Особенности диагностики и лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в пожилом и старческом возрасте

Аннотация:

Резюме. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости занимают одно из ведущих мест в структуре переломов костей верхней конечности. При этом отмечается стойкая тенденция увеличения числа случаев рассматриваемых травм среди пациентов старше 50 лет, особенно женщин. Одним из предрасполагающих факторов роста частоты переломов в пожилом и старческом возрасте является остеопороз и сопутствующие заболевания, в том числе сердечно-сосудистая патология. Ключевые слова: переломы лучевой кости, старческие переломы, остеопороз. Немаловажным фактором риска переломов у пожилых людей следует считать увеличение числа падений, которые происходят в бытовых условиях с высоты собственного роста (низкоэнергетические травмы). Именно у пациентов пожилого и старческого возраста регистрируется наибольшее число неудовлетворительных результатов лечения переломов дистального отдела лучевой кости, которые связаны с развитием посттравматического остеоартроза, комплексного регионарного болевого синдрома, карпальной нестабильности, синдрома запястного канала и посттравматической лучевой косорукости. Указанные факторы неизбежно ведут к снижению качества жизни пожилых людей и их неудовлетворенности качеством оказания медицинской помощи. В подавляющем большинстве случаев пожилые больные с травмами в области лучезапястного сустава обращаются за медицинской помощью в амбулаторные лечебные учреждения, что определяет объем диагностических и лечебных мероприятий. Для диагностики перелома лучевой кости в «типичном месте» традиционно используется рентгенография лучезапястного сустава в двух стандартных проекциях. Однако «стандартный» объем рентгенологического исследования не всегда предоставляет необходимую информацию для определения типа перелома и, соответственно, выбора адекватной лечебной тактики. Наиболее информативными методами диагностики следует считать компьютерную томографию, выполняемую с толщиной среза и шагом подачи стола не более чем 2 мм, а также спиральную компьютерную томографию с возможностью трехмерной реконструкции. Несомненное преимущество компьютерной томографии — возможность детального изучения взаимоотношения костных фрагментов, а также состояния суставной поверхности лучевой кости и дистального лучелоктевого сустава. Традиционно все переломы дистального метаэпифиза лучевой кости делят на разгибательные (переломы Коллеса), сгибательные (переломы Смита) и вколоченные. К сожалению, такой подход в классифицировании данной патологии не отвечает современным требованиям к выбору лечения переломов лучевой кости. Поэтому в настоящее время в клинической практике широкое распространение получила классификация AO/ASIF, которая позволяет определить не только тип перелома, но и служит алгоритмом выбора лечебной тактики. Перед врачом, осуществляющим лечение перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, стоят следующие задачи: 1) восстановить анатомическую форму лучевой кости; 2) обеспечить стабильность фиксации; 3) осуществить профилактику осложнений; 4) провести полноценное реабилитационно-восстановительное лечение. Ведущим методом лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости у пожилых людей в амбулаторной практике остается закрытая ручная репозиция. К сожалению, лишь небольшая часть рассматриваемых переломов хорошо поддается закрытой ручной репозиции и сохраняет стабильность при последующей иммобилизации гипсовыми повязками. Высокая частота нестабильных переломов, характерных для людей пожилого и старческого возраста, предрасполагает к развитию вторичных смещений костных отломков. К рентгенологическим признакам нестабильности перелома дистального метаэпифиза лучевой кости относят сочетание двух признаков и более: размозжение метафиза лучевой кости; смещение наклона суставной поверхности лучевой кости в тыльную сторону более чем на 20°; смещение отломков, образующих суставную поверхность лучевой кости, более 1 мм; перелом локтевой кости либо ее шиловидного отростка; укорочение лучевой кости более 5 мм; остеопороз. По мнению некоторых авторов, при внутрисуставных переломах со смещением костных отломков практически невозможно восстановить конгруэнтность суставных поверхностей с помощью консервативных методик. Несмотря на отсутствие компьютерной томографии при оказании экстренной медицинской помощи в амбулаторный условиях, показано проведение данного диагностического метода в плановом порядке с решением вопроса о проведении оперативного лечения. Учитывая, что до 55% переломов дистального отдела лучевой кости сопровождаются повреждением ее суставной поверхности, крайне важной является точная репозиция костных фрагментов. Поскольку даже минимальная величина (1-2 мм) смещения суставных поверхностей становится причиной развития остеоартроза. Наличие переломов со смещением, захватывающих одну треть и более суставной поверхности лучевой кости, рассматривается как прямое показание к применению оперативной методики лечения. Результаты репозиции следует считать неудовлетворительными в следующих случаях: сохранение внутрисуставного смещения отломков более 2 мм; укорочение лучевой кости более 2 мм; смещение наклона суставной поверхности лучевой кости в тыльную сторону более 15° Одним из наиболее простых способов, позволяющих улучшить результаты консервативного лечения переломов лучевой кости, в том числе в амбулаторных условиях, является чрескожная фиксация перелома спицами Киршнера. Эффективность метода зависит от точности репозиции и сохранения стабильности остеосинтеза в процессе лечения. Для остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости активно используются различные конструкции аппаратов внешней фиксации. Хороших анатомических и функциональных результатов лечения позволяет добиться открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов лучевой кости. Независимо от способа оперативного лечения требуется тщательное предоперационное планирование, включающее компьютерную томографию. Оперативное вмешательство должно осуществляться только под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). При определении показаний к оперативному лечению и выборе методики остеосинтеза переломов лучевой кости у пожилых людей необходимо учитывать сопутствующие заболевания, которые в момент получения травмы могут находиться в стадии декомпенсации, а также социальное положение пожилого человека и возможность адекватного ухода за пациентом в послеоперационном периоде. Кроме того, следует оценить возможность развития комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС). Рассматривая причины развития КРБС, можно отметить, что пациенты в возрасте старше 51 года, получившие переломы лучевой кости со смещением на фоне сопутствующей соматической патологии, попадают в группу высокого и очень высокого риска развития КРБС и стойких микроциркуляторных нарушений области лучезапястного сустава и кисти. Некоторые авторы считают, что в возрасте пациента старше 70 лет выраженный остеопороз и дегенеративно-дистрофические изменения лучезапястного сустава, предшествовавшие травме, являются противопоказанием к оперативному лечению переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Рассматривая диагностику и лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в пожилом и старческом возрасте, нельзя обойти вниманием проблему остеопороза. Именно переломы, в том числе лучевой кости, становятся наиболее частым клиническим проявлением остеопороза, как первичного (в постменопаузе, синильного), так и вторичного (на фоне ревматических болезней, эндокринопатий, приема глюкокортикоидов). У пациентов, страдающих остеопорозом, частота переломов в 6 раз выше, чем у пациентов без остеопороза. В связи с этим высказывается мнение о необходимости скрининговой инструментальной и лабораторной диагностики остеопороза в возрасте 45, 50 и 60 лет, а также применения специальных опросников для выявления групп риска остеопороза. Наличие у пациентов пожилого и старческого возраста типичных локализаций переломов (дистальный отдел лучевой кости, шейка бедренной кости, позвоночник) должно расцениваться как абсолютное показание для комплексной диагностики остеопороза. При этом лучшим неинвазивным методом оценки прочности костной ткани на сегодняшний день является денситометрическое исследование ее минеральной плотности. Золотым стандартом терапии остеопороза, в том числе и при переломах костей, считают заместительную гормональную терапию, которая позволяет на 50% снизить риск переломов предплечья и шейки бедра. В клинической практике также хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как Климактоплан, Миакальцик, Кальцитриол и альфа-кальцидол. Таким образом, диагностика и лечение переломов дистальных отделов лучевой кости в пожилом возрасте являются важной и не до конца решенной медико-социальной и экономической проблемой. Характер переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и связанных с ними осложнений предопределяет необходимость более широкого применения в амбулаторной практике компьютерной томографии, в том числе и по экстренным показаниям. В свою очередь, это требует существенного технического переоснащения травматологических пунктов. Безусловно, расширение показаний к оперативному лечению и применение современных методик остеосинтеза будут способствовать улучшению показателя качества жизни среди пожилых людей. Решение обозначенной проблемы невозможно также без проведения масштабных мероприятий по комплексной диагностике и лечению остеопороза в пожилом и старческом возрасте.

Авторы:

Издание: Врач скорой помощи
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.30-35. Библ. 39 назв.
Просмотров: 37