Местные гемостатические средства на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи раненым

Аннотация:

Резюме. Продолжающееся наружное кровотечение остается одной из основных причин смерти раненых на догоспитальном этапе. За последнее десятилетие произошел существенный прогресс в области разработки и совершенствования нового класса продуктов для временной остановки наружного кровотечения — местных гемостатических средств (МГС). Цель статьи — систематизировать данные о структуре и механизме действия современных МГС, предложить ориентировочный алгоритм действий при продолжающемся наружном кровотечении. Изучена литература Х1Х века и современные научные работы, посвященные вопросам применения МГС при продолжающихся наружных кровотечениях. В данной работе отражен вклад выдающихся отечественных, ученых А.П. Нелюбина и Н.И. Пирогова в разработку и внедрение средств местного гемостаза. Приведены данные сравнения основных современных МГС, разделенных на три группы согласно механизму действия; концентраторы факторов свертывания, мукоадгезивные средства, прокоагулянтные препараты. Детально описано действие активного вещества каждого класса, побочные эффекты и данные экспериментальной и клинической апробации препаратов. Несмотря на отсутствие в настоящее время полностью безопасных МГС с абсолютной эффективностью, наиболее приемлемыми можно считать препараты на основе синтетического цеолита и хитозана, подтвердившие высокую эффективность в клинической практике, в том числе в ходе боевых действий. Для более надежного гемостаза и уменьшения побочных эффектов целесообразно использовать такие формы доставки препарата к источнику кровотечения, как суспензия, пропитанный лекарственным средством бинт или марля. Ключевые слова: кровотечение, гемостаз, местное гемостатическое средство, неотложная помощь, ранение. Продолжающееся наружное кровотечение при ранениях и травмах является одной из основных причин смерти на догоспитальном этапе. Осложнения, возникающие в ходе лечения пострадавших с признаками массивной кровопотери, а также неблагоприятные исходы лечения во многом обусловлены кровопотерей на месте ранения. Среди большого арсенала средств временной остановки наружного кровотечения каждое имеет свои преимущества и недостатки. Так, применение жгута сопряжено с высоким риском неврологических, инфекционных осложнений, развитием ишемического реперфузионного синдрома. Наложение давящей повязки, внешняя компрессия, пережатие артерии на протяжении часто бывают неэффективными при длительной транспортировке и кровотечении из крупных сосудов смежных областей (основания конечностей) и туловища. Отсутствие единого универсального средства гемостаза способствовало появлению новой группы препаратов — местных гемостатических средств (МГС), что за одно последнее десятилетие привело к значимому скачку в развитии «щадящих» средств остановки кровотечения. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА: Вопрос разработки препаратов, способствующих ускоренному образованию тромбов в зоне поврежденного сосуда, имеет свою давнюю историю. Еще в начале XIX века в России применялась кровеостанавливающая вода Шапелена. Позже на основе этой жидкости академик Александр Петрович Нелюбин (рис. 1) составил свой собственный рецепт, состоящий на одну треть из шапеленовой воды и на две трети из его собственного раствора. Для того чтобы приготовить гемостатин Нелюбина, следовало «взять гемостатического эфирного масла (ol.aetherei haemostatici) одну драхму (1 драхма=3,732 г), винного спирта 75%-ной крепости одну унцию (1 унция=27,288 г, речной воды два фунта (1 фунт=12 унций)». Академик Нелюбин публично провел ряд экспериментов на собаках и козах по оценке эффективности его препарата на модели полного поперечного пересечения бедренных сосудов. Именно такая модель эксперимента наиболее часто используется в настоящее время для испытания современных МГС — модель абсолютно летального ранения бедренных сосудов (lethal groin injury), заключающаяся в пересечении бедренной артерии и вены на уровне паховой складки с последующим кратковременным кровотечением и одновременной инфузией плазмозамещающих растворов. Кроме этого, состав Нелюбина применялся с хорошими результатами неоднократно и другими врачами в своей клинической практике. «Для остановления кровотечений из ран огнестрельных, порезанных, порубленных, поколотых, разодранных и других сначала прижимается сосуд между сердцем и раною, дабы на время остановить истечение крови; потом рана промывается водою и осушается губкою; наконец, в рану вкладывается сверток из корпии, смоченной этою жидкостию и прижимается концом пальца. При незначительном кровотечении достаточно прикладывать корпийные связки, смоченные сею водою, и сделать обыкновенную бинтом перевязку». Отсутствие методологии исследований и малая выборка делают их незначимыми с доказательной точки зрения, но можно заключить, что уже в начале XIX века вопрос применения МГС был весьма актуален. Пирогов Н.И. в своей практике наряду с гемостатином Нелюбина применял различные травяные порошки дубящего действия; «сжимающие, сухие средства в соединении с тампонадою я употреблял с успехом и при кровотечениях из больших артериальных стволов». Помимо указанных микстур, хирурги того времени вели непрерывный поиск новых, все более эффективных средств остановки кровотечения из ран. Так, Е. Финке описывает 14 случаев успешного применения Пенгавара-Джамби для остановки в том числе артериальных кровотечений при ранениях конечностей (в т.ч. с отрывами пальцев). Пенгавар составляет тонкие волокна, прикрывающие основание лиственных стеблей древовидного папоротника (cibotium Cumingii), растущего на Суматре, в области Джамби. Поэтому для обозначения месторождения вещество названо пенгавар-джамби. Гемостатический эффект объяснялся наличием тонких растительных волокон, впитывающих воду в объеме, в 5 раз превышающем собственную массу. «Створаживание крови есть непосредственное последствие отнятия воды, входящей в ее [крови] состав», заключает автор. «Он очень легок: 6 гран [1 гран=62,209 мг (мера аптекарского веса)], его составляют уже значительную щепотку, достаточную для остановления крови из артерии, имеющей линию (1 линия=2,5 мм) в диаметре... Известно, что индийцы, не зная вовсе других хирургических пособий, останавливают пенгаваром самые стремительные кровотечения из ран, а потому становится вероятным, что он имеет силу останавливать кровотечение даже из значительных артерий, например из плечевой и даже бедренной». Кроме этого, для местного гемостаза часто применялись танин, волокна пыльника, морская губка, бевергнернская земля (разновидность глинозема в Мюнстерском округе Германии), уксуснокислая окись железа. Впоследствии местные гемостатики различных механизмов действия получили распространение как у нас в стране, так и за рубежом, хотя ни один из них не мог конкурировать по эффективности с кровоостанавливающим жгутом в случае ранения крупных магистральных артерий конечностей. РАЗВИТИЕ СРЕДСТВ ГЕМОСТАЗА В НАШЕ ВРЕМЯ: Новая эра в достижении временного гемостаза наступила в 2002 г., когда Федеральное управление по контролю за качеством продуктов питания и медикаментов США одобрило применение первого местного гемостатического агента на основе синтетического цеолита QuikClot, предназначенного для остановки наружных массивных кровотечений. В испытаниях на животных этот препарат показал 100% эффективности в остановке кровотечений из пересеченной бедренной артерии свиньи. Уже в 2003 г. Военно-морской флот США принял на снабжение указанный препарат как средство остановки кровотечений во время боевых действий в Ираке. Исследование P. Rhee et al. (2008) представляет наибольший опыт клинического применения QuikClot с общей эффективностью 92%: 88% — в условиях мегаполиса и 94% — в зоне боевых действий. С момента появления QuikClot в снабжении Вооруженных сил (ВС) США, а позже в учреждениях гражданского здравоохранения количество различных препаратов для достижения местного гемостаза увеличивалось в геометрической прогрессии. В том же 2002 г. был одобрен к применению другой местный гемостатик HemCon на основе хитозана. Этот препарат был принят на снабжение сухопутными войсками США из расчета «один пакет каждому солдату, три пакета каждому внештатному санитару и пять пакетов каждому медику». HemCon в ряде экспериментов подтвердил свою высокую эффективность. В многочисленных исследованиях, сравнивающих препараты QuikClot и HemCon, с использованием стандартной модели эксперимента на свиньях эффективность их была различной. Alam Н.В. et al. указывают на летальность после их применения: 0 и 28,6% соответственно, в то время как Maclntyre A.D. et al., наоборот, сообщают о более высокой эффективности HemCon: летальность — 20 и 0% соответственно. Основной отрицательный побочный эффект применения QuikClot — термический ожог вследствие экзотермической реакции с интенсивным нагреванием окружающих мягких тканей до 70-95°С. При использовании HemCon подобных реакций отмечено не было. В руководстве ВС Великобритании по оказанию помощи раненым с продолжающимся кровотечением указано, что целесообразно использовать QuikClot в случае невизуализируемого источника кровотечения, а HemCon — если удалось идентифицировать источник; оба препарата удобнее и эффективнее использовать в комплексе. В 2003 г. А.Е. Pusateri выделил 7 основных критериев, которым должен удовлетворять «идеальный гемостатик»: 1)способность остановить кровотечение из крупной артерии и вены в течение 2 мин даже в луже крови; 2)готовность использовать без предварительной подготовки препарата; 3)простота использования самим раненым, парамедиком или медиком, оказывающим помощь; 4) малая масса препарата; 5)длительность хранения минимум два года и переносимость широкого спектра температур (от -10 до +55°С); 6)безопасность — отсутствие риска заражения или переноса вирусов; 7)дешевизна. Два первых МГС — QuikClot и HemCon, хотя и не подходили под определение «идеального гемостатика», однако положили начало созданию множества других препаратов. Они были первыми одобрены для наружного применения при массивных кровотечениях, оба доказали высокую эффективность как в эксперименте на животных, так и в клинической практике, в том числе в боевых условиях; по скорости действия и гемостатическому эффекту они достоверно превышают обычную давящую эластическую повязку. Именно поэтому на настоящее время их можно считать «стандартом» МГС, с которыми необходимо сравнивать любой новый появляющийся на рынке препарат. Все МГС по механизму действия могут быть разделены на три группы: 1) концентраторы факторов свертывания: QuikClot, QuikClot ACS+, Гемостоп, WoundStat, TraumaDex, Self-expanding haemostatic polymer (SEHP); 2) мукоадгезивные средства: Hem-Con, Chitoflex, Celox, Rapid Deployable Hemostat (RDH) dressing, modified RDH (mRDH), Syvek Patch, Syvek NT, Insta-Ciot, BloodStop, Super Quick Relief (SuperQR), Minisponges Dressing (MSD); 3) прокоагулянтные средства: Dry Fibrin Sealant Dressing (DFSD), FastAct, TachoComb, Combat- Gauze, X-Sponge. КОНЦЕНТРАТОРЫ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ. Препараты этой группы, быстро абсорбируя большое количество воды из крови, ускоряют формирование кровяного сгустка. Наиболее известный и испытанный препарат QuikClot представляет собой гранулированный цеолит, инертный вулканический минерал, который быстро абсорбирует воду с выделением большого количества тепла. Разогревание окружающих мягких тканей составляет один из основных его недостатков. Усовершенствованный препарат QuikClot ACS+ (Advanced Clotting Sponge) состоит из бус цеолита, вложенных в сетчатые мешочки, что приводит к повышению эффективности и облегчению удаления препарата во время операции. Меньшая экзотермическая реакция при его использовании связана с частичной гидратацией цеолита. Опыт применения этой формы препарата небольшой, однако он уже принят на снабжение в ВС США. TraumaDex - порошок, содержащий гемосферы микропористого полисахарида, получаемого из картофельного крахмала. Эти гемосферы концентрируют клеточные и белковые компоненты, что приводит к гемостазу. SEHP состоит из высокоабсорбирующего полимера (30 г воды на каждый грамм полимера) и специального жидкого клея, помещенных в микропористый нейлоновый мешочек. Быстро разбухающее при контакте с водой вещество в полости раны приводит к эффекту тампонады на поверхности раненого сосуда и концентрации факторов свертывания, не требуя внешней компрессии на период достижения гемостаза. WoundStat на основе гранулированного смектита, показавший наибольшую эффективность в эксперименте, был одобрен для наружного применения при интенсивных кровотечениях в 2007 г. При контакте с водой он набухает, принимая глинистую консистенцию, что приводит к герметизации раны. Однако уже в 2009 г. вся партия была отозвана вследствие выявленного негативного действия на мягкие ткани и возможной дистальной эмболии сосудов. В 2009 г. группой отечественных специалистов был разработан препарат Гемостоп на основе смеси синтетических цеолитов (Патент РФ на изобретение № 20091456-52 от 10.12.2009). В настоящее время средство Гемостоп включено в состав современных аптечек, сумок медицинских и комплектов медицинского имущества, принятых в 2011 г. на снабжение ВС Российской Федерации (приказ министра обороны РФ от 21 мая 2011 г. № 744). Механизм его действия аналогичен таковому у QuikClot. Гемостоп в серии испытаний на средних и крупных биологических объектах сравнивался с зарубежными аналогами и по ряду показателей (больший процент первичного гемостаза, меньшая температура нагрева окружающих тканей) превосходил их: только у одного животного в нескольких сериях экспериментов потребовалось применение трех пакетов препарата для достижения эффекта. При оценке его клинического использования у пациентов с повреждениями магистральных сосудов конечностей была подтверждена высокая, 100%-ная, эффективность. Из отрицательных моментов отмечены развитие термических ожогов кожи 1-2-й степени после применения препарата, а также увеличение частоты местных инфекционных осложнений. МУКОАДГЕЗИВНЫЕ АГЕНТЫ: МГС этой группы обладают сильной адгезией к тканям и механически герметизируют кровоточащую рану. HemCon представляет собой деацетилированный хитозан, помещенный на стерильную пенную подкладку. Хитин — это биодеградируемый полимер N-ацетил глюказамина, получаемый из раковин морских членистоногих. В свою очередь, хитозан — это хитин, деацетилированный более чем на 75%. При контакте с отрицательно заряженными эритроцитами соль хитозана быстро вступает в перекрестную связь, прочно адгезируя элементы крови на поверхности раны. Этим объясняется основной гемостатический эффект HemCon. Кроме того, он оказывает опосредованное влияние на тромбоциты и факторы свертывания. Сейчас производятся улучшенные повязки с HemCon, они более тонкие и гибкие, чем предыдущие. На основе HemCon также производится двухсторонний эластичный бинт Chito-flex. В 2011 г. учеными Италии и Великобритании доложены результаты первого опыта боевого применения другого мукоадгезивного МГС — Celox, показавшего абсолютную эффективность: только у 3 из 21 раненого потребовалось повторное применение препарата. В структуру Celox также входит хитозан. Данный препарат, состоящий из D-глюкозамина и ацетилглюкозамина, производится в нескольких формах: в гранулах (Celox), в виде пропитанной хитозаном свернутой марли (Celox Gauze) и наполнителя в цилиндрическом аппликаторе (Celox-A). Катионы соли хитозана обеспечивают герметизацию вокруг поврежденной поверхности сосуда. Несмотря на его сродство с тканями, Celox легко смывается водными растворами во время операции. Производители заявляют, что он может абсорбировать влагу в объеме, в 11 раз превышающем собственную массу. Rapid Deployabie Hemostat dressing (RDH) состоит из полиацетилглюкозамина, полученного путем очищения и переработки морских водорослей. Активное вещество имеет кристаллическую структуру с большими полимерными цепями, которые инициируют формирование свертка через агглютинацию эритроцитов, необратимую активацию тромбоцитов и локальный вазоспазм. Одна из модификаций этого препарата, mRDH с повышенной концентрацией действующего вещества, получила наибольшее распространение. Есть и другие МГС на той же основе — Syvek Patch and Syvek NT. InstaClot абсорбирует крови в 12 раз больше собственного веса и таким образом герметизирует рану. BloodStop, представляющий собой нетканые повязки из целлюлозы, активирует тромбоциты и быстро абсорбирует воду, превращаясь в гель, герметизирующий рану сосуда. Super Quick Relief (Super QR) — это другой минеральный агент, состоящий из соли ионов калия и абсорбента-полимера. При контакте с кровью он формирует пленку, заклеивающую рану. Из нежелательных эффектов отмечено тромбообразование in vitro, значительное выделение тепла. ПРОКОАГУЛЯНТЫ: Прокоагулянтные МГС доставляют готовые факторы свертывания к месту кровотечения. Dry Fibrin Sealant Dressing (DFSD) включает очищенный человеческий фибриноген, тромбин, кальций и XIII фактор на полипропиленовой платформе. Эта повязка усиливает коагуляцию, обеспечивая локальную концентрацию факторов свертывания. Это МГС с успехом использовалось в Ираке и Афганистане, однако ввиду дороговизны было вытеснено такими гемостатиками, как QuikClot и HemCon (в 100 и 10 раз дешевле соответственно). Fast-Act — это продукт на основе бычьей крови, представляющий собой специальные повязки, импрегнированные веществами, активирующими II, V, VIII, XIII факторы свертывания. TachoComb состоит из коллагеновой губки и сухого слоя фибриногена и тромбина. Хотя он предложен для использования при кровотечениях из паренхиматозных органов, наружное применение TachoComb было успешно тестировано на животных, но еще не апробировано на пациентах. Еще один препарат, CombatGauze (CG), представляет собой бинт, пропитанный минералом каолином, запускающим внутренний каскад коагуляции. Первые экспериментальные подтверждения эффективности привели к принятию его на снабжение в ВС США. В виде губки, пропитанной каолином, создан еще один препарат — X-Sponge. Разработано также множество других гемостатических средств на основе цеолитов, хитозана, смектита, полисахаридов, тромбина и фибриногена. Из них многие разрешены к применению, но эффективность данных препаратов приблизительно одинакова. В настоящее время на снабжение в ВС США и стран НАТО приняты следующие МГС: QuikClot, QuikClot ACS+, HemCon, Combat Gauze и Celox. Однако, несмотря на большое количество уже имеющихся и вновь создаваемых гемостатических средств, препарат, отвечающий в полной мере требованиям эффективности и безопасности, пока не найден. АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ МГС. В настоящее время не существует однозначного решения, какой способ временной остановки наружного кровотечения предпочтителен. Выбор определяется с учетом локализации раны, навыков лица, оказывающего помощь, наличия соответствующего оснащения, возможностей быстрой доставки в стационар. Последние вооруженные конфликты в Ираке и Афганистане показали необходимость дифференцированного подхода к применению двух основных способов остановки кровотечения — наложению жгута и использованию МГС. Анализируя результаты многих исследований, посвященных изучению эффективности МГС и жгутов, можно сделать вывод, что при малом сроке доставки в стационар (до 2 ч) на проксимальных и дистальных сегментах конечности эффективны и относительно безопасны оба способа. Однако при повреждениях смежных областей (подключичная, подмышечная, ягодичная, паховая области) приоритет отдается МГС, так как наложение жгута в этих зонах чаще бывает неэффективно. Таким образом, в настоящее время современные МГС фактически можно расценивать как универсальные средства остановки кровотечения на догоспитальном этапе. С учетом наличия подготовленного персонала, доступных средств временного гемостаза в настоящее время целесообразен следующий алгоритм остановки массивного кровотечения при оказании первой помощи: 1.Зажать рану или пережать артерию выше раны. 2. Применить пакет МГС (рис. 2): по возможности очистить рану бинтом от крови; вскрыть пакет и засыпать порошок к месту кровотечения (рис. 2а); поверх засыпанного порошка наложить ватно-марлевую подушечку или любую ткань, осуществить компрессию в течение 5-7 мин; поверх наложить давящую повязку (рис. 26). 3.При продолжающемся кровотечении наложить кровоостанавливающий жгут. После применения МГС необходимо оставить провизорный жгут выше раны с целью его возможно более раннего применения при возобновлении кровотечения. Также требуется выполнение обезболивания и иммобилизации. Следует учесть, что порошковые насыпные формы МГС (таких как QuikClot, Гемостоп и др.) могут быть мало- или неэффективными при узких глубоких ранах. В этом случае целесообразно использовать бинты и турунды, пропитанные гемостатическим препаратом, или суспензии в шприцах. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Проблема местных гемостатиков, способствующих быстрому образованию тромба в зоне ранения сосуда, имеет свою давнюю историю. Существенный вклад в создание и использование новых гемостатических препаратов и понимание процессов тромбообразования в ране внесли видные отечественные ученые: Н.Н. Зинин, А.П. Нелюбин, Н.И. Пирогов. В целом благодаря созданию группы МГС догоспитальная помощь раненым и пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов конечностей и с продолжающимися интенсивными кровотечениями из поверхностных ран головы, шеи, туловища получила свое новое развитие. Создание все новых, более совершенных МГС, не обладающих серьезными побочными эффектами, широкое их применение в клинической практике по соответствующим показаниям, безусловно, будут способствовать улучшению качества догоспитальной помощи, снижению частоты инвалидизации и уменьшению числа случаев летальности среди пострадавших.

Авторы:

Издание: Врач скорой помощи
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.36-44. Библ. 21 назв.
Просмотров: 628