Эндоскопическая диссекция околоносовых пазух: шаг за шагом. Часть 2. Этмоидотомия: последовательность действий

Аннотация:

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего основания черепа интенсивно развивается в последние десятилетия. Для ее освоения необходимы знание эмбриогенеза решетчатой кости и изучение анатомии на секционном материале, что является ключом к успешному хирургическому лечению патологии данной области. В отечественной литературе отсутствуют атласы и руководства, освещающие анатомию решетчатой кости с точки зрения эндоскопической ринохирургии. В то же время понимание формирования основных анатомических ориентиров в процессе эмбриогенеза, визуальное восприятие и трехмерное воображение позволяют безошибочно ориентироваться в решетчатом лабиринте даже при нарушении нормальной анатомии патологическим процессом. Мы постарались создать руководство по диссекции решетчатой кости, которое поможет ринохирургу ориентироваться в данном анатомическом регионе, чему способствует большое количество эндо-фотографий, а также содержит описание некоторых тонкостей и хитростей для практикующих ринологов. Ключевые слова: функциональная эндоскопическая хирургия, околоносовые пазухи, решетчатая кость, решетчатый лабиринт. 1. Перфорацию решетчатой буллы производят в нижнемедиальном отделе с помощью острой ложки в верхнелатеральном направлении (рис. 1). В связи с тем, что латеральной стенкой решетчатой буллы является бумажная пластинка глазницы, ее вскрытие лучше производить в нижнем отделе ближе к средней линии. 2. Сформированное кюреткой отверстие расширяют щипцами Blakesley. Для этого инструмент заводят в полость буллы с сомкнутыми браншами, затем их разводят и извлекают (рис. 2). 3. Визуализация полости буллы через расширенную перфорацию необходима для того, чтобы уточнить ее вертикальный и переднезадний размеры (что требуется для дальнейшей диссекции в направлении переднего отдела основания черепа), расположение выводного отверстия, а также характер патологических изменений (рис. 3). 4. Для удаления стенок решетчатой буллы вокруг перфорации (рис. 4) предпочтительно использовать режущие, а не рвущие инструменты (например, циркулярный выкусыватель Stammberger). Они дают возможность атравматично удалить расположенные в коронарной плоскости костные стенки и максимально сохранить окружающую слизистую оболочку. Оголенная в результате грубой диссекции кость в послеоперационном периоде может стать причиной избыточного образования корок и рубцовой ткани, длительно сохраняющихся болевых ощущений и других проблем. Определить локализацию канала передней решетчатой артерии во время операции можно по следующим признакам: — канал расположен на основании черепа кзади от лобной бухты (рис. 5); — проходя по основанию черепа из глазницы к ситовидной пластинке, канал всегда расположен в переднемедиальном направлении; — канал может быть расположен либо в полости самой буллы, либо в области, где она граничит с передним отделом основания черепа; — канал нередко имеет дегисценции (можно увидеть пульсацию артерии). По данным нашего исследования, при диссекции 30 анатомических препаратов костный канал передней решетчатой артерии визуализировался в 52(86,7%) случаях из 60, в остальных случаях артерия располагалась в костном массиве крыши решетчатого лабиринта. При этом в 18(30%) случаях канал имел дегисценции той или иной степени выраженности. Артерия во всех случаях располагалась позади лобного кармана над решетчатой буллой (в 14 случаях в месте прикрепления передней стенки решетчатой буллы к основанию черепа). Передняя решетчатая артерия всегда проходила в направлении медиально и кпереди, т.е. место ее выхода из глазницы располагалось дорсальнее места вхождения в ситовидную пластинку. Эти находки согласуются с данными других авторов. Для того чтобы определить положение передней решетчатой артерии относительно крыши решетчатого лабиринта (переднего отдела основания черепа), необходимо внимательно изучить коронарные срезы на компьютерных томограммах. Существует простая методика, помогающая найти переднюю решетчатую артерию на компьютерной томограмме: — в первую очередь необходимо найти на коронарном срезе место выхода передней решетчатой артерии из глазницы (рис. 6); — далее нужно найти медиальную прямую и верхнюю косую мышцы глаза для того, чтобы убедиться, что найденное образование — это действительно канал передней решетчатой артерии (рис. 7). Стенка костного канала передней решетчатой артерии, как правило, тоньше и чаще имеет дегисценции в медиальном отделе, ближе к ситовидной пластинке (рис. 8). Поэтому при отсутствии уверенности в четком определении местоположения передней решетчатой артерии удаление костных перемычек в этой области следует начинать от латеральной (глазничной) стенки решетчатого лабиринта. Костный выступ канала в форме пирамиды на глазничной стенке чаще всего имеет плотную структуру, и риск травмировать артерию в этой области ниже. При повреждении артерии в области ее выхода из глазницы возможна ее ретракция в ретробульбарное пространство с развитием гематомы, угрожающей сдавлением зрительного нерва и последующей потерей зрения, именно поэтому необходимо анализировать расположение канала передней решетчатой артерии по данным предоперационной компьютерной томографии. При возникновении трудностей в поиске соустья лобной пазухи, особенно в случаях измененной анатомии лобного кармана (повторное оперативное вмешательство, диффузный полипозный процесс), следует попытаться найти канал передней решетчатой артерии после удаления стенок решетчатой буллы и супрабуллярной клетки, а уже затем, продвигаясь кпереди, найти лобное соустье (рис. 9). При правильном и полном удалении стенок решетчатой буллы становится возможной визуализация базальной пластинки средней носовой раковины (lamella basilaris, вертикальная порция средней носовой раковины, задний вертикальный сегмент средней носовой раковины), отделяющей друг от друга передние и задние решетчатые клетки. Именно поэтому термин «средние решетчатые клетки» в настоящее время считается неправильным и не используется. Перфорацию базальной пластинки средней носовой раковины производят с помощью изогнутой острой ложки (кюретки). Выбор места перфорации и инструмента не случаен. В первую очередь следует пальпаторно определить место, где передний вертикальный (подвижный) сегмент средней носовой раковины переходит в базальную пластинку. Изогнутая рабочая часть ложки дает возможность произвести вскрытие задних отделов решетчатого лабиринта в направлении медиально и книзу, что позволяет гарантированно избежать травмы канала зрительного нерва, проходящего по латеральной стенке решетчатого лабиринта, и расположенных сверху передних отделов основания черепа. Рабочая часть кюретки при этом должна быть направлена книзу, в направлении клиновидной пазухи (рис. 10). После наложения отверстия в базальной пластинке необходимо приблизить к нему дистальный конец эндоскопа, чтобы на более крупном плане убедиться в том, что за ним действительно находится одна из задних клеток решетчатого лабиринта, после чего можно приступить к расширению перфорации. И здесь наиболее удобным инструментом является циркулярный (грибовидный) выкусыватель Stammberger. На этапе освоения техники этмоидотомии не следует стремиться максимально удалять латеральные отделы базальной пластинки, так как в некоторых случаях канал зрительного нерва может вдаваться в полость задних клеток решетчатого лабиринта. Толщина стенок этого костного канала сильно варьируется, в нем могут встречаться дегисценции. При выраженной пневматизации околоносовых пазух канал зрительного нерва может пересекать задние отделы решетчатого лабиринта, располагаясь еще медиальнее, поэтому манипуляции в этой области ни в коем случае не должны выполняться вслепую. Чтобы избежать патологической подвижности (флотации) средней носовой раковины, также не рекомендуется в ходе операции удалять горизонтальный (нижний) сегмент базальной пластинки, стабилизирующий свободную (вертикальную) часть раковины и соединяющий ее с медиальной стенкой орбиты (рис. 11). Особым вариантом строения задних отделов решетчатого лабиринта является наличие сфеноэтмоидальной клетки, описанной Адольфом Оноди в 1903 г. Это самые задние клетки решетчатого лабиринта, расположенные сверху и латеральнее клиновидной пазухи (рис. 12, 13). По данным разных авторов, такое строение задних решетчатых клеток встречается в 8—60% случаев. В нашем исследовании, основанном на диссекции 30 анатомических препаратов с обеих сторон, сфеноэтмоидальные клетки встретились в 26(43,3%) случаях из 60. При этом в 77% случаев (20 из 26) на латеральной стенке клетки был заметен выступ канала зрительного нерва. Наличие сфеноэтмоидальной клетки затрудняет выполнение трансэтмоидального доступа к клиновидной пазухе, которая в этом случае находится ниже и медиальнее этой клетки, а также повышает риск развития таких осложнений, как повреждение зрительного нерва и внутренней сонной артерии. Предотвращению подобных осложнений помогают тщательный анализ предоперационных компьютерных томограмм околоносовых пазух, а также знание анатомических вариантов строения решетчатого лабиринта и окружающих его жизненно важных структур.

Авторы:

Издание: Российская ринология
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.48-53. Библ. 12 назв.
Просмотров: 283