Опыт использования тактики DAMAGE CONTROL при черепно-мозговой И ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ травме

Аннотация:

Резюме. Предмет исследования — опыт использования тактики damage control при лечении пострадавших с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой. Цель исследования — изучение результатов оказания медицинской помощи по принципу damage control в крупном городе и в регионе с низкой плотностью населения у пострадавших с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой. Проведен анализ результатов использования хирургической тактики damage control в различных лечебно-профилактических учреждениях крупного города (на примере Санкт-Петербурга) и в регионе с низкой плотностью населения (на примере Республики Коми) у 127 пострадавших с черепно-мозговой и у 67 больных с позвоночно-спинномозговой травмой за период 2010-2012 гг. Этапные хирургические вмешательства были предприняты при сочетанной черепно-мозговой травме почти в 2 раза чаще, чем при изолированной (соответственно 66,2 и 33,8 %). Это было обусловлено тяжестью пострадавших с политравмой, сопровождающейся, как правило, травматическим шоком и кровопотерей. При использовании тактики damage control летальность при черепно-мозговой травме оказалась на 26,8% ниже, а социальная адаптация среди выживших пострадавших — на 30,9% выше. Приобретенный опыт позволил сформулировать предварительные показания к этапным операциям при черепно-мозговой травме. Реализация этой тактики при лечении пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой состоит в минимально инвазивной фиксации позвоночника. При черепно-мозговой травме применение тактики damage control следует считать методом выбора. Применение тактики поэтапных хирургических вмешательств по принципу damage control способствует улучшению результатов лечения пострадавших с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой в крупном городе и в регионе с низкой плотностью населения. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, позвоночно-спинномозговая травма, тактика damage control. Реализация современной доктрины хирургии тяжелой политравмы дополнена новым подходом, который получил название damage control. Под этим термином подразумевается запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение. Следует отметить, что научной медицинской литературой, посвященной лечению тяжелой политравмы, он был заимствован из терминологии специалистов военно-морского флота, где обозначал тактику спасения поврежденного в бою судна. В хирургии аналогичный подход, называемый «контроль повреждения», рекомендуется как альтернатива традиционному лечению тяжелого ранения. В настоящее время тактика damage control получила распространение и при тяжелом повреждении других анатомических областей, в том числе и при ЧМТ. Тактика damage control представляет собой алгоритм диагностики обоснованных хирургических вмешательств и интенсивной терапии. Она характеризуется следующими тремя стадиями. Первая заключается в выполнении экстренной операции для диагностики и лечения катастрофического повреждения, применении простейших методов для остановки кровотечения и быстрого устранения повреждений с использованием современных аппаратов. При этом окончательная реконструкция временно отсрочена. Вторая стадия предусматривает проведение мероприятий интенсивной терапии с целью быстрой стабилизации гемодинамики, применения ИВЛ, коррекции коагулопатии и контроля температуры тела с продолжением дальнейшей диагностики возникших повреждений различных анатомических областей. Третья стадия заключается в удалении временных устройств, использованных при экстренной операции, и проведении окончательной реконструктивной операции. Цель исследования — изучение результатов оказания медицинской помощи по принципу damage control в крупном городе и в регионе с низкой плотностью населения у пострадавших с черепно-мозговой (ЧМТ) и позвоночно-спинномозговой (ПСМТ) травмой. Задачи исследования: анализ опыта использования и уточнение показаний к применению тактики damage control при лечении тяжелой ЧМТ в травмоцентрах различного уровня; анализ опыта применения тактики damage control при лечении тяжелой ПСМТ с использованием различных способов фиксации позвоночника. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: Проведен анализ результатов использования хирургической тактики damage control в различных лечебно-профилактических учреждениях крупного города (на примере Санкт-Петербурга) и в регионе с низкой плотностью населения (на примере Республики Коми) у 127 пострадавших с ЧМТ и у 67 больных с ПСМТ за период 2010-2012 гг. Рабочей гипотезой предполагалось, что применение хирургической тактики damage control позволяет улучшить результаты лечения, что может быть подтверждено статистически достоверным снижением летальности и повышением уровня социальной адаптации пациентов. На основе пропорционального отбора по полу, возрасту и характеру повреждений проведена типологическая выборка с формированием двух групп (основной и контрольной) по 56 пострадавших в каждой, распределение считали нормальным. В процессе статистической обработки вычисляли экстенсивные коэффициенты (%), характеризующие отношение частей к целому, средние арифметические величины и средние ошибки, достоверность разности показателей. Использованы программы Microsoft Excel, Statistica-6.0. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ: Санкт-Петербург отличается большой протяженностью, выраженными миграционными процессами, высокой концентрацией транспорта и промышленных предприятий. Численность населения Санкт-Петербурга на 1 января 2009 г. составила 4 млн 660 тыс. человек, это второй по численности населения город Европы и России. Территория Республики Коми расположена на северо-востоке европейской части России. На 01.01.2010 в республике проживали 951 155 человек, из них 227942 — в сельской местности. Особенностью является низкая плотность населения — 2,3 чел. на 1 км2. Средний возраст жителей республики — 34,5 лет, доля сельских жителей равна 24,3 %. Распределение больных по виду вмешательства и характеру ЧМТ представлено в табл.1. Как следует из данных, представленных в таблице, этапные хирургические вмешательства были предприняты при сочетанной ЧМТ почти в 2 раза чаще, чем у больных с изолированной ЧМТ (соответственно 66,2 и 33,8%). Это было обусловлено тяжестью состояния пострадавших с политравмой, сопровождающейся, как правило, травматическим шоком и кровопотерей. Подобная тактика этапного удаления компримирующих факторов была применена при лечении 56 пострадавших, из них у 28 больных с изолированной ЧМТ и в 28 случаях — при политравме. Эта группа пациентов была обозначена как основная. Средний возраст пострадавших составил 35+2,5 лет. Для сравнения результатов эффективности лечения путем произвольной выборки сформирована контрольная группа из 56 больных (средний возраст — 37±3,3 лет), сопоставимая с основной группой по полу, возрасту, обстоятельствам и характеру черепно-мозговых и внечерепных повреждений. В этой группе удаление внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга было предпринято одномоментно. Результаты сравнения двух групп по летальным исходам тяжелой ЧМТ и социальной адаптации среди выживших больных представлены в таблице 2. Летальность ниже, а социальная адаптация выше в основной группе, где применена тактика damage control. Критерии различия показателей летальности (t = 2,9) и социальной адаптации (t = 2,5) указывают на достоверную, статистически значимую разницу этих показателей в сравниваемых группах. К настоящему времени показания к этапным операциям при нейротравме находятся в стадии разработки и обсуждения. Рассматривая ЧМТ как одно из угрожающих для жизни пострадавшего состояний, можно экстраполировать показания при общехирургической экстренной патологии на интракраниальные повреждения. Приобретенный опыт позволяет сформулировать следующие предварительные показания к этапному лечению при ЧМТ: открытая проникающая ЧМТ с наличием наружного кровотечения миграционными процессами, высокой концентрацией транспорта и промышленных предприятий. Численность населения Санкт-Петербурга на 1 января 2009 г. составила 4 млн 660 тыс. человек, это второй по численности населения город Европы и России. Территория Республики Коми расположена на северо-востоке европейской части России. На 01.01.2010 в республике проживали 951 155 человек, из них 227942 — в сельской местности. Особенностью является низкая плотность населения — 2,3 чел. на 1 км2. Средний возраст жителей республики — 34,5 лет, доля сельских жителей равна 24,3%. Распределение больных по виду вмешательства и характеру ЧМТ представлено в таблице 1. Как следует из данных, представленных в таблице, этапные хирургические вмешательства были предприняты при сочетанной ЧМТ почти в 2 раза чаще, чем у больных с изолированной ЧМТ (соответственно 66,2 и 33,8%). Это было обусловлено тяжестью состояния пострадавших с политравмой, сопровождающейся, как правило, травматическим шоком и кровопотерей. Подобная тактика этапного удаления компримирующих факторов была применена при лечении 56 пострадавших, из них у 28 больных с изолированной ЧМТ и в 28 случаях — при политравме. Эта группа пациентов была обозначена как основная. Средний возраст пострадавших составил 35+2,5 лет. Для сравнения результатов эффективности лечения путем произвольной выборки сформирована контрольная группа из 56 больных (средний возраст — 37±3,3 лет), сопоставимая с основной группой по полу, возрасту, обстоятельствам и характеру черепно-мозговых и внечерепных повреждений. В этой группе удаление внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга было предпринято одномоментно. Результаты сравнения двух групп по летальным исходам тяжелой ЧМТ и социальной адаптации среди выживших больных представлены в таблице 2. Летальность ниже, а социальная адаптация выше в основной группе, где применена тактика damage control. Критерии различия показателей летальности (t = 2,9) и социальной адаптации (t = 2,5) указывают на достоверную, статистически значимую разницу этих показателей в сравниваемых группах. К настоящему времени показания к этапным операциям при нейротравме находятся в стадии разработки и обсуждения. Рассматривая ЧМТ как одно из угрожающих для жизни пострадавшего состояний, можно экстраполировать показания при общехирургической экстренной патологии на интракраниальные повреждения. Приобретенный опыт позволяет сформулировать следующие предварительные показания к этапному лечению при ЧМТ: открытая проникающая ЧМТ с наличием наружного кровотечения из кожно-апоневротической раны и более глубоких анатомических отделов головы; внутричерепное кровотечение с переломом костей свода черепа и повреждением магистральных артериальных стволов как головного мозга, так и твердой мозговой оболочки; внутричерепное кровотечение с переломом костей свода черепа и повреждением магистральных венозных синусов; внутричерепное кровотечение с образованием интракраниальных оболочечных и внутримозговых гематом объемом более 90-100 мл; нарастание клинической картины компрессии головного мозга с появлением «гематомных» признаков; появление симптомов и дальнейшее нарастание клинической картины дислокации головного мозга с ущемлением ствола в тенториальном и/или большом затылочном отверстиях; тяжесть состояния пострадавшего, обусловленная массивностью травмы с повреждением более 2-3 анатомических областей; политравма, сопровождающаяся кровопотерей и травматическим шоком, что вызывает необходимость восполнения кровопотери и выведения из состояния шока; невозможность проведения симультанных оперативных вмешательств на различных анатомических областях по физиологическим параметрам и состоянию пострадавшего; госпитализация пострадавшего в травмоцентр III уровня, где нет технической и кадровой возможности выполнения хирургического пособия на голове в полном объеме; необходимость межгоспитальной транспортировки пострадавшего с переводом в травмоцентр вышестоящего уровня. Если при ЧМТ тактика damage control заключается в поэтапном удалении компримирующих интракраниальных факторов с уменьшением явлений дислокации головного мозга, то при ПСМТ реализация этой тактики состоит в минимально инвазивной фиксации позвоночника. Тактика damage control была использована при лечении 67 пострадавших с осложненной и неосложненной травмой позвоночника. Распределение пациентов по характеру ПСМТ и способам хирургического лечения представлено в таблице 3. Как видно из таблицы 3, чаще всего (38,8%) при ПСМТ была использована транспедикулярная фиксация позвоночника. В качестве иллюстрации приводим одно из клинических наблюдений. Больная С., 29 лет, травма получена в результате падения с высоты 4-го этажа. Заключительный диагноз: «Политравма; закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней тяжести, субарахноидальное кровоизлияние; нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом тела L1-позвонка; открытый перелом правой бедренной кости со смещением, ушибленная рана правого бедра; травматический шок II ст.». В течение первых двух суток находилась в ОРИТ, сделаны ПХО раны бедра и остеосинтез бедренной кости, наложена гипсовая повязка на правую нижнюю конечность. На рентгенограммах и СКТ грудопоясничного отдела позвоночника обнаружен нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом L1-позвонка. Учитывая нестабильный характер повреждения позвоночника, наличие компрессии корешков конского хвоста, больной выполнена ТПФ Th12-L2-позвонков (рис. 1). Через неделю после операции сделана контрольная СКТ: ось позвоночника правильная, фиксация ТИ12-12-позвонков жесткая; имеет место деформация передней стенки позвоночного канала на уровне L1-позвонка за счет его отломков, дефицит просвета позвоночного канала на этом уровне до 60% (см. рис.1). Вторым этапом сделана левосторонняя люмботомия с доступом к переднебоковой поверхности тела L1-позвонка, передняя декомпрессия. Из просвета позвоночного канала извлечен костный отломок 1,5x2,0 см с фрагментами межпозвонкового диска, которые приводили к резкому сужению позвоночного канала и компрессии корешков конского хвоста. Тело L1-позвонка резецировано на 2/3. Подготовлены замыкательные пластинки тел L1- и L3-позвонков, между их телами погружен смоделированный имплантат из пористого никелида титана, адаптация его хорошая. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением. При лучевом контроле через 12 суток после операции (см. рис.1) ось позвоночника правильная, деформации позвоночного канала нет, имеет место фиксация Th12-L2-позвонков транспедикулярной конструкцией с межтеловым спондилодезом с помощью имплантата из никелида титана. Выписана в удовлетворительном состоянии без неврологических выпадений и нарушений функции тазовых органов. Сделана дополнительная фиксация поясничного отдела позвоночника наружным ортезом. На втором месте (28,3%) оказалась фиксация позвоночника с помощью петлеобразных металлических фиксаторов из нитинола (NiTi). В РНХИ им. проф. А.Л. Поленова была разработана новая медицинская технология, которую утвердил и рекомендовал к применению Росздравнадзор. Это динамическая фиксация позвоночно-двигательного сегмента в хирургии повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга с использованием комплекта фиксаторов с саморегулирующейся компрессией для остеосинтеза и протезирования связочно-хрящевых и костных структур позвоночника с инструментами для их установки «КИМПФ-ДИ». В качестве иллюстрации приводим одно из клинических наблюдений. Больной М., 32 года, доставлен реанимационно-хирургической бригадой в травмоцентр I уровня в крайне тяжелом состоянии через 47 мин после кататравмы — падения из окна 6-го этажа. Пульс 114 ударов в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения; АД 95 и 70 мм рт.ст. Сознание нарушено по типу сопора (7 баллов по ШКГ). Дыхание через интубационную трубку, самостоятельное. При обследовании обнаружен перелом обеих бедренных костей в средней трети и компрессионно-оскольчатый перелом тела 1-3-позвонка. Наложено скелетное вытяжение за бугристость обеих большеберцовых костей. Выведен из шока через 12 ч после травмы. В связи с необходимостью проведения остеосинтеза бедренных костей и активизации пострадавшего осуществлена задняя фиксация позвоночника с помощью металлических конструкций из никелида титана. Крючки конструкции заведены за дужки L2- и 14-позвонков (рис. 2). На 5-е сутки сделан металлоостеосинтез обеих бедренных костей. Течение травматической болезни (ТБ) без осложнений, постепенно регрессировали нарушения мочеиспускания. После фиксации позвоночника и остеосинтеза обеих бедренных костей пациент активизирован в пределах постели, на 8-е сутки он свободно поворачивался на правый и левый бок. После выхода больного из тяжелого состояния оказалось, что существенных неврологических выпадений не выявлено, и поэтому планируемый передний спондилодез не предпринимали. Последующее течение ТБ без осложнений, наложены гипсовые повязки на обе нижние конечности, поясничный отдел позвоночника дополнительно иммобилизирован полужестким корсетом. На 32-е сутки после травмы в удовлетворительном состоянии переведен для дальнейшего лечения в реабилитационный центр. Таким образом, в представленном наблюдении с тяжелой политравмой в целях профилактики возможных осложнений ТБ и ранней активизации пострадавшего на протяжении первых 7 суток с использованием тактики damage control осуществлена задняя фиксация позвоночника и остеосинтез обеих бедренных костей, что позволило активизировать пострадавшего в ранние сроки и избежать возможных осложнений. Из 67 пострадавших с ПСМТ второй этап хирургического лечения в виде передней стабилизации позвоночника был предпринят в 34 случаях, и он заключался в спондилодезе аутокостью (17), титановым кейджем (9) и пористым нитиноловым имплантатом (8). Летальных исходов не наблюдали. При осложненной травме позвоночника отмечен регресс неврологического дефицита, у 72,4% пострадавших имели место хорошие и удовлетворительные результаты. Итак, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что применение тактики поэтапных хирургических вмешательств по принципу damage control способствует улучшению результатов лечения пострадавших с ЧМТ и ПСМТ, являясь существенным резервом улучшения исходов лечения тяжелой политравмы. Применение этой тактики целесообразно как в крупных городах, так и в регионах с низкой плотностью населения. ВЫВОДЫ: 1.Представлен первый опыт использования тактики damage control у пострадавших с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой. При черепно-мозговой травме применение тактики damage control следует считать методом выбора. Сформулированы предварительные показания к применению этапных операций при тяжелой черепно-мозговой травме. 2.Апробация тактики damage control в травмоцентрах различного уровня показала целесообразность ее внедрения как в крупном городе (на примере Санкт-Петербурга), так и в регионе с низкой плотностью населения (на примере Республики Коми).

Авторы:

Издание: Врач скорой помощи
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.45-53. Библ. 14 назв.
Просмотров: 48