенными кортикостероидными препаратами были назонекс (мометазона фуроат), преднизолон. Стандартное морфологическое исследование удаленных аденоидов и ткани небных миндалин проводили в каждом случае оперативного вмешательства. Углубленное морфологическое исследование с использованием иммуногистохимических методик проводили выборочно. Для этого отбирали наиболее «яркие» образцы удаленных аденоидов и небных миндалин, отличающиеся большим объемом, при которых имелась наиболее полная сопроводительная информация относительно анамнеза ребенка с упором на особенности индивидуального развития, течение заболевания и предшествующую консервативную терапию. Оценку выраженности гипертрофии образца ткани проводили по объему вытесненной жидкости при погружении в нее образца, используя мерный цилиндр. Распределение оперированных детей по полу и возрасту представлено в таблице. Микроскопическое исследование проводили при стандартном окрашивании парафиновых срезов гематоксилином и эозином. Для оценки склеротических изменений окрашивали пикрофуксином по ван Гизону, для выявления кислых мукополисахаридов — альциановым синим, при необходимости проводили ШИК-реакцию. Гистологическую структуру гипертрофированной глоточной миндалины (аденоидов) анализировали соответственно ее микроанатомическому строению: состояние эпителиальной выстилки (включая люминальную поверхность и лакуны), слоя лимфоидной ткани (включая соотношение фолликулярной и диффузной частей) и сосудистого слоя. По такому же алгоритму исследовали гипертрофированные небные миндалины (люминальный и криптальный эпителии, диффузная и фолликулярная лимфоидная ткань, сосудистое русло лимфоидной ткани, трабекул и капсулы). Особое внимание уделяли состоянию крипт и их содержимому. Морфофункциональное состояние удаленных лимфоэпителиальных органов оценивали с помощью иммуногистохимического фенотипирования лимфоидных и нелимфоидных клеток, составляющих ткань глоточной и небных миндалин. Панель использованных антител включала дифференцировочные маркеры Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8), В-лимфоцитов (CD19, CD20, CD79a), моноцитарно-макрофагального ряда (CD68, CD21), пролиферации и апоптоза (Ki-67, Р53, Bcl-2), а также цитокератинов. Полученные данные анализировали в рамках выделенных возрастных групп. Группу сравнения составили аденоиды, удаленные у детей тех же возрастных категорий, которым иммуномодулирующую терапию не проводили. Результаты: При макроскопическом исследовании операционного материала удаленные аденоиды обычно были представлены крупными фрагментами глоточной миндалины (реже целиком) с неровной складчатой крупнозернистой поверхностью, на разрезе ткань серого цвета, иногда с буроватыми вкраплениями, плотноэластической консистенции. Объем образцов варьировал в пределах от 1,5 до 3,5 см3. Небные миндалины или их субтотально удаленные фрагменты отличались крупными размерами (в среднем 3,0 х 1,8 х 1,5 см), гладкой поверхностью с точечными отверстиями крипт, иногда наличием 1—2 расширенных крипт, содержащих детрит. На разрезе ткань серого цвета, плотноэластической консистенции, похожа на ткань гиперплазированных лимфатических узлов при лимфопролиферативных заболеваниях. При микроскопическом исследовании удаленные аденоиды представляли собой гиперплазированную глоточную миндалину, покрытую реактивно измененным эпителием респираторного типа с участками слизистой секреции, базально-клеточной гиперплазии и переходно-клеточной дифференцировки. На всем протяжении эпителиального пласта отмечалось наличие мононуклеарных клеток с разной степенью выраженности интраэпителиальной лимфоцитарной инфильтрации от единичных межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в респираторном эпителии до диффузной инфильтрации участков переходного эпителия с расхождением эпителиоцитов и образованием полей лимфоэпителиального симбиоза (ЛЭС). Протяженность респираторного и переходного эпителиев обнаруживала индивидуальные различия, проявляясь преобладанием либо переходного эпителия в состоянии ЛЭС, либо реактивно измененного респираторного эпителия, либо чередованием участков того и другого. В отличие от группы сравнения, где преобладание переходного люминального эпителия в состоянии ЛЭС отмечалось преимущественно в младшей и средней возрастных категориях, в основных группах возрастные различия реактивного состояния люминального эпителия стирались. Так, значительная протяженность участков ЛЭС в эпителиальной выстилке глоточной миндалины встречалась и в средней, и старшей возрастных группах. Частой морфологической особенностью исследуемых аденоидов было наличие центральной глубокой разветвленной крипты, выстланной ретикулярным многослойным плоским эпителием с явлениями ороговения. В просвете этой крипты, обычно расширенном ближе к устью, обнаруживались тканевой детрит, лимфоциты и другие мононуклеарные элементы, а также небольшая примесь сегментоядерных лейкоцитов. В 7 случаях содержимым этой крипты оказались друзы актиномицетов, окруженные сегментоядерными лейкоцитами (рис. 1). Эпителий, выстилающий лакуны гипертрофированной глоточной миндалины, в основном сохранял строение многорядного цилиндрического мерцательного респираторного типа с наличием бокаловидных клеток, продуцирующих слизистый секрет, и присутствием МЭЛ, иногда с единичными сегментоядерными лейкоцитами. Гиперпластические изменения слоя субэпителиальной лимфоидной ткани проявлялись увеличением количества и размеров вторичных лимфатических фолликулов, появлением новых лимфоидных узелков, образующих второй ряд по отношению к сосудистому слою, нарушением соотношения фолликулярной и диффузной лимфоидной ткани, расположенной между фолликулами. Так, наряду с широкими полями диффузной лимфоидной ткани, окружающей редкие лимфоидные узелки, наблюдались пролиферативные модули, состоящие из групп крупных вторичных фолликулов, так близко расположенных друг к другу, что их мантийные зоны почти соприкасались между собой (рис. 2, а). Обычно такие модули представляли собой основу видимых складок, из которых состояли аденоидные вегетации. В рамках современных представлений о функциональном назначении вторичных лимфоидных фолликулов (или вторичных лимфоидных узелков, по современной гистологической классификации) подобная морфология документировала иммунный ответ по гуморальному типу. Напротив, преобладание широких полей диффузной лимфоидной ткани трактовалось как иммунный ответ по клеточному типу. В большинстве наблюдений соотношение упомянутых структурно-функциональных компартментов лимфоидной ткани индивидуально варьировало, позволяя говорить об иммунном ответе по смешанному типу с преобладанием того или иного типа иммунного реагирования. Следует отметить, что, помимо различий в размерах, гиперплазированные вторичные фолликулы отличались микроанатомическими деталями строения: соотношением темной и светлой зон герминативных центров, митотической активностью, выраженностью макрофагальной реакции от единичных макрофагов в темной зоне до картины «звездного неба», количеством апоптотических телец, шириной мантийной зоны и лимфоцитарной короны (рис. 2, б). Эти детали могли отражать структурную динамику вторичного фолликула в гуморальном ответе, но также зависели от выбранной плоскости тканевого среза, в которой разные фолликулы могли оказаться в продольном или поперечном сечении, проходящем на уровне центральной оси (диаметра) или параллельно (по хорде), что радикально меняло информационные параметры анализируемой структуры. Последнее обстоятельство определялось формой и полярностью вторичных фолликулов лимфоэпителиальных органов, что отличало их от лимфатических узлов. Вторичные фолликулы глоточной и небных миндалин, скорее, имели форму вытянутого шара с поверхностью, приближающейся к эллипсоиду. В двухмерном тканевом срезе при продольном сечении они получали форму овала, при поперечном — форму круга. Нижний полюс, где сосредоточены центробласты темной зоны, был обращен к сосудистому слою (аденоиды) или трабекуле (небные миндалины). Верхний полюс, представленный лимфоцитарной короной, обращен к зоне ЛЭС люминального или лакунарного эпителия (аденоиды) или ретикулярного эпителия крипт (небные миндалины). Правильные пространственные ориентиры вторичных лимфоидных узелков следует учитывать при выполнении морфометрических исследований и оценке их функционального состояния. Заметным морфологическим признаком, отличающим вторичные фолликулы аденоидов и гипертрофированных небных миндалин обследованных основной группы от группы сравнения, была нарастающая интернализация герминативных центров малыми лимфоцитами со стороны мантийной зоны. Этот феномен проявлялся увеличением в светлых зародышевых центрах количества лимфоцитов из диффузной лимфоидной ткани и появлением аберрантных фолликулов с нарушенной архитектоникой (рис. 3, а). Признаки гиперплазии лимфоидной ткани в ряде наблюдений сочетались с полнокровием, интерстициальным отеком, лимфостазами, транспортом лимфоцитов по лимфатическому руслу, очагами склероза лимфоидной ткани и присутствием единичных сегментоядерных лейкоцитов среди МЭЛ и в субэпителиальной локализации, особенно вблизи лакун и крипт. Другими словами, имели место остаточные проявления аденоидита. Особое внимание привлекали очаговые диапедезные кровоизлияния, встречающиеся одновременно и в аденоидах, и небных миндалинах. Диапедезные геморрагии имели определенную локализацию, располагаясь пара- и интрафолликулярно, «сопровождая» интернализацию герминативных центров, а также суб- и интраэпителиально (рис. 4). Признаки нарушения гемостаза встречались почти в 1/2 исследуемых образцов. Лимфоидная гиперплазия на уровне сосудистого слоя глоточной миндалины проявлялась диффузной периваскулярной инфильтрацией соединительнотканной стромы, которая в группе сравнения содержала единичные лимфоидные клетки или их небольшие скопления. Распространение лимфоидной инфильтрации на соединительнотканные прослойки (капсулу, трабекулы и субэпителиальную соединительную ткань) наблюдалось и в гипертрофированных небных миндалинах. Лимфатические коллекторы, находящиеся в этих прослойках, были заполнены лимфоцитами (лимфоцитарные стазы отведения), тогда как в группе сравнения они были выполнены лимфой, иногда с примесью единичных лимфоцитов (рис. 3, б). При иммуногистохимическом исследовании установлено, что при гиперплазии глоточной миндалины и гипертрофии небных миндалин у детей, получавших иммунокорригирующую терапию, диффузная лимфоидная ткань в основном была представлена СD3-позитивными Т-клетками, а лимфоидные фолликулы состояли преимущественно из CD20-позитивных В-лимфоцитов (рис. 5). Подобное пространственное распределение основных популяций лимфоцитов подтвердило функциональное разделение лимфоидной ткани на компартменты, где осуществляются реакции клеточного иммунитета (Т-зависимая зона, она же диффузная лимфоидная ткань) и протекают реакции гуморального звена (В-зависимая зона, она же фолликулярная лимфоидная ткань). Однако иммуногистохимическое фенотипирование клеток, составляющих указанные компартменты, показало, что, помимо лимфоцитов, в их состав входят клетки моноцитарно-макрофагального ряда и другие клетки, относящиеся к системе врожденного иммунитета (сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, дендритные клетки фолликулов), а сами основные популяции являются неоднородными и включают различные Т- и В-клеточные субпопуляции. Так, CD4-пoзитивные лимфоциты (Т-хелперы) и СD8-позитивные Т-клетки цитотоксического/супрессорного типа составляли основной лимфоцитарный пул диффузной лимфоидной ткани. В то же время среди них встречались лимфоциты В-клеточной линии (CD19-, CD20- и СD79а-позитивные), в том числе плазматические клетки. С другой стороны, интернализация герминативных центров фолликулов, по данным иммуногистохимического исследования, осуществлялась СD3-позитивным и Т-клетками (рис. 6) с фенотипом СD4-позитивных Т-хелперов (рис. 7, а). Лишь в некоторых случаях в герминативных центрах появлялись CD8-позитивные Т-лимфоциты, составляя менее 1% фолликулярных Т-клеток (рис. 7, б). Таким образом, наблюдалось взаимопроникновение компонентов клеточного и гуморального звеньев иммунитета в оппозитные специализированные компартменты, что сопровождалось размытостью четких контуров микроархитектоники вторичных лимфоидных узелков. В частности, мантийная зона вторичных фолликулов, образованная в норме параллельными рядами лимфоцитов, становилась прерывистой, приобретая фестончатый вид. Помимо интернализации вторичных фолликулов Т-хелперами, в светлых герминативных центрах наблюдалось увеличение количества клеток с экспрессией антиапоптотического белка Вс1-2, что могло указывать на нарушение механизма контроля над аутореактивными В-лимфоцитами через апоптоз. Нарастание клеточной массы лимфоидной ткани в исследуемых образцах было связано с местным размножением Т- и В-клеток, на что указывало увеличение количества клеток, экспрессирующих белок Ki-67 как в диффузной, так и фолликулярной лимфоидной ткани (рис. 8, а). Выраженность пролиферации по Ki-67 носила индивидуальный характер и в отличие от группы сравнения не имела заметной возрастной динамики. Более того, пролиферативная активность отличалась неравномерностью распределения Ki-67-позитивных лимфоцитов в обоих компартментах. У ряда детей на фоне фолликулярной гиперплазии отмечалось появление «лысеющих» герминативных центров с резким уменьшением клеток, экспрессирующих молекулу Ki-67, и снижением пролиферативной активности в диффузной лимфоидной ткани (рис. 8, б). Наиболее выраженным отличием тканевых образцов основной группы от группы сравнения была макрофагальная реакция, которая проявлялась увеличением СD68-позитивных клеток в диффузной лимфоидной ткани, преимущественно субэпителиальной, а также герминативных центрах вторичных фолликулов (рис. 9). Обсуждение Основные изменения морфофункционального состояния глоточной и небных миндалин после консервативного лечения, поддерживаемого иммунокорригирующей терапией, совпадают с ранее полученными данными. Они сводятся к увеличению количества фагоцитов и пролиферативной активности Т-клеток диффузной лимфоидной ткани, количества и размеров вторичных фолликулов с усиленной пролиферативной активностью В-лимфоцитов, интернализации Т-лимфоцитами герминативных центров с нарушением их гистоархитектоники и клеточного состава. Отмечено увеличение продукции постмитотических эффекторных В- и Т-клеток с миграцией их в зону ЛЭС, а также отведение специфически коммитированных лимфоцитов по лимфатическим сосудам в общую лимфо- и гемоциркуляцию. Другими словами, выявлены морфологические и иммуногистохимические признаки, документирующие повышенную иммунологическую активность клеточного и гуморального звеньев в структурах адаптивного иммунитета. Ранее было установлено, что структура аденоидных вегетаций отражает преобладание у детей младшей возрастной группы реакций клеточного звена иммунитета в виде пролиферации лимфоцитов диффузной лимфоидной ткани при активном формировании структур гуморального иммунитета в виде фолликулярной гиперплазии (Ki-67-позитивные клетки). Морфометрическое исследование выявило реципрокные отношения («ножницы») между относительными площадями фолликулярной и парафолликулярной лимфоидной ткани в выделенных возрастных группах: снижение относительной площади фолликулярного компонента и нарастание относительной площади парафолликулярной лимфоидной ткани. В отличие от группы сравнения, где эти изменения имели возрастную динамику, в основной группе связь упомянутых морфологических признаков с возрастом ребенка не была столь очевидной и однозначной и носила индивидуальный характер. Более того, отмечались изменения, ранее не встречавшиеся в группе сравнения. Это относилось, прежде всего, к появлению «лысеющих» герминативных центров и падению пролиферативной активности лимфоцитов диффузной лимфоидной ткани, а также появлению признаков нарушения гемостаза в виде множественных диапедезных кровоизлияний. По-видимому, эти изменения определялись не только количеством и свойствами полученных иммунотропных препаратов, но и количеством и свойствами полученных антибиотиков, глюкокортикоидов и антивирусных препаратов. Известно, что антибиотики, помимо дисбактериоза, вызывают угнетение иммунной системы ребенка, а некоторые, например цефалоспорины, нарушают систему гемостаза, подавляя тромбоцитарную систему свертывания крови. Известно также, что система гемостаза у детей страдает при хроническом лимфопролиферативном синдроме, связанном с герпесвирусной (вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус) и стрептококковой инфекциями. В настоящем клинико-морфологическом исследовании, где дети, оказавшиеся в группе часто болеющих, получали комбинированное лечение в соответствии с существующими стандартами, практически трудно установить, с каким именно фактором связано появление тех или иных отклонений. В данном случае морфофункциональное состояние удаленных аденоидов и небных миндалин каждого ребенка — это суммарный результат всех лечебных воздействий, преломленных в индивидуальной иммунологической реактивности и отраженных в морфологии физиологического иммунного ответа на повышенную антигенную нагрузку, т.е. стимулированного иммунного ответа. Тем не менее на основе изучения анамнеза можно было отметить, что большинство детей с патологическими структурными изменениями морфологии иммунного ответа получали интенсивную антибактериальную терапию в период вирусных инфекций или продолжительно лечились антивирусными препаратами с иммуномодулирующим действием. Мы не исключаем, что сама иммуностимуляция, заставляющая местную иммунную систему миндалин работать в усиленном режиме на фоне ее угнетения антибиотиками и кор-тикостероидами, может явиться отрицательным патогенетическим фактором, который нарушает принцип «покой больному органу». Аберрантное строение герминативных центров в условиях нагрузки иммуномодуляторами микробного происхождения, выражающееся увеличением количества В-клеток с экспрессией молекулы Вс1-2, указывает на возможность нарушения позитивной и негативной селекции дифференцирующихся В-клеток через апоптоз, что не исключает вероятности сохранения аутореактивных клеток. Обнаруженные структурные изменения герминативных центров не могут не влиять на тонкие механизмы клональной пролиферации В-клеток с формированием высокоспецифических рецепторов. Эти изменения могут стать отправной точкой выживания аутореактивных клонов и развития аутоиммунных заболеваний. Заключение: Современное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и глотки, поддерживаемое назначением иммуномодуляторов, сопровождается активацией и увеличением количества клеток моноцитарно-макрофагальной системы в аденоидах и небных миндалинах, усилением гиперплазии их лимфоидной ткани с нарушением четкого разделения на функционально зависимые зоны, изменением состава их клеточных популяций, появлением аберрантных фолликулов. У значительной части детей обнаруживаются признаки нарушения гемостаза и патологические изменения структуры герминативных центров фолликулов. Полученные данные указывают на вовлеченность в реактивный процесс становления аденоидной гиперплазии и гипертрофии небных миндалин у детей, получавших иммуномодуляторы, структур не только врожденного, но и адаптивного иммунитета. Сочетание аденоидов с гипертрофией небных миндалин подтверждает, что иммунотропные препараты способствуют гиперплазии лимфоидной ткани лимфоэпителиальных органов глотки, что неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии и антиинфекционной устойчивости слизистой оболочки полости носа и верхних дыхательных путей в целом.

Авторы:

Издание: Российская ринология
Год издания: 2018
Объем: 12с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.3-14. Библ. 14 назв.
Просмотров: 1283