Состояние здоровья детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом

Аннотация:

Цель статьи — привлечь внимание не только неонатологов, но и педиатров к обсуждаемой проблеме для оказания помощи пациентам во все периоды детства. Представлены современные данные о состоянии здоровья детей, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом различных типов, включая гестационный диабет. Описаны причины возникновения мальформаний, представлены факторы риска рождения детей с фетопатией. Приведены данные о динамике развития и манифестации болезней различных органов и систем в катамнезе от рождения до 15 лет, чему в настоящее время уделяется недостаточно внимания. Сделано заключение, что именно профилактика и лечение на ранних стадиях развития болезни позволят не только улучшить качество жизни данной когорты детей, но и значительно снизить инвалидизацию детского населения в целом. Ключевые слова: дети от матерей с диабетом, гестационный диабет, сахарный диабет беременных. Сахарный диабет относится к числу распространенных болезней цивилизации. Частота его в популяции в настоящее время достигла уровня эпидемических заболеваний, составляя 1—8,6%. По данным статистических исследований, каждые 10—15 лет число людей, болеющих диабетом, увеличивается в 2 раза, таким образом, сахарный диабет становится медико-социальной проблемой. Нарушения углеводного обмена, встречающиеся во время беременности и вызывающие патологические изменения у плода и новорожденного, делятся на две основные группы: 1) предгестационный сахарный диабет 1, 2-го типа и другие виды сахарного диабета, выявленные до беременности, 2) гестационный сахарный диабет или собственно сахарный диабет беременных, который характеризуется гипергликемией, возникающей на фоне беременности у некоторых женщин и обычно спонтанно исчезающей после родов .Гестационный сахарный диабет выявляют по факторам риска: при ожирении, склонности к воспалительным процессам кожи и мочевыводя-щих путей, данным о рождении крупных детей, патологическому течению предыдущих беременностей, наличию врожденных аномалий развития и перинатальной смертности .Среди всех эндокринных заболеваний сахарный диабет оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на течение беременности, приводя к ее осложнениям, отрицательно воздействует на внутриутробное развитие плода и адаптационные возможности новорожденного. Согласно сообщениям Национального исследовательского института матери и ребенка США, сахарный диабет сопровождает около 4% беременностей, закончившихся рождением живых детей. Из них 80% — у женщин с гестационным сахарным диабетом.8% — с сахарным диабетом 2-го типа и 4% — с сахарным диабетом 1-го типа. Ежегодно у матерей с сахарным диабетом рождается приблизительно 50 тыс.—150 тыс. детей. У женщин азиатского, индийского и среднеазиатского происхождения сахарный диабет встречается чаще. У 75—85% женщин, страдающих сахарным диабетом, беременность протекает с различными осложнениями. При наличии у матери диабета 1-го типа диабетическую эмбриофетопатию имеют до 75% новорожденных. При гестационном сахарном диабете фетопатия встречается только у 25% новорожденных. Частота развития диабетической фетопатии у мальчиков и девочек примерно одинаковая. Частота изолированных пороков составляет 6—8%, что в 2—3 раза выше, чем у детей от матерей, не страдающих сахарным диабетом. Несмотря на широкое внедрение новых высокоочищенных видов инсулинов, методов самоконтроля и мониторного контроля за состоянием углеводного обмена, использование человеческих инсулинов, полученных генно-инженерной технологией, и организацию специализированных акушерских отделений, перинатальная смертность при сахарном диабете остается высокой и составляет при диабете 1-го типа 202%о, 2-го типа 47%о, гестационном диабете 95 %о, а ранняя неонатальная смертность в 3—4 раза превышает соответствующий показатель в общей популяции. В зависимости от сроков возникновения патологии у детей различают следующие формы: • диабетическая эмбриофетопатия — клинико-ла-бораторный комплекс, развивающийся у детей от матерей с сахарным диабетом и включающий характерный симптомокомплекс внешних фено-типических проявлений и пороков развития. Поражение формируется до 12-й недели внутриутробной жизни; • диабетическая фетопатия — общее название болезней плода от матерей с сахарным диабетом, возникающих после 12-й недели внутриутробной жизни и до начала родов. Диабетическая фетопатия проявляется комплексом фенотипических признаков, развившихся внутриутробно у плода в процессе гестации. Эти изменения возникают под влиянием гормональной стимуляции (недостаток инсулина, повышенная функция надпочечников, изменения функции щитовидной железы) и метаболизма (гипергликемия, гипопротеинемия) . К фенотипическим относятся, по крайней мере, 14 признаков диабетической фетопатии, которые встречаются с разной частотой и в различных сочетаниях. Наиболее часто наблюдаются такие признаки, как пастозность мягких тканей, гепатомегалия, лунообразное лицо, короткая шея, избыточная масса тела. Дети у женщин с сахарным диабетом рождаются крупными (масса более 4500 г, длина 55—60 см) за счет избыточного отложения жировой ткани. Причем чем тяжелее состояние детей при рождении и в последующие дни, тем более выражены признаки диабетической фетопатии. У маловесных детей с синдромом задержки внутриутробного развития и микросомией преобладают общая пастозность, гепатомегалия, короткая шея и гипертрихоз. При этом гипертрофия одних органов (сердца, надпочечников, печени, почек) может сочетаться с уменьшением массы других (мозг и вилочко-вая железа). Эмбриофетопатия — самая частая причина гибели новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом. Чаще поражаются ЦНС, сердце, кости, желудочно-кишечный тракт и мочевые пути. Причина пороков — гипоксическое повреждение ткани желточного мешка в течение первого критического периода (4—6 нед) беременности, обусловленное гипергликемией . Наиболее высок риск повреждения нервной трубки (в 9 раз выше, чем при нормальной беременности) и сердца (в 5 раз чаще). Врожденные пороки развития наблюдаются в 2—4 раза чаще, чем при нормальной беременности. Несовместимые с жизнью пороки развития встречаются в 2,6% случаев, составляя около 40% причин перинатальной смерти. Факторами риска их возникновения при сахарном диабете 1-го типа являются плохой контроль диабета до зачатия, длительность болезни более 10 лет и поражение сосудов .Самопроизвольное прерывание беременности при этом происходит у 15—31% женщин в 20—27 нед гестации и раньше. Риск самопроизвольного прерывания выше, если количество гликозилированного гемоглобина в первые 3 мес беременности превышает 12%, а уровень глюкозы в крови натощак превышает 6,7 ммоль/л. Предполагается, что нормализация содержания глюкозы в плазме и гликозилированного гемоглобина до беременности и в ранние ее сроки позволяет снизить риск пороков развития у плода. Плод по-разному реагирует на гипо- и гипергликемию в течение беременности. До 20 нед гестации островковые клетки не способны ответить на гипергликемию. Подвергаемый воздействию гипергликемии эмбрион не контролирует ее и может остановиться в росте. Состояние гипогликемии сопровождается гибелью эмбриона, а гипергликемия вызывает набухание клеток, что сопровождается их тяжелым повреждением. Во II триместре (после 20 нед) в ответ на гипергликемию плод реагирует гиперплазией бета-клеток и увеличением уровня инсулина (состояние гиперин-сулинизма). Это приводит к повышенному клеточному росту (усиливается выработка белка, липоге-нез). В условиях гипергликемии в печени, селезенке, фибробластах повышается синтез соматомединов (факторов роста — инсулиноподобного фактора роста 1 и инсулиноподобного фактора роста проте на 3),которые в условиях повышенного содержания в крови аминокислот и жирных кислот обусловливают формирование макросомии. В условиях гипогликемии усиливается выработка глюкокортикоидов и глюкагона. При частой смене состояний гипергликемии и гипогликемии, помимо гиперинсулинизма, развивается гиперкортицизм. Хроническая фетальная гипергликемия и гипер-инсулинемия усиливают ритм основного метаболизма и повышают потребление кислорода тканями, что ведет к развитию гипоксического состояния. На повышенную потребность в кислороде плод отвечает ускорением выброса дополнительных эритроцитов за счет увеличения выработки эритропоэтина и активации эритропоэза. Возможно, это является причиной полицитемии. Для выработки большого количества красных кровяных клеток в этой ситуации происходит перераспределение содержания железа в тканях плода, обеднение даже ткани мозга и сердечной мышцы, что в последующем может быть причиной их дисфункции. Таким образом, накопление в крови матери жирных кислот, триглицеридов, кетонов и поступление их в кровь плода, углеводные нарушения ведут к увеличению инсулинемии плода, гиперфункции его надпочечников. Гипо- и гипергликемия, кетоацидоз оказывают неблагоприятное воздействие на плод . Течение второго критического периода беременности, периода плацентации, при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери. Ангиопатия плацентарных сосудов приводит к усугублению гипоксии, нарушению трофики плода, в этом случае нередко рождаются дети с синдромом задержки внутриутробного развития. Состояние комплекса мать—плацента—плод зависит от типа и течения сахарного диабета (компенсации нарушений углеводного обмена), наличия осложнений диабета, усугубляющихся осложнением беременности (гестоз и др.). Нарушение состояния проявляется гормональными и ферментативными изменениями . В результате склеротических и трофических изменений в артериолах и венулах матки не происходит полноценной гестационной перестройки эндо- и мио-метральных сегментов маточных артерий. Отсутствуют условия для реализации первой и второй волн инвазии цитотрофобласта, что создает предпосылки для возникновения первичной фетоплацентарной недостаточности и гестоза. Функциональные нарушения плацентарного комплекса происходят при морфологических изменениях плаценты. Установлена обратно пропорциональная связь между степенью нарушения кровотока в маточных артериях и массой тела, оценкой новорожденного по шкале Апгар . Кроме того, в результате недостаточного уровня инсулина в крови происходит снижение синтетических функций организма и уменьшается продукция плазменных факторов свертывания крови, гепарина и, как следствие, активности антитромбина III, что нарушает баланс между тромбообразованием и активностью антитр.'мботических субстанций. Это проявляется повышением коагуляционного потенциала, возникновением синдрома диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания, что приводит к тромботическим осложнениям, развитию и/или усугублению фетоплацентарной недостаточности и прерыванию беременности. На фоне сахарного диабета, прежде всего со II триместра беременности, выявляются особенности в развитии и росте плода, которые к 24—26-й неделе гестации четко разделяются на три типичные картины. Первая характеризуется задержкой внутриутробного развития плода и заканчивается рождением к сроку гестации маловесного ребенка с нечетко выраженными признаками диабетической фетопатии. Вторая клиническая картина развивается с 26—28-й недели гестации. Беременность заканчивается рождением детей со средними антропометрическими параметрами без выраженных признаков диабетической фетопатии. В третьем случае, начиная с 26 нед беременности, плод характеризуется значительным превышением антропометрических по-пуляционных норм, беременность заканчивается рождением детей с макросомией и выраженными признаками диабетической фетопатии. Задержка внутриутробного развития и смерть плода во II и III триместрах беременности непосредственно связаны с гипоксией и ацидозом вследствие гипергликемии и фетоплацентарной недостаточности на фоне диабетической микроангиопатии. Патогенез макросомии до конца не ясен. Вероятно, она обусловлена избыточным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и увеличением размеров живота. Размеры головы и головного мозга плода остаются в пределах нормы. В увеличенной (вследствие гипергликемии) печени плода развиваются экстрамедуллярные очаги кроветворения и отек. Из-за повышенной гидрофильности тканей наблюдается отечность передней брюшной стенки и конечностей. Имеются изменения сердечной деятельности, кардиомегалия. Плод растет неравномерно, его рост то замедляется, то ускоряется, что обусловлено периодами гипер- и гипогликемии у матери и связанными с этим изменениями гормонального профиля. При макросомии затрудняется прохождение массивного плечевого пояса плода по родовым путям, что может привести к родовой травме и даже смерти плода. Задержка внутриутробного развития наблюдается реже, чем смерть плода и'макросомия. Частым осложнением беременности, развивающимся на фоне сахарного диабета, является много-водие, которое диагностируется у 20—60% женщин. В патогенезе многоводия играют роль полиурия плода и реакция его амниона в ответ на повышенное содержание глюкозы в околоплодных водах. При мно-говодии обычно на 36—38-й неделе беременности у 29% пациенток отмечается внутриутробная смерть плода, которую связывают с нарастающей аноксией, обусловленной ишемией плаценты в результате механического давления околоплодных вод. Зачастую дети, рожденные матерями, страдающими сахарным диабетом, имеют синдром дыхательной недостаточности, так как на фоне гиперинсулинемии нарушается синтез сурфактанта в легочной ткани. Данный фактор служит важнейшей причиной смерти плода. На фоне сахарного диабета происходят значительные изменения местного и общего иммунитета, что, наряду с глюкозурией, способствует развитию инфекции мочевыводящих путей у 16% беременных. Бессимптомная бактериурия у пациенток встречается в 2—3 раза чаще, чем в популяции, а клинически выраженный пиелонефрит диагностируется у 6%. Рождение здорового ребенка в значительной степени зависит от правильного функционирования механизмов, которые своевременно запускают родовую деятельность, а затем обеспечивают самопроизвольное родоразрешение. Тяжелое течение и поздние осложнения сахарного диабета, многоводие, гестоз и урогенитальные инфекции являются основными причинами преждевременных родов у беременных с сахарным диабетом. Их частота зависит от типа диабета и колеблется от 25 до 60%. Частота преждевременных родов у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа составляет 60%, своевременная самопроизвольная родовая деятельность развивается только у 23% женщин. Примерно в 20% случаев роды проводят оперативно в связи с острым развитием многоводия и критическим состоянием плода . Наиболее частое осложнение в родах у пациенток с сахарным диабетом — дородовое излитие околоплодных вод, частота которого достигает 40%, что в большинстве случаев вызвано наличием урогени-тальной инфекции и изменениями в околоплодных оболочках. В результате выраженных метаболических расстройств, тканевой гипоксии и нарушения функционирования нервной системы в 30% случаев развивается слабость родовой деятельности. Крупные размеры плода, нарушение пропорции между размерами головы и шириной плечиков плода, а также присоединяющаяся слабость потуг создают трудности в выведении плечевого пояса и способствуют дистоции плечиков плода в 13% случаев. Новорожденные от матерей с сахарным диабетом, несмотря на большую массу тела, рассматриваются как недоношенные и нуждающиеся в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с респираторными расстройствами, гипогликемией, ацидозом и поражением ЦНС. У 50% новорожденных от матерей с сахарным диабетом в раннем неонатальном периоде отмечается синдром дисглюкоземии. Проявления этого синдрома в виде гипо- и гипергликемии зависят от тяжести и степени компенсации основного заболевания матери, наличия осложнений беременности (гестоз) и родов (травмы), характера нарушений адаптации новорожденных в раннем постнатальном периоде. Дети с диабетической фетопатией значительно хуже адаптируются в раннем неонатальном периоде, что выражается в развитии конъюгацион-ной желтухи, токсической эритемы, значительной потере массы тела и медленном ее восстановлении. Традиционно достаточное количество исследований посвящено изучению состояния плода и новорожденных от матерей с сахарным диабетом. Выявлен ряд углеводных, водно-электролитных, эндокринных расстройств, определяющих течение неонатального периода. Описаны нарушения респираторного тракта и сердечно-сосудистой системы, мозга, почек у плода и новорожденного. В то же время в литературе практически не обсуждаются вопросы состояния здоровья детей в последующие возрастные периоды. Нами найдены лишь единичные исследования, касающиеся катамнестического наблюдения за данной группой детей. Тогда как изучение катамнеза дает возможность оценить результаты усилий, которые врачи предпринимают в прегравидарный, гестационный, ранний неонатальный и постнатальный периоды. Детям, родившимся у матерей с сахарным диабетом, помимо наблюдения участкового педиатра, рекомендуются консультации невролога (начиная с 1 мес жизни), а также эндокринолога не только на первом году жизни, но и в последующие периоды детства, так как частота соматической и неврологической патологии у этих детей существенно выше, чем в общей популяции. Оптимальные сроки катамнеза — 3, 6, 9, 12 мес жизни, затем 1 раз в год. Поскольку ребенок на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качестве, целесообразно оценивать состояние здоровья детей по периодам детства (грудной возраст, ранний возраст, дошкольный, школьный и подростковый возраст). По данным В.И. Краснопольского и соавт., патология ЦНС различной степени тяжести выступает в качестве ведущего нарушения здоровья у детей грудного возраста. На первом году жизни практически все дети наблюдаются у невролога по поводу перинатального поражения ЦНС гипоксического или гипоксически-травматического генеза. Очевидна взаимосвязь данного факта с состоянием хронической гипоксии плода, развивающейся во время беременности вследствие нарушенного фетоплацентарного кровообращения, а также высокой вероятности острой гипоксии и травматизации крупного плода во время нарушенной родовой деятельности. Определенную роль играет также перераспределение содержания железа и обеднение ткани мозга. Наиболее часто (70,2%) у детей диагностируется синдром двигательных расстройств, который в большинстве наблюдений проявляется мышечной дистонией или гипотонией. Нарушения мышечного тонуса оказывают влияние на задержку возрастного моторного развития и формирования двигательных навыков (отмечается у 41,1% детей во втором полугодии жизни). В раннем возрасте под динамическим наблюдением невролога находится не более 1/4 всех пациентов, поскольку родители этих детей считают их развитие вполне удовлетворительным и жалоб не предъявляют. Однако у 78,4% детей наблюдаются нарушения со стороны ЦНС, при этом ведущим синдромом (16,4%) является отставание в нервно-психическом развитии. В дошкольном возрасте отмечается незначительная тенденция к снижению (до 75%) числа детей с неврологическими нарушениями. Структура этих нарушений следующая: невротические реакции в виде тиков и гиперкинезов отмечаются у 1/4 пациентов, несколько реже — у 16,6% детей диагностируется синдром гиперактивности, отставание психомоторного и речевого развития сохраняется в 12,5% наблюдений [11,12]. У 45,4% детей грудного возраста наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, чаще обусловленные функциональными расстройствами (регургитации, колики) и дисбактериозом. В основе этого лежит выраженная морфофункцио-нальная незрелость плода к моменту родов. Примерно с той же частотой отмечаются проявления рахита, которые можно объяснить функциональной незрелостью на фоне высокой интенсивности обмена веществ в этом возрасте. Высокую частоту нарушений со стороны сердечнососудистой системы (кардиопатия, задержка закрытия внутриутробных коммуникаций) объясняют прямым влиянием гипергликемии на закладку и развитие сер-дечно-сосудистой системы на ранних сроках беременности, а также перераспределением содержания железа в тканях плода с обеднением ткани сердечной мышцы. У каждого седьмого ребенка диагностируется дисплазия тазобедренных суставов, у каждого третьего — проявления атопического дерматита. У 34,5% детей отмечается высокая частота инфекционных заболеваний, преимущественно вирусной этиологии, вследствие нарушений как общего, так и местного иммунитета. Ожирение 1—2-й степени к концу первого года жизни регистрируется у 4,8% детей. При дальнейшем наблюдении сохраняется высокая частота поражения сердечно-сосудистой системы — у 40,4% в дошкольном и у 37,5% — в школьном возрасте. В структуре заболеваемости на первый план выходит синдром вегетативной дисфункции. У детей имеются жалобы на повышенную слабость и утомляемость (38%), быструю возбудимость (16,6%), эмоциональную лабильность (11,1%), периодически возникающую головную боль (16,6%), боли в эпи-гастрии (27,7%), метеочувствительность (27,7%). При эхокардиография у 70,1% пациентов выявляется дисфункция митрального клапана, дополнительные эктопические хорды в полости левого желудочка; у 23,6% — пролапс митрального клапана без регургитации .Такая же тенденция отмечается и при оценке заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые регистрируются у 36,1 % детей в дошкольном периоде и у 50% школьников. В старшем возрасте в структуре заболеваемости на первое место выходят дискинезии желчевыводящих путей (55,5%), гастро-дуодениты (11,1%). Обобщая указанные данные, следует отметить, что с возрастом увеличивается заболеваемость, обусловленная иннервацией внутренних органов и систем, сосудистым тонусом. Особо обращает на себя внимание увеличение с возрастом частоты эндокринной патологии. В структуре заболеваемости на первый план (88,8%) выходит нарушение питания (ожирение разной степени выраженности). У 11,2% детей отмечается «аце-тонемическая рвота». Таким образом, наблюдение за детьми, рожденными от матерей, больных сахарным диабетом, является медико-социальной проблемой, определяющей не только состояние детей при рождении, но и качество их жизни в целом. Все это требует новых подходов к профилактике и диспансерному наблюдению этой когорты пациентов на протяжении всех периодов детского возраста.

Авторы:

Издание: Российский вестник перинатологии и педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.26-31. Библ. 12 назв.
Просмотров: 2238