Комплексная реабилитация детей с врожденными расщелинами губы и неба на этапах стоматологического лечения

Аннотация:

Врожденные пороки челюстно-лицевой области — врожденные расщелины губы и неба (ВРГН) — являются одной из важнейших проблем медицины в связи с частотой встречаемости, тяжестью анатомических и функциональных нарушений, трудностью социальной адаптации пациентов, экономическими аспектами. Установлено, что для своевременного проведения этапного хирургического лечения детей с ВРГН акцент делается на соматический статус ребенка, противоинфекционную резистентность, способность благополучно перенести оперативное вмешательство, что важно для восстановления анатомических дефектов, коммуникативных функций и психосоматического здоровья. Дети с ВРГН составляют группу риска по частоте возникновения послеоперационных осложнений, так как инфекция верхних дыхательных путей и обострение хронических заболеваний респираторного тракта и ЛОР-органов являются противопоказанием к оперативному вмешательству. Исследование иммунного статуса выявило глубокие нарушения противовирусного и противобактериального иммунитета при ВРГН у детей в возрасте от 6 до 12 лет. Разработана программа комбинированной интерфероне- и иммунотерапии. Продемонстрирована позитивная клинико-иммунологическая эффективность комбинированной интерфероне-(гель Виферон — рекомбинантный ИФНа2b в сочетании с антиоксидантом) и иммунотерапии при реабилитации детей в возрасте от 6 до 12 лет с ВРГН. Ключевые слова: врожденная расщелина губы и неба, комплексная реабилитация, иммунокомпрометированные дети, клеточный и гуморальный иммунитет, иммунотропная терапия. Введение. Врожденные пороки челюстно-лицевой области — врожденные расщелины губы и неба (ВРГН) — в связи с частотой встречаемости, тяжестью анатомических и функциональных нарушений, трудностью социальной адаптации пациентов, экономическими аспектами являются одной из важнейших проблем медицины. Установлено, что для своевременного проведения этапного хирургического лечения детей с ВРГН акцент делается на соматический статус ребенка, противоинфекционную резистентность, способность благополучно перенести оперативное вмешательство, что важно для восстановления анатомических дефектов, коммуникативных функций и психосоматического здоровья. Дети с ВРГН составляют группу риска по частоте возникновения послеоперационных осложнений, так как инфекция верхних дыхательных путей и обострение хронических заболеваний респираторного тракта и ЛOP-органов являются противопоказанием к оперативному вмешательству и сроки операции переносятся как минимум на 1 — 1,5 мес. Дети с ВРГН разного возраста с высокой частотой осложненных и неосложненных острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), обострений хронических заболеваний ЛOP-органов имеют клинические признаки иммунодефицита и являются иммунокомпрометированными. Одно из приоритетных направлений в лечении таких детей — повышение эффективности этапной реабилитации и восстановление функциональной активности нарушенных звеньев иммунной системы. Многочисленными исследованиями последних лет убедительно доказано существование первичных и вторичных приобретенных нарушений в системе интерферонов (ИФН), которые клинически проявляются нетипично протекающими вирусными и вирусно-бактериальными инфекциями. Наиболее широко в комплексе иммунореабилитационных мероприятий для иммунокомпрометированных детей с вирусными респираторными инфекциями используется рекомбинантный ИФНа2b в сочетании с антиоксидантами (Виферон), что обусловлено универсальным противовирусным, антибактериальным и иммуномодулирующим характером его действия. В комплексе иммунореабилитационных мероприятий для иммунокомпрометированных детей с респираторными инфекциями также успешно использовались иммуномодуляторы бактериального происхождения, имеющие мультинаправленный механизм действия, который обусловлен стимуляцией фагоцитов, естественных киллерных клеток (ЕКК), и повышение продукции ИФН, что позволяет назначать их также при бактериальных осложнениях ОРВИ или обострении хронических заболеваний ЛОР-органов. При этом показано, что бактериальные иммуномодуляторы потенцируют эффект антибиотиков при их одновременном использовании. Среди таковых особое место занимает глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид), активным действующим началом которого является синтетический аналог универсального фрагмента (пептидогликана) клеточной стенки всех известных бактерий, включая микроорганизмы нормальной микрофлоры слизистых оболочек макроорганизма, основной мишенью которого являются фагоцитирующие клетки. Исходя из изложенного, необходима предоперационная подготовка с применением средств, как повышающих устойчивость организма к инфекционным агентам, так и способствующих более гладкому течению послеоперационного периода. Цель исследования — оценка эффективности разработанной программы комбинированной иммунотерапии, включенной в комплексное лечение иммунокомпрометированных детей с врожденными расщелинами губы и неба. Материал и методы. Исследовали периферическую кровь 40 детей с ВРГН, находившихся на этапе хирургического лечения в отделении челюстно-лицевой хирургии детской краевой клинической больницы Краснодара (ЧЛХ ДККБ). Под нашим клиническим наблюдением находились: 1-я группа (группа сравнения (архивная) клинической эффективности комплексного лечения) — 20 мальчиков и девочек в возрасте от 6 до 12 лет с ВРГН, имеющих клинические признаки иммунодефицита с инфекционным синдромом. 2-я группа — 20 мальчиков и девочек в возрасте от 6 до 12 лет с ВРГН, находящихся на этапах своевременно проведенного хирургического лечения (коррекция губы после хейло-, урано-, а также повторной уранопластики, закрытия остаточного дефекта твердого неба, аутоостеопластики, до этапа поздней аутоостеопластики). Всем детям этой группы проведено исследование состояния иммунной системы до и после применения комбинированной иммунотропной терапии, в том числе после проведения хирургического лечения. Группу контроля составили 20 условно здоровых детей обоего пола соответствующего возраста. Тестировали состояние Т-(CD3+CD19+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD4+/CD8+), В-клеточного (CD3-CD19+), гуморального (сывороточные IgA, IgG, IgM) звеньев иммунной системы, естественных киллерных клеток (ЕКК) (CD3-CD16+CD56+) по сравнению с группой контроля. Исследование фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов (НГ) проводили в соответствии с методическими рекомендациями, тестировали содержание активно фагоцитирующих НГ — относительное (%ФАН) и абсолютное (ФАН абс.) количество; для характеристики объема захваченнго бактериального материала (Staphylococcus aureus, штамм 209) определяли фагоцитарные число (ФЧ) и индекс (ФИ); для оценки киллинговой активности и уровня переваривания — процент (%П) и индекс (ИП) переваривания. Активность микробицидных систем НГ с оценкой их способности к реализации цитотоксического и цитолитического потенциала тестировалась с использованием функциональных нагрузочных тестов в системе in vitro. В зависимости от уровня активности NADPH-оксидазы в спонтанном и стимулированном NBT-тесте (индукция Staph, aureus, штамм 209) определялся средний цитохимический индекс (СЦИ), рассчитывался коэффициент мобилизации (КМ): %ФП Kct(N ВТст)./%ФП Ксп (NBTcn.). Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Exel, StatPlus 2009 с применением непараметрических тестов Вилкоксона и Манна—Уитни. Результаты представляли в виде медианы (верхний и нижний квартиль) (Me [Q1; Q3]). Достоверность различий определяли при p<0,05. Результаты. Дети с ВРГН из 1-й группы, имеющие клинические признаки иммунодефицита с инфекционным синдромом (повторные — от 10 раз в год и более — ОРВИ, осложняющиеся частыми — от 10 раз в год и более —обострениями хронической бактериальной инфекции в виде хронических ринита, тонзиллита, гайморита и фаринготрахеита), получали в год от 8 до 14 курсов антибактериальной терапии и более, в том числе парентерально применялись цефалоспорины последнего поколения. Вследствие чего своевременное проведение хирургического лечения зачастую было невозможно, а послеоперационный период часто осложнялся нагноением и/или расхождением швов, длительными курсами антибактериальной терапии, длительным периодом пребывания в стационаре, затяжным периодом реабилитации. Дети с ВРГН из 2-й группы имели такие же клинические признаки иммунодефицита с инфекционным синдромом, как в 1-й группе (табл. 1). Оценка состояния иммунной системы у детей с ВРГН, находившихся на очередном этапе хирургического лечения, показала наличие дефектов клеточного (дефицит С D3+CD4+ лимфоцитов и клеток с цитотоксической активностью — СDЗ+СВ8+лимфоцитов и ЕКК), гуморального (высокий уровень IgA и отсутствие адекватной продукции IgM и IgG) иммунитета, нарушения фагоцитарной и микробицидной функций НГ, проявляющиеся дисбалансом поглотительной и киллинговой активности с нарушением микробицидного потенциала (рис. 1 и 2). Установленные дефекты функционирования иммунной системы (врожденные или приобретенные) показывают необходимость включения иммунотропной терапии до и после проведения хирургического лечения с целью увеличения эффективности реабилитации иммунокомпрометированных пациентов с ВРГН, заключающейся в профилактике послеоперационных осложнений и повторных респираторных инфекций, возможности реставрации нарушений в иммунной системе. Учитывая особенности клинического статуса детей с ВРГН и дефекты функционирования различных звеньев иммунной системы нами разработана программа комбинированной иммунотропной терапии с целью профилактики возникновения ОРВИ и снижения частоты возникновения бактериальных инфекций носо- и ротоглотки, обострения хронических заболеваний ЛOP-органов для обеспечения возможности планового проведения хирургического лечения, а также снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений. Во 2-й группе была проведена комбинированная иммунотерапия с использованием до хирургического лечения геля Виферон (смазывание слизистой оболочки ротовой полости и носа 3—4 раза в день) и ликопида (1 мг/сут в течение 10 дней), далее после хирургического лечения локальное применение в течение 1 мес геля Виферон (3—4 раза в день на слизистые оболочки ротовой полости и носа, начиная со 2-х суток после операции), в сочетании с ликопидом (1 мг/сут в течение 10 дней) через 20 дней после хирургического лечения. Общая продолжительность курса комбинированной иммунотропной терапии до и после хирургического лечения составила 1 мес 10 дней (табл. 2). Антибактериальная терапия назначалась эмпирически с учетом современных сведений о резистентности возбудителей к некоторым антибактериальным препаратам. В последующем проводилась коррекция антибактериальной терапии по результатам бактериологического исследования (посева микрофлоры полости рта, полости носа и носоглотки) и определения чувствительности к антибиотикам. Препаратами выбора были антибактериальные средства из группы цефалоспоринов (лифаксон, цефаксон, азаран, цефтриаксон и др.). Доза препарата и длительность применения определялись возрастом ребенка, его весом, сопутствующей соматической патологией и характером послеоперационных осложнений (см. табл. 2). После проведения комплексного лечения с включением комбинированной иммунотропной терапии детей из 2-й группы, находившихся на этапном хирургическом лечении, установлены следующие изменения в состоянии клеточного и гуморального иммунитета (см. рис. 1). Отмечалось увеличение абсолютного количества лимфоцитов (с 2,08-109 [1,97; 2,19] до 2,1-Ю9 [1,83; 2,41] против 2,47-Ю9 [2,38; 2,5] в контроле) и доли среди них общего количества CD3+CD19 лимфоцитов как в процентном (с 68,7 [67,25; 70,15] до 76,1% [73,8; 78,9] против 75,7% [71,75; 78,18] в контроле) так и абсолютном (с 1,42-10 в 9 степени [1,38; 1,46] до 1,6-10 в 9 [1,35; 1,9] против 1,85-10 в 9[1,75; 1,92] в контроле) значениях за счет увеличения содержания CD3+CD4+ лимфоцитов с 30,5 [29,7; 37,98] до 42,95% [37,3; 44,65] после лечения против 46,95% [41,31; 48,65] в контроле, при отсутствии достоверных изменений количества СОЗ+С08+лимфоцитов по отношению к контролю. Отметим, что у детей данной группы до лечения выявлялось примерно равное количественное соотношение Т-клеток с хелперной и цитотоксической функциями, что подтвердилось снижением ИРИ до 0,99 [0,84; 1,15] против 1,47 [1,39; 1,49] в контроле, а после лечения ИРИ увеличился до 1,26 [1,19; 1,31]. Имеется количественный дефицит ЕКК, выявленный как в относительных (в 1,5 раза), так и абсолютных (в 1,85 раза) показателях у детей до лечения, а после комплекса мероприятий отмечается незначительное повышение CD16+CD56+-клеток(с 11,85 [9,08; 14,63]; 0,26х10в 9[0,19; 0,33] до 13,88% [9,88; 17,7]; 0,29х10 в 9[0,18; 0,43]), не достигающее контрольных значений — 19,88% [17,12; 19,88]; 0,48х10 в 9[0,3; 0,48]. У детей данной группы отмечается снижение изначально повышенного уровня CD3-СD19+-В-лимфоцитов до контрольных параметров детей данного возраста (с 17 [16,6; 17,4] до 12,1% [9,6; 13,2] против 11,42% [9,2; 12,68] в контроле). При этом количество сывороточного IgA снижается с 2,52 [2,39; 2,65] до 1,3 г/л [1,19; 1,55] после лечения и достоверно не отличается от контроля — 1,52 г/л [1,39; 2,65], а уровни IgM и IgG остаются неизменными по отношению к контролю, что свидетельствует о реставрации прежде всего антибактериального иммунитета (см. рис. 1). Дети из 2-й группы с установленными выраженными дефектами в системе НГ за счет снижения их абсолютного количества, доли среди них активно фагоцитирующих НГ, что особенно показательно при оценке ФАН абс. (0,87х10 в 9[0,44; 1,3] против 2,35х10 в 9[2,17; 2,72] в контроле), угнетением переваривающей способности НГ ответили на проводимое комплексное лечение приростом абсолютного количества НГ с 2,11х10 в 9[1,06; 3,17] до 3,84х10 в 9[3,34; 4,28] против 4,3-10 в 9[4,27; 4,64] в контроле, активно фагоцитирующих НГ (ФАН абс.) с 0,87х10 в 9 [0,44; 1,3] до 2,1х10 в 9[1,74; 2,44] против 2,35-10 в 9[2,17; 2,72] в контроле наряду с улучшением переваривания (%П с 40,55 [39,83; 48,08] до 60% [58; 66] против 64,5% [62,6; 66,88] в контроле, ИП с 1,03[0,74; 1,72] до 1,71[1,52; 3] против 1,73[1,54; 2] в контроле) (см. рис. 2). После лечения выявлено восстановление резервных микробицидных NADPH — зависимых функций НГ, что проявилось в снижении %ФПК, СЦИ в спонтанном NBT-тесте и повышении изучаемых показателей в стимулированном NBT-тесте. Так, отмечаемая до лечения значительная активность спонтанных NADPH-оксидаз снизилась, но оставалась выше контроля как по %ФПК (с 4[3; 5] до 2% [2; 4] против 1% [1; 1,75] в контроле), так и СЦИ (с 0,15 [0,13; 0,18] до 0,08 [0,02; 0,12] против 0,05 [0,04; 0,11] в контроле). Активность NADPH-оксидаз в стимулированном NBT-тесте приблизилась к контрольным значениям, и резервные возможности НГ к мобилизации микробицидной активности сохранились: КМ - 1,34 [1,26; 1,42] до лечения против 1,5 [1,28; 1,61] после лечения и 1,55 [1,34; 1,59] в контроле (см. рис. 2). Во 2-й группе использование комбинированной им-мунотропной терапии (гель Виферон и ликопид) при глубоком неэффективном ответе НГ на постоянную микробную нагрузку позволяет в полной мере восстановить как количественные дефекты НГ, так и их функциональную полноценность, а также параметры адаптивного иммунного ответа. Данные позитивные изменения в иммунном статусе пациентов с ВРГН способствуют усилению противоинфекционной резистентности, что позволяет, прежде всего, избежать негативных клинических последствий на этапе восстановления после проведенного хирургического лечения. Включение в комплексное лечение комбинированной интерфероно- и иммунотерапии (гель Виферон и ликопид) продемонстрировало выраженный клинический эффект, проявляющийся снижением частоты ОРВИ в 73,6+2,9% случаев, а также обострений хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей в 63,4±3,1% случаев, уменьшением количества послеоперационных осложнений (нагноение и расхождение швов) у всех пациентов этой группы, более быстрым заживлением послеоперационной раны у всех пациентов, сокращением времени пребывания в стационаре на 29,6±0,5% и снижением длительности применения антибактериальных препаратов у 95,1 ±3,7% детей по сравнению с 1-й группой (р<0,05), не получавшей комбинированную иммунотерапию; эффективность реабилитации улучшилась в 100% случаев (табл. 3). Кроме того, сокращение в 2—2,5 раза частоты осложненных и неосложненных ОРВИ и их длительности позволило уменьшить продолжительность пребывания в стационаре с 10—12 до 6—7 дней, а также предупредить развитие как ранних, так и отдаленных послеоперационных осложнений. Вывод 1. Состояние иммунной системы при ВРГН у иммунокомпрометированных детей в возрасте от 6 до 12 лет характеризуется глубокими нарушениями противовирусного и противобактериального иммунитета: дефектами фагоцитарной функции НГ, сопровождающихся напряженностью микробицидной активности НГ, ЕКК, Т-клеточного звена иммунитета, дисбалансом уровня сывороточных иммуноглобулинов. 2. Включение в комплексное лечение локальной интерферонотерапии (геля Виферон) в сочетании с иммунотерпией обеспечивает восстановление адекватного ответа НГ, что способствует элиминации патогенов и снижению постоянной антигенной нагрузки. 3. Комбинированная интерфероно- и иммунотерапия способствует нормализации сывороточного IgA, восстановлению уровня Т-хелперов и снижению цитотокических Т-лимфоцитов (важно для процессов репарации, создания протективного противоинфекционного иммунитета), снижению вероятности отторжения костных трансплантатов. 4. Позитивная клинико-иммунологическая эффективность комбинированной интерфероно-(гель Виферон — рекомбинантный ИФНа2b в сочетании с антиоксидантом) и иммунотерапии в комплексной реабилитации детей с ВРГН на этапах оказания стоматологической помощи позволила предоставить своевременную хирургическую помощь, избежать негативных клинических последствий на этапе восстановления, повысить противоинфекционную резистентность и тем самым улучшить качество жизни детей с данной патологией.

Авторы:

Издание: Стоматология
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.48-53. Библ. 15 назв.
Просмотров: 138